Diverticulii duodenali (diverticuloza duodenală)

Diverticulul duodenal este o protuberanță anormală a peretelui duodenului, care este a doua porțiune a intestinului subțire. Acestea sunt mai rare decât diverticulii colonici și pot fi asimptomatice sau pot cauza simptome precum durere abdominală, greață și vărsături. Diverticulii duodenali pot fi diagnosticați prin intermediul unei endoscopii sau a unei tomografii computerizate. Tratamentul poate include administrarea de antibiotice pentru a preveni infecțiile, intervenții endoscopice sau chirurgicale clasice în cazurile cu complicații severe.
Diverticulul duodenal este o afecțiune rară și doar un procent mic de pacienți au simptome sau necesită tratament. (4,1,3)
Diverticuloza duodenală reprezintă prezența a mai multor diverticuli în duoden, iar diverticulita duodenală reprezintă inflamația acestor diverticuli.

Incidență

Diverticuloza duodenală este mai degrabă o afecțiune subevaluată decât rară. Diverticuli duodenali au fost observați la 2-5% dintre pacienții ce au efectuat o radiografie cu bariu și la 7% din explorările de colangiopancreatografie endoscopică retrogradă.

Etiologie (cauze)

Cauzele exacte ale diverticulului duodenal nu sunt complet înțelese. Se crede că acestea pot fi cauzate de o combinație de factori, inclusiv:

• Slăbirea pereților duodenali datorită îmbătrânirii sau a bolilor cronice, cum ar fi boala Crohn sau colita ulcerativă.
• Creșterea presiunii în duoden datorită obstrucției sau blocajului în tractul digestiv superior
• Inflamarea duodenului cauzată de infectii sau alte afecțiuni inflamatorii
• Factorii genetici, care pot contribui la slăbirea pereților duodenali sau la creșterea presiunii în tractul digestiv.

Anatomopatologie

Aspectele structurale ale protuberanței anormale a peretelui duodenului:

• La microscop, diverticulii duodenali sunt formați din mușchi neted, acoperiți de epiteliu în interiorul sacului.
• În unele cazuri, diverticulii pot fi însoțiți de inflamație sau infecție, care poate duce la acumularea de puroi sau leziuni ale țesutului în sacul diverticulului.
• Diverticulii duodenali pot fi însoțiți de alte afecțiuni precum boala Crohn sau colita ulcerativă, care pot cauza leziuni adiționale în intestinul subțire. (1,3)

Semne și simptome ale diverticulilor duodenali

În cele mai multe cazuri (90%) diverticulii duodenali necomlicați sunt asimptomatici și sunt detectați întâmplător la examene imagistice. (5,1)

Atunci când apar, simptomele diverticulilor duodenali pot fi similare cu simptomele altor afecțiuni digestive și pot include:

• 1. Durere abdominală: Aceasta poate fi resimțită în partea superioară a abdomenului sau în jurul buricului.
• 2. Greață și vărsături: Acestea pot fi cauzate de inflamația sau infecția sacului diverticulului.
• 3. Scaun cu sânge: Acest simptom poate indica o leziune sau o inflamație în sacul diverticulului.
• 4. Perturbarea tranzitului intestinal - Diaree sau constipație: poate fi cauzată de obstrucția sau inflamatia diverticulului (1,2)

Complicațiile diverticulozei duodenale

Complicațiile diverticulului duodenal pot fi severe și pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate la timp. Unele dintre cele mai frecvente complicații sunt: (3,4)

1. Infecții:

Diverticulii se pot infecta (diverticulita) , în special dacă sunt obstruați,iar infecția și inflamația asociată poate conduce la perforație. Pot apărea durere abdominală, febră, diaree și constipație.

2. Obstrucții:

mai rar diverticulii duodenali pot bloca duodenul, ductul pancreatic (mai frecvent printr-un diverticul duodenal periampular inflamat) sau biliar ceea ce poate cauza durere abdominală, vărsături și distensie abdominală. Sindromul de obstrucție biliară și în special pancreatică sunt urgențe chirurgicale ce trebuiesc rezolvate cât mai rapid.

3. Sângerări:

hemoragia digestivă superioară se poate manifesta prin vărsături în zaț de cafea, durere abdominală, scaune negre.

4. Perforații:

manifestată prin peritonită, perforația diverticulului duodenal reprezintă cea mai agresivă complicație. Simptome precum durere abdominală acută, vărsături, febră, frisoane și stare generală alterată pot semnala complicația acută și necesitatea unei intervenții de urgență. Palparea abdomenului superior poate releva “abdomenul de lemn” - contractură abdominală severă.

5. Fistule:

Diverticulii pot forma fistule către alte organe, cum ar fi intestinul subțire sau colonul. (2,3,4)

Diagnosticul de diverticul intestinal

Diagnosticul precis de diverticuloză duodenală poate fi stabilit doar prin analizele anatomopatologice, și poate fi necesară o combinație de tehnici de diagnostic, cum ar fi endoscopia sau tomografia computerizată, pentru a confirma existența diverticulului. (2,6))

Examenul fizic:
Durerea la palparea supraombilicală ar putea fi un semn (nespecific) al diverticulilor duodenali.

Analize de sânge:
Hemoleucograma și alți markeri inflamatorii (PCR, VSH) pot fi efectuate pentru a detecta infecții sau inflamații asociate diverticulilor (nespecifice).

Radiografia simplă:
Poate arăta prezența diverticulilor duodenali, dar nu poate furniza informații despre starea lor interioară sau posibilele complicații și nici nu poate oferi un diagnostic de certitudine. O radiografie simplă, ca prim pas, ar putea stabili dacă este necesară un examen endoscopic.

 

Radiografia cu bariu

Este superioară radiografiei simple în detectarea diverticulilor duodenali.

Endoscopia digestivă superioară
La endoscopie diverticulul duodenal poate fi văzut ca o protuberanță anormală a peretelui duodenului, oriunde în lungimea duodenului. Endoscopul poate fi utilizat pentru a vedea în interiorul sacului diverticulului și pentru a determina dacă există vreo inflamație sau infecție. În unele cazuri, poate fi necesară biopsia pentru a confirma diagnosticul.

Tomografia computerizată (CT) sau RMN:
Pot arăta prezența diverticulilor duodenali, aspect și dimensiuni, precum și starea lor interioară. (6)

Biopsia diverticulului duodenal
Reprezintă examenul de certitudine și care permite excluderea altor diagnostice precum cancerul.
Se poate preleva o mostră de țesut din sacul diverticulului pentru analiză histologică. Aceasta poate fi utilizată pentru a confirma diagnosticul diverticulului duodenal și pentru a determina dacă există vreo inflamație sau infecție în sacul diverticulului.
Procedura de biopsie poate fi realizată prin intermediul endoscopiei, care permite vizualizarea diverticulului și luarea unei mostre de țesut prin intermediul unui instrument de biopsie care este introdus prin endoscop.
Biopsia diverticulului duodenal poate fi o procedură sigură, dar există anumite riscuri asociate cu orice procedură invazivă, cum ar fi sângerare, infecție sau reacții adverse la anestezie.

Evoluția diverticulilor duodenali

Variază în funcție de prezența sau nu a complicațiilor. (3,4,5)
* Diverticulii asimptomatici pot rămâne nediagnosticați și netratați pentru o perioadă lungă de timp și pot fi descoperiți accidental prin investigații medicale pentru alte afecțiuni.
* Diverticulii simptomatici pot fi tratați prin schimbări în dietă și tratament medicamentos pentru a ameliora simptomele.
* Diverticulii complicați pot necesita intervenții chirurgicale, cum ar fi îndepărtarea chirurgicală a diverticulului sau a porțiunii afectate a intestinului. (4,5)

Tratamentul

Tratamentul diverticulului asimptomatic

Schimbarea dietei: pacienților li se poate recomandă să consume o dietă bogată în fibre pentru a preveni constipația și a reduce riscul de formare a noi diverticuli sau de apariție a complicațiilor celor existenți (obstrucția și perforația).

Tratamentul diverticulului simptomatic

* Dietă bogată în fibre
* Tratamentul medicamentos: antialgice pentru a ameliora durerea și disconfortul abdominal și, la nevoie, antibiotice.
* Tratament chirurgical: în cazurile severe de diverticulită, pacienții pot necesita o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta porțiunea afectată a intestinului.

Tratamentul diverticulului duodenal complicat

* Tratament chirurgical: pacienții pot necesita o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta diverticulul sau porțiunea afectată a intestinului.
* Tratamentul antibiotic: în caz de infecție.
* Tratamentul sângerării: pacienții cu sângerare din diverticul pot necesita tratament pentru a opri sângerarea.

Chirurgie clasică versus intervenție endoscopică

Tratamentul chirurgical pentru diverticulul intestinal poate fi realizat prin două abordări diferite: chirurgical clasic (deschis) și endoscopic (minim invaziv). Tratamentul clasic este în general rezervat atunci când există limitări ale celui endoscopic sau când cel endoscopic este însoțit de complicații.

Tratamentul chirurgical clasic:
implică o incizie în abdomen pentru a accesa zona afectată a intestinului. Chirurgul îndepărtează diverticulul (diverticulectomie)sau porțiunea afectată a intestinului și închide apoi incizia. Această metodă poate fi necesară în cazurile de diverticulită severă sau pentru a trata complicații ale diverticulului.

Tratamentul endoscopic:
implică utilizarea unui endoscop pentru a accesa zona afectată a intestinului prin intermediul unor incizii mici în abdomen. Chirurgul poate îndepărta diverticulul sau porțiunea afectată a intestinului prin intermediul endoscopului. Această metodă poate fi utilizată pentru a trata diverticulul în stadii incipiente sau pentru a trata complicații minore ale diverticulului.

Principala complicație a diverticulectomiei este fistulizarea cu o mortalitate de până la 30%. (3)

Alegerea metodei de tratament va depinde de gravitatea bolii, de simptomele prezente și de alți factori individuali. Medicul poate recomanda cea mai potrivită metodă de tratament după o evaluare completă a pacientului.