Distimia

Distimia reprezintă o formă de depresie de intensitate mai scăzută decât depresia majoră, dar cu o durată mai lungă decât aceasta. Unii autori o numesc tulburare depresivă persistentă. Multe persoane afirmă că sunt depresive de o bună perioadă de timp sau că simt cum, în permanență, intră și ies din depresie. [1], [2]

Din punctul de vedere al DSM-5 (Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Bolilor Mintale, ediția a 5-a), distimia este denumită tulburare depresivă persistentă și se definește ca dispoziția depresivă ce se întinde aproximativ pe parcursul întregii zile, pe durata mai multor zile, pentru cel puțin 2 ani (sau minimum 1 an la adolescenți și copii). [3]

Distimia poate afecta pe oricine indiferent de vârstă, rasă, etnie sau statut financiar. De asemenea, există un oarecare risc de a fi moștenită și studiile de specialitate indică o incidență mai crescută la sexul feminin. Cu toate acestea, din cauza predispoziției sexului masculin de a ascunde problemele emoționale, se poate lua în considerare o subdiagnosticare a tulburării. [1]

Statisticile indică faptul că în jur de 4% din populația generală suferă de distimie. În SUA, prevalența anuală este în jur de 0. 5%. Tot, conform studiilor din SUA, în rândul copiilor (13-18 ani), prevalența afecțiunii este de aproximativ 11%. Concomitent, s-a observat că 75% dintre cazurile netratate vor dezvolta un episod depresiv major în următorii 5 ani. Merită a fi subliniat faptul că s-a constat că 10% dintre cei afectați se recuperează spontan. [3], [4], [5]

Distimia poate conduce, treptat, la declanșarea unui episod depresiv, aceste persoane fiind de două ori mai susceptibile de a suferi de depresie față de populația generală. De multe ori, persoanele care suferă de această tulburare psihiatrică afirmă că nu au considerat niciodată necesar să vorbească cu prietenii, familia sau cu doctorii despre modificările lor dispoziționale. [1]

Anatomie și fiziologie

Din punctul de vedere al circuitelor neuronale implicate, se pare că declanșarea distimiei este determinată de disfuncțiile de la nivelul sistemului serotoninergic și al celui noradrenergic. În egală măsură, prin legăturile neurale sau hormonale, în generarea bolii a mai fost sesizată implicarea sistemului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian și a hormonilor tiroidieni. Citokinele și inflamația par a avea și ele un rol în producerea afecțiunii. În plus, rezultatele electroencefalogramei au arătat că 25% dintre cei care suferă de distimie prezintă trasee EEG similare cu ale depresivilor. [6]

Cauze și factori de risc

Distimia este o afecțiune multifactorială. Teoria care stă la baza explicării ei este teoria biopsihosocială care urmărește: istoricul familial sau factorii genetici; afecțiunile medicale; mecanismele de adaptare dezvoltate; agenții stresori. [6]

Astfel, se consideră că în declanșarea distimiei sunt implicate:

• predispoziția genetică;
• factorii biologici: alterarea neurotransmițătorilor, hormonilor;
• stresul cronic prin mecanismele de neputință-neajutorare;
• afecțiunile medicale cronice;
• factorii psihosociali: pierderea unor persoane apropiate, izolarea socială;
• ruminațiile (gânduri obsesive legate de evenimente din trecut);
• trăsăturile de personalitate: antisocială, borderline, dependentă, depresivă, histrionică, schizotipală. [4], [6]

Pentru a exemplifica, factorii de risc care au fost observați că pot declanșa această afecțiune sunt:

• decesul unui părinte sau al unui apropiat (atât în perioada copilăriei sau a adolescenței, cât și la vârsta adultă);
• condițiile de stres. [1]

Cu toate acestea, nu se cunoaște dacă stresul este într-adevăr un factor precipitant al acestei afecțiuni sau dacă este perceput mai acut de indivizii afectați decât de cei care nu suferă de distimie. [1]

În cazul copiilor, principalele cauze sunt reprezentate de:

• existența unu istoric familial de tulburare depresivă (un părinte diagnosticat);
• afectivitatea negativă;
• factori de mediu precum: moartea unei persoane apropiate, abuzul sau neglijența, anxietatea, divorțul sau apariția bolii la o persoană din familie, afecțiunile medicale cronice, dificultățile sociale sau academice de lungă durată. [7]

Semne și simptome

Întrucât unele semne și simptome ale bolii sau unele complicații ale acesteia sunt diferite la adulți față de copii, este necesară prezentarea separată a lor.

La adulți

Principalul simptom este dispoziția redusă, depresivă sau iritabilă ce s-a extins pe o perioadă mai lungă de timp. Alături de acesta se mai pot remarca:

• diminuarea sau creșterea apetitului alimentar sau a greutății;
• reducerea sau creșterea necesarului de somn;
• fatigabilitatea sau nivelul redus de energie;
• stima de sine redusă;
• neatenția;
• tulburările de concentrare;
• indecizia;
• pierderea speranței sau pesimismul. [1]

Principalele complicații ale bolii la adulți se referă la afectarea performanțelor academice și a relațiilor sociale. [4], [5]

Depresia majoră poate precede distimia sau poate apărea în cursul unui episod depresiv. Acești indivizi pot avea perioade de dispoziție normală care să țină în jur de 2 luni. Comorbiditățile sunt legate de vârsta de apariție a simptomelor. Pentru cei peste 21 de ani sunt mai frecvente tulburările anxioase și consumul de droguri. Pentru cei sub 21 de ani, distimia se asociază cu tulburări de personalitate de tipul: borderline, narcisică, antisocială, evitantă, depedentă, obsesiv-compulsivă. [3], [4], [5]

Printre semnele de alarmă care implică apelarea la medicul psihiatru se pot aminti: dispoziția depresivă sau tristă de lungă durată și înrăutățirea simptomelor. [2]

O atenție sporită trebuie acordată atunci când vine vorba despre riscul suicidar. În această categorie intră:

• mesaje referitoare la suicid sau la punerea lucrurilor în ordine;
• apariția unor comportamente auto-distructive sau chiar autovătămare;
• modificări bruște de comportament (calmitate după o perioadă de anxietate prelungită);
• discuțiie legate de tema suicidului sau a morții;
• izolare. [2]

La copii

La această categorie populațională, nediagnosticarea distimiei și absența tratamentului pot genera tulburări psihice sau comportamentale foarte severe. Depresia implică corpul, mintea și gândurile copilului afectat. [3], [7]

Deși, la copil, principalul simptom al bolii este reprezentat de iritabilitate, oricare două dintre următoarele simptome, în situația în care persistă o perioadă mai lungă de 2 săptămâni, pot fi luate în considerare:

• sentimentul de tristețe, de teamă, de neajutorare;
• stima de sine redusă sau dezvoltarea unui comportament negativ față de apropiați;
• tulburări de somn (hipersomnie, insomnie);
• izolarea de prieteni sau de familie;
• modificările bruște de greutate sau de apetit;
• iritabilitatea, ostilitatea, agresivitatea neprovocate;
• reducerea performanțelor școlare;
• durerile de cap, stomac, alte simptome fără o cauză medicală elocventă. [3], [7]

În privința semnelor de alarmă care ar putea nuanța o posibilă tentativă de suicid, trebuie luate în seamă:

• dorința de împărți propriile lucruri;
• referințe dese la posibilitatea de a nu mai exista un viitor;
• exprimarea unei dorințe de a dispărea sau de a dormi pentru totdeauna;
• exprimarea dorinței de a muri;
• realizarea de planuri legate de moarte. [7]

Diagnostic

Simptomele pot fi recunoscute de medici de orice specialitate, care pot trimite pacientul la medicul psihiatru pentru o evaluare mai amănunțită. În cazul copiilor, medicul care se ocupă de tratarea distimiei este medicul specializat în psihiatria copilului și a adolescentului. De obicei este nevoie să se aștepte 2 ani până la stabilirea acestui diagnostic, însă tratamentul poate fi instituit mai devreme pentru oricare dintre simptomele recurente sau care produc un grad ridicat de disconfort. Va fi necesar ca medicul să evalueze corespunzător pacientul pentru a determina starea actuală de funcționare a acestuia, tipul dispoziției și severitatea modificărilor induse de aceasta, verficarea planurilor sau a ideației suicidare. Trebuie specificat faptul că autodiagnosticul poate fi eronat. [1], [3], [5], [7]

Este util să se facă diagnosticul diferențial cu următoarele afecțiuni psihiatrice: episodul depresiv major, tulburarea bipolară (episodul maniacal sau episodul hipomaniacal), tulburarea ciclotimică sau consumul de substanțe psihoactive. De asemenea, medicul poate recomanda efectuarea anumitor investigații (teste de sânge, ecografie, teste de imagistică cerebrală) pentru a exclude alte afecțiuni medicale cu răsunet asupra psihicului, dintre cele mai frecvente putându-se aminti: anemia, bolile tiroidiene, diferite tipuri de cancere sau accidentele vasculare cerebrale. [1], [3]

Tratament

După cum a fost deja precizat, distimia poate debuta încă din copilărie, perioadele de manifestare ale acestei patologii fiind variabile, însă simptomele depresive dominând tabloul clinic. Din cauza comorbidităților ce pot apărea, este necesară diagnosticarea corectă și rapidă și instituirea tratamentului potrivit. [1], [8]

Țintele tratamentului sunt reprezentate de:

• prevenirea apariției dispoziției depresive;
• prevenirea modificărilor de apetit sau de greutate;
• prevenirea insomniei sau a hipersomniei;
• prevenirea oboselii sau a scăderii nivelului de energie;
• prevenirea scăderii stimei de sine;
• prevenirea tulburărilor de concentrare sau a indeciziilor;
• prevenirea sentimentelor de neajutorare. [5]

În general, eficiența maximă este atinsă atunci când se combină psihoterapia cu medicația psihiatrică. În privința selectării tipului de psihoterapie cu utilitate crescută trebuie să se țină cont de mai mulți factori, dintre care cei mai importanți sunt: natura agenților stresori, disponibilitatea familiei sau a grupurilor de sprijin social, preferințele individului. Indiferent de tipul de psihoterapie utilizat, psihoterapeutul trebuie să asigure un mediu suportiv, orientat spre schimbare, și o relație terapeutică adecvată. [1], [3]

Psihoterapia

Literatura de specialitate indică o preferință pentru terapiile de scurtă durată ce se axează pe ținte realiste, ușor de atins (acestea sunt stabilite imediat, iar psihoterapia se va axa asupra lor, în detrimentul dispozițiilor).

Terapia cognitiv-comportamentală este una dintre metodele la care se poate recurge pentru tratarea distimiei. Aceasta își propune să corecteze tiparele eronate de gândire sau autocritică. Terapia psihodinamică și psihoterapia orientată spre conștientizare au rolul de a explora istoricul simptomelor. Psihoterapia interpersonală va identifica conflictele inter-relaționale și a modalităților de întărire a relațiilor existente până la formarea altora noi. [1], [3]

Terapia cognitivă își propune să aducă modificări în modul de gândire distorsionat și negativ sau în modalitatea de percepere a lumii. Terapia bazată pe soluții se va concentra să găsească probleme existente în prezent și pe dezvoltarea capacității de ameliorare a acestora. De asemenea, tehnicile de dezvoltare a abilităților sociale pot ajuta pacientul să identifice noi metode de adaptare socială și să descopere noi modalități de a fi mai eficient la locul de muncă sau în relațiile de serviciu. [3]

Aderarea la un grup de sprijin poate fi la rândul ei benefică. Se consideră că acesta este mai suportiv și mai abil în a identifica tiparele defectuoase de gândire și de comportament ale persoanei. Totuși, trebuie menționat că, din pricina stimei de sine reduse, este de preferat ca persoana să nu fie implicată într-o situație de grup până când nu există elemente care să ateste îmbunătățirea încrederii în forțele proprii. [2], [3]

Trebuie menționat că terapeutul, indiferent de tehnicile aplicate, trebuie să urmărească preferințele clientului și să nu grăbească procesul în direcția pe care acesta și-o dorește. [3]

La copil principalele aspecte ale psihoterapiei implică:

• modificarea viziunii eronate despre sine sau despre mediul în care trăiește;
• dificultățile din relații;
• identificarea factorilor de stres din mediu și abordarea unor metode de învățare pentru a-i evita.

Pentru corectarea acestora se poate recurge la psihoterapie cognitiv-comportamentală sau interpersonală. De asemenea, utile sunt terapia familială, consilierea școlară și implicarea părinților în demersul terapeutic. [8]

Medicația psihotropă

Dintre antidepresivele utile, de primă intenție sunt cele de generație nouă precum: inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (sertralina), inhibitorii selectivi de recaptare ai noradrenalinei și serotoninei (venlafaxina), mirtazapina, bupropiona. Dintre efectele adverse cele mai întâlnite la această medicație se pot aminti: disfuncțiile sexuale, anxietatea (creșterea acesteia la debutul tratamentului și scăderea sa ulterioară), declanșarea gândurilor suicidare. În absența răspunsului la antidepresivele de generație nouă se poate trece la antidepresivele de veche generație, precum sunt cele triciclice sau inhibitorii de monoaminoxidază. [1]

Un beneficiu important al medicației antidepresive este că nu determină persoanele sub tratament să se simtă euforice și nici nu creează dependență. [4]

Este necesar să se aștepte între 2-6 săptămâni pentru a se observa o îmbunătățire a simptomelor, efecte mai importante putându-se evidenția abia la câteva luni. Există posibilitatea de a se combina 2 antidepresive sau să se recurgă la administrarea unei alte medicații: timostabilizatoare (stabilizatoare ale dispoziției), anxiolitice. În egală măsură, dacă un antidepresiv nu funcționează, se poate trece la un altul din aceeași clasă sau din clase diferite cu rezultate pozitive similare. Pentru simptomele rezistente la tratament se poate recurge la administrarea medicației antipsihotice. [1], [3]

Poate cel mai important aspect legat de medicația psihiatrică este importanța ajustării și a opririi lui numai după o discuție prealabilă cu medicul psihiatru curant și, în niciun caz, brusc, chiar dacă se observă îmbunătățirea dispoziției sau apariția reacțiilor adverse. Oprirea bruscă a medicației poate conduce la reapariția simptomelor depresive. [2], [4]

Prognostic și prevenție

Sub un tratament condus corect, prognosticul afecțiunii este excelent. Durata și intensitatea simptomelor se va reduce simțitor. În absența tratamentului boala va persista, iar calitatea vieții se va reduce, existând un risc major ca pacientul să dezvolte depresie majoră. În ciuda eficacității tratamentului inițial, medicul psihiatru poate recomanda tratament de întreținere. [1]

În ciuda faptului că, la adult, distimia nu poate fi prevenită, pacientul poate apela la anumite tehnici pentru îmbunătățirea dispoziției:

• somnul suficient;
• menținerea unei diete echilibrate;
• administrarea corectă a tratamentului;
• urmărirea semnelor de debut ale dispoziției depresive;
• efectuarea de exerciți fizice regulate;
• purtarea unor discuții cu persoane de încredere despre propriile sentimente;
• apelarea la persoane pozitive și dispuse să ofere o mână de ajutor la nevoie;
• evitarea alcoolului sau a drogurilor. [2]

La copii, din cauză că există o importantă componentă socială și familială ce stă la baza apariției distimiei, se recomandă pentru prevenirea afecțiunii:

• tratarea depresiei la părinți (dacă există) ;
• intervenții dedicate familiilor cu risc ridicat. [7]