Disociația atrio-ventriculară

Disociația atrio-ventriculară reprezintă un sindrom electrocardiografic ce evidențiază activarea independentă a atriilor (de regulă, din nodul sinusal) și ventriculilor (din joncțiunea atrio-ventriculară, sistemul His-Purkinje sau ventriculi). (1, 2, 3)

Există 2 tipuri diferite de disociație atrio-ventriculară:

Disociația atrio-ventriculară completă

Atriile și ventriculii se activează independent unul față de celălalt iar frecvența atrială este mai mică sau egală cu cea ventriculară (conducerea undei P are legătură mai degrabă cu apariția unei P în relație cu complexul QRS decât cu prezența blocului atrio-ventricular)

Disociația atrio-ventriculară incompletă

Există 2 posibilități:

• Ventriculii captează în mod intermitent stimulii proveniți din atrii
• Atriile captează în mod intermitent stimulii proveniți din ventriculi (1)

În disociația atrio-ventriculară incompletă, unele unde P se conduc către ventriculi, rezultând bătăi de captură (disociație prin interferență). Disociația prin interferență are loc când o undă P este condusă printr-un nod atrio-ventricular ce nu este în perioada refractară. Această este inițiată de bradicardie, care permite activarea unui pacemaker ectopic de la nivelul joncțiunii atrio-ventriculare (complex QRS îngust) sau de la nivel ventricular (complex QRS larg), în locul activării normale a ventriculilor. (1)

Este extrem de importantă distingerea dintre disocierea atrio-ventriculară și blocul atrio-ventricular complet (BAV complet). În BAV complet, frecvența atrială este mai rapidă decât frecvența ventriculară. În acest caz, undele P nu conduc impulsul la ventriculi, deși ar avea ocazia să facă acest lucru. Mai mult, în BAV complet, frecvența ventriculară este aproape întotdeauna mai mică decât frecvența atrială, pe când în disociația atrio-ventriculară, este invers. Prin urmare, BAV complet cu ritm de scăpare joncțional sau ventricular este o formă de disociere AV. Totuși, disocierea AV, completă sau incompletă, poate avea loc în absența unui BAV. (3)

Disociația atrio-ventriculară este marca tahicardiei ventriculare, având o specificitate de aproximativ 100%. Totuși, deși prezența disociației AV stabilește tahicardia ventriculară ca și cauză, absența disociației nu înseamnă neapărat că nu este o tahicardie ventriculară. Disociația poate fi prezentă dar poate să nu apară pe electrocardiogramă datorită frecvenței ventriculare crescute. Mai mult, disociația AV este absentă într-o varietate mare de tahicardii ventriculare, în special în cele cu o frecvență mai scăzută. (3)

Cauze

Disociația atrio-ventriculară se datorează frecvenței crescute a unui pacemaker ectopic (de scăpare) sau/și a unei frecvente scăzute a nodului sinusal. Frecvența scăzută a nodului sinusal poate fi determinată de anumite medicamente (beta-blocante, digitalice și blocante ale canalelor de calciu) dar și de stimulare vagală (vărsături). Frecvența crescută a unui pacemaker ectopic poate apărea după ablația cu radiofrecvență a caii lente de conducere (în tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular), când activitatea cordului ajunge să fie dictată de un ritm joncțional. De asemenea frecvența crescută a unui pacemaker ectopic mai poate apărea în timpul intervențiilor chirurgicale sau anesteziei, în boli care cresc nivelul sangvin de catecolamine, în infarctul miocardic, boala cardiacă structurală, tahicardie ventriculară, hiperpotasemie. (1)

Cauzele severe de disociație AV sunt:

• Bloc AV complet
• Cetoacidoză diabetică
• Toxicitate digitalică
• Hipopotasemie
• Infarct de miocard
• Ruptură de perete ventricular
• Intoxicație cu organifosfați

Cauzele comune de disociație AV sunt:

• Sindrom coronarian acut
• Tratamentul cu betablocante, blocante ale canalelor de calciu, agenți antiaritmici
• Dezechilibre acido-bazice
• Febra reumatică acută
• Insuficiența cardiacă congestivă
• Cardiomiopatii
• Hipertensiune arterială
• Boală cardiacă ischemică
• Bradicardie sinusală
• Boală de nod sinusal
• Lupus eritematos sistemic
• Valvulopatii
• Hipomagnezemie
• Hipopotasemie
• Toxicitate digitalică (3)

Semne și simptome

Simptomele depind de frecvența cardiacă a bolnavului, de prezența unei boli structurale cardiace sau comorbidități și de frecvența și persistența disociației AV. Dacă este de scurtă durată, disociația AV poate fi asimptomatică. Dacă apare simptomatologie, aceasta se datorează bradicardiei, tahicardiei, dissincronismului AV sau pierderii contracției atriale. Ea include:

• Dispnee la efort
• Palpitații
• Amețeală
• Senzație de nod în gât
• Fatigabilitate (1)

Diagnostic

La un pacient cu disociație AV trebuie efectuat istoricul medical, examenul clinic, revederea analizelor, a electrocardiogramelor mai vechi și monitorizare pe termen lung. Deși nu există analize specifice pentru disociația AV, poate fi utilă în unele cazuri recoltarea de potasiu seric, creatinină, digoxinemie, troponină, TSH. Printre cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic a disociației AV se numără electrocardiograma, efectuarea de electrocardiograme seriate, telemetria sau examenul Holter EKG. (1)

Diagnosticul diferențial se face cu blocul atrioventricular, tahicardia cu reintrare în nodul atrioventricular, tahicardia ventriculară, tahicardia ortodromică, tahicardia joncțională paroxistică sau neparoxistică cu bloc complet sau intermitent. (1)

Tratament

Tratamentul variază în funcție de simptomatologia bolnavului, boală de bază și prezența instabilității hemodinamice. Pacienții instabili hemodinamic cu bradicardie sinusală ar putea beneficia de pacing atrial. Dacă disociația AV se datorează unei tahicardii supraventriculare sau ventriculare, atunci tratamentul vizează terminarea acesteia. În intoxicația digitalică, se administrează tratament specific. De obicei, tratamentul bolii de baza elimină disociația. (1)

La bolnavii cu disociație AV datorită unei boli de nod sinusal, tratamentul trebuie să crească frecvența sinusală și să încetinească ritmul joncțional din nodul AV iar acest lucru poate fi realizat cu atropină sau izoprotenerol, ocazional cu teofilină. (1)

Pentru bradicardia sinusala sever simpomatică se recomandă implantare de stimulator cardiac. Dacă cauza este reprezentată de o tahicardie ventriculară sau joncțională, atunci se poate indică ablația. (1)

Prognostic

În general, disociația atrio-ventriculară este o condiție benignă iar prognosticul este bun. Totuși, acesta depinde de severitatea bolii ce a determinat disociația atrio-ventriculară, uneori fiind vorba de boli cardiovasculare importante precum ischemie sau toxicitate digitalică. Prognosticul este excelent dacă disociația este indusă iatrogen, spre exemplu după doze mari de betablocante, blocante de canale de calciu sau digoxină. În acest caz, întreruperea administrării de medicamente elimină disociația. Uneori, disociația AV poate scădea debitul cardiac sau tensiunea arterială, dar prognosticul este bun după tratament. (1)

Complicații

De regulă, complicațiile apar din cauza alterării hemodinamicii, cel mai frecvent în prezența unei tahicardii ventriculare sau a unei bradicardii sinusale severe. Astfel, pot apărea următoarele complicații:

• Sincopă (datorată scăderii tensiunii arteriale și tahicardiei/bradicardiei)
• Insuficiență renală acută (datorată scăderii debitului cardiac)
• Hipoperfuzie la organe țintă (datorată bradiaritmiilor sau tahiaritmiilor)
• Ischemie miocardică sau infarct miocardic (datorată asocierii unei bradi- sau tahiaritmii cu disociația atrio-ventriculară, ce determină scăderea perfuziei coronariene) (1)