Diverticuloza si diverticulita

Diverticuloza este un diagnostic ce descrie prezenta unor diverticuli – structuri de forma unor saci, formati de pliurile mucoasei intestinale. Diverticulii apar indeosebi dupa 40 ani si se intalnesc indeosebi la subiectii varstnici. Diverticulii pot sa apara si in esofag; in acest caz, ei pot stoca alimente.

Diverticuloza asimptomatica, necomplicata, este diagnosticata accidental si nu necesita investigatii suplimentare. Uneori insa, unul sau mai multi diverticuli se inflameaza sau se infecteaza, cauzand durere abdominala acuta, febra si varsaturi. Inflamarea diverticulilor poarta denumirea de diverticulita.

Diverticulii au intre 5 si 10 mm in diametru, dar uneori pot depasi 20 mm. Cea mai frecventa localizare este in colonul sigmoid, dar diverticulii se pot forma in orice portiune a intestinului gros. Vegetarienii si alte persoane ce consuma o cantitate mare de fibre alimentare prezinta o incidenta scazuta a aparitiei de diverticuloza.

Formele usoare de diverticulita se trateaza cu odihna, regim alimentar si antibiotice. Dar formele mai grave pot necesita o interventie chirurgicala pentru indepartarea portiunii afectate a colonului.
Din fericire, majoritatea bolnavilor cu diverticuloza nu dezvolta niciodata diverticulita.

Pentru a preveni ambele boli diverticulare, se recomanda consumarea de alimente bogate in fibre.
Desi mecanismele patogenice ale bolilor diverticulare nu sunt pe deplin intelese, este evident ca ele sunt legate de interactiuni complexe intre structura colonului, motilitatea intestinala, dieta si factori genetici.

Incidenta cu care apare diverticuloza nu este cunoscuta, dar un studiu efectuat pe pacientii ce au efectuat colonoscopii arata ca aceasta este de 27% si creste o data cu inaintarea in varsta. Dintre pacientii cu diverticuloza, 80 -85% raman asimptomatici, in timp ce 5% dezvolta diverticulita (inflamatia diverticulilor), iar un mic procent prezinta complicatii precum formarea de abcese, fistule, obstructii sau hemoragii. La restul pacientilor, boala diverticulara este simptomatica, manifestandu-se prin dureri colicative, dar nu se observa inflamatia diverticulilor.

Recomandarile generale se refera la adoptarea unei diete bogate in fibre la acesti pacienti pentru a preveni diverticulita.

Semne si simptome

In general, diverticuloza nu se manifesta, astfel incat pacientii nu sunt constienti de prezenta unor diverticuli. In cazuri rare, pot exista probleme de tranzit intestinal si dureri in partea stanga a abdomenului.

Diverticulita apare in urma unei inflamatii a diverticulilor si se manifesta prin dureri abdominale intense, ce survin deseori in fosa iliaca stanga. Sediul durerii depinde de localizarea diverticulilor implicati. Febra si hiperleucocitoza (cresterea numarului de globule albe din sange) sunt prezente.
Alte simptome asociate cu diverticulita sunt: greturi, varsaturi, constipatie, diaree, scaune cu sange. In cazuri grave, poate surveni perforarea sau obstructia intestinala. Unii pacienti acuza o disurie (tulburari ale mictiunii), datorita iritarii vezicii urinare de catre colonul inflamat adiacent.

Triada clasica este durerea in fosa iliaca stanga, febra si hiperleucocitoza (cresterea numarului de globule albe din sange). Mai rar, un pacient cu diverticulita poate acuza dureri in partea dreapta a abdomenului.

Cauze si factori de risc

In tarile occidentale, diverticuloza afecteaza 20%-50% din adultii cu varste peste 50 ani. Regimul alimentar sarac in fibre si bogat in grasimi a fost incriminat.

Aparitia diverticulilor este considerata a fi rezultatul cresterii presiunii intraluminale la nivelul colonului. Colonul sigmoid are cel mai mic diametru, astfel incat presiunea intraluminala este cea mai mare in aceasta portiune.

Constipatia, utilizarea frecventa de laxative, stresul si lipsa activitatii fizice pot contribui la aparitia diverticulozei.

Teoria conform careia alimentatia saraca in fibre este principala cauza de diverticuloza este sustinuta de faptul ca boala este frecventa in tarile occidentale, unde predomina acest tip de alimentatie, si rara in tarile din Africa si Asia, ai caror locuitori consuma o dieta bogata in fibre.

Alimentele bogate in fibre sunt cerealele integrale, fructele si legumele. Fibrele alimentare (atat solubile cat si insolubile) au efectul de a preveni constipatia.

Obstructia mecanica a unui diverticul, cu materii fecale sau particule alimentare duce la inflamarea acestuia si deci la diverticulita.

Factori de risc

Urmatorii factori pot creste presiunea in interiorul colonului:

• Varsta – riscul de aparitie a diverticulitei este mai mare dupa 40 ani, probabil datorita modificarilor produse la acest nivel, cum ar fi scaderea elasticitatii peretilor intestinali.
• Regimul alimentar sarac in fibre – diverticulita este rara in tarile in care predomina o dieta bogata in fibre alimentare. In schimb, in tarile occidentale, a caror dieta este bazata pe carbohidrati si cereale rafinate, saraca in fibre, bolile diverticulare sunt frecvente.
• Sedentarismul – lipsa activitatii fizice a fost asociata cu un risc sporit de formare a diverticulilor, ce se pot inflama, ducand la diverticulita.

Diagnostic

Diagnosticul de diverticulita se pune pe baza istoricului bolii si a examenului fizic. Studiile de laborator si testele imagistice sunt efectuate pentru confirmarea diagnosticului si pentru excluderea altor cauze posibile ale simptomelor.

Numarul globulelor albe este de obicei crescut, cu o predominanta a celulelor polimorfonucleare.
O radiografie abdominala trebuie efectuata la toti pacientii cu dureri abdominale severe si cu suspiciunea de diverticulita.

Tomografia computerizata cu substanta de contrast administrata oral sau intravenos este testul de electie pentru diagnosticul de diverticulita.

Examinarea endoscopica este contraindicata, cu exceptia suspiciunii de boala inflamatorie intestinala, colita ischemica sau carcinom.

Tratament

Severitatea inflamatiei si a proceselor infectioase, precum si starea generala de sanatate a pacientului determina tratamentul adecvat pentru pacientii cu diverticulita.

La pacientii cu diverticulita fara complicatii, este indicat un tratament cu antibiotice de spectru larg, pentru distrugerea bacteriilor responsabile pentru infectie. Tratamentul trebuie urmat timp de 7-10 zile. Oprirea tratamentului inainte de termen poate determina aparitia unor tulpini bacteriene rezistente la antibiotice. Supravegherea medicala este indicata, iar pacientul trebuie spitalizat daca prezinta durere, febra sau incapacitatea de a tolera aporturile lichidiene.

O perioada scurta de timp, trebuie evitate cerealele integrale, fructele si legumele, pentru a-i permite colonului sa se refaca. Dupa ameliorarea simptomelor – de obicei in 2-4 zile – cantitatea de alimente ce contin fibre poate fi crescuta treptat.

Spitalizarea este recomandata la pacientii care prezinta semne importante de inflamatie (durere, febra), au peste 85 ani sau prezinta tulburari comorbide importante. La acesti pacienti, antibioticele si lichidele sunt administrate pe cale intravenoasa. Se poate observa o ameliorare in 48-72 ore, dar tratamentul antibiotic trebuie efectuat timp de 7 -10 zile.

Majoritatea pacientilor cu diverticulita acuta raspund la tratamentul medicamentos, desi 15 -30% necesita o interventie chirurgicala datorita complicatiilor dezvoltate sau a lipsei de raspuns la acest tratament.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia nu este indicata dupa un prim episod necomplicat, deoarece doar 7-35% din pacienti prezinta episoade recurente. Dupa al doilea episod, probabilitatea unui al treilea episod este peste 50%. Prin urmare, chirurgia este indicata pacientilor tineri cu episoade recurente si agresive de diverticulita. In aceste cazuri, riscurile de complicatii ale diverticulitei sunt mult mai importante decat complicatiile chirurgiei.

Optiunile chirurgicale sunt rezectia cu anastomoza primara, rezectie cu colostomie sau colectomie laparoscopica.

Rezectia (indepartarea chirurgicala a partii afectate a intestinului), urmata de reconectarea segmentelor sanatoase ale colonului (anastomoza) este interventia chirurgicala standard in cazul diverticulitei. In functie de extinderea inflamatiei, chirurgia poate fi traditionala sau laparoscopica. Aceasta din urma presupune efectuarea unor incizii mici, astfel incat necesita o perioada mai scurta de vindecare.

Rezectia cu colostomie este efectuata in cazurile in care inflamatia extinsa nu permite reconectarea colonului la rect. Colostomia consta in deschiderea temporara sau definitiva si fixarea la piele a unui segment al colonului, pentru a permite colectarea materiilor fecale intr-o punga de colostomie. Cateva luni mai tarziu, dupa vindecarea inflamatiei, chirurgul poate efectua o a doua operatie pentru a reconecta colonul la rect.

Complicatii

Complicatiile diverticulitei cuprind abscesul, fistula, obstructia intestinala sau perforatia.

Abcesul survine atunci cand tesuturile pericolice nu pot controla extinderea procesului inflamator. Formarea unui abces poate fi suspectata in cazul in care febra sau hiperleucocitoza persista, desi este instituit un tratament antibiotic adecvat.
La 10% din pacienti, abcesele peridiverticulare pot progresa, formand fistule intre colon si structurile invecinate. Fistulele colovezicale sunt cel mai des intalnite si necesita tratament chirurgical. Fistulele ce afecteaza vezica urinara sunt mai frecvente la barbati; la femei, uterul este situat intre colon si vezica urinara.

Obstructia intestinala nu este o complicatie obisnuita a diverticulitei, aceasta survine doar la 2% din pacienti. Intestinul subtire este afectat cu precadere, iar obstructia este cauzata de adeziuni. Colonul poate fi obstruat datorita ingustarii lumenului, cauzata de inflamatia sau comprimarea de catre un abces. In general, obstructia raspunde la terapiile conservatoare. In caz contrar, obstructia colonului poate fi tratata cu ajutorul unor tehnici endoscopice.

Perforatia insotita de peritonita este rara, dar are o rata a mortalitatii de 35% si necesita tratament chirurgical de urgenta. Perforatia a fost asociata cu utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. De asemenea, glucocorticoizii pot creste riscul de perforatie.

Hemoragia diverticulara este o posibila complicatie a diverticulitei, dar si cea mai frecventa cauza de hemoragie masiva gastrointestinala inferioara.