Dislocarea articulară

Dislocarea articulară reprezintă deplasarea completă a suprafețelor osoase din structura unei articulații, de cauză traumatică, congenitală sau apărută în cadrul unor afecțiuni osteoarticulare, musculare sau generale.
Cea mai frecventă localizare a dislocării articulare la adulți este umărul, reprezentând peste 50% din cazuri, iar la copii cotul, dar poate apărea la nivelul oricărei articulații, mobile sau stabile. Articulațiile mobile au un risc mai mare de dislocare, în special cele cu multiple direcții de mișcare, de exemplu articulațiile șoldului și umărului.

Subluxația articulară reprezintă deplasarea incompletă a suprafețelor osoase articulare, ce rămân parțial în continuitate.

Rareori dislocarea articulară se poate reduce spontan, de cele mai multe ori fiind necesară reducerea ortopedică a acesteia. (1, 4)

Epidemiologie

Dislocarea umărului este cea mai frecventă localizare la adulți, însumând aproximativ jumătate din cazuri. Cea mai frecventă este dislocarea anterioară (95%), iar rata de recurență este mai frecventă decât în cazul altor localizări.

Dislocarea cotului este cea mai frecventă localizare la copil, în 90% din cazuri fiind posterioară.

Dislocarea traumatică a rotulei ocupă 3% din cazuri. Dislocarea șoldului este cel mai frecvent inferioară și de cauză traumatică. Alte localizări relativ frecvente sunt pumnul, articulațiile interfalangiene și glezna. (4, 5, 6)

Etiologie

Cea mai frecventă cauză a dislocării articulare este reprezentată de traumatisme. Traumatismele care pot produce dislocarea articulară sunt directe (accidente de muncă, de mașină, casnice, sportive, căderi de la înălțime sau de la același nivel) sau repetate (traumatisme mici și repetate care duc la instabilitate articulară în timp, de exemplu la atleți sau dansatori). Severitatea și tipul dislocării articulare depinde de intensitatea și de tipul traumatismului.

Dislocarea articulară poate fi congenitală, cea mai frecventă fiind dislocarea din cadrul displaziei de dezvoltare a șoldului.

De asemenea, dislocarea articulară poate să apară în cadrul unor afecțiuni ereditare. De exemplu, dislocarea articulară poate să apară în cadrul sindromului Marfan sau Ehlers-Danlos, afecțiuni ereditare caracterizate prin defecte ale țesuturilor conjunctive ce cauzează hiperlaxitate articulară. (1, 2, 3, 7)

Factori de risc

Există o serie de factori de risc ce favorizează dislocarea articulară. Vârsta reprezintă unul din factorii de risc. Vârsta înaintată este un factor de risc prin scăderea calității țesuturilor care asigură stabilitatea articulară (ligamente, capsula articulară), atrofie musculară, tulburări de echilibru ce favorizează traumatismele prin cădere. Vârsta tânără reprezintă de asemenea un factor de risc, copiii având o laxitate ligamentară mai accentuată decât adulții și o predispoziție mai mare către accidente.

Un alt factor de risc important este reprezentat de existența unor dislocări articulare în antecedente. Articulațiile la nivelul cărora s-au produs dislocări în antecedente sunt mai predispuse la redislocare din cauza afectării țesuturilor articulare și periarticulare, cauzând instabilitate articulară. Cele mai predispuse la redislocare sunt umărul, șoldul și rotula. Rata redislocării umărului la pacienții cu vârste sub 20 ani este de aproximativ 90%.

Dislocarea articulară este mai frecventă la persoanele care fac în mod reperat aceeași combinație de mișcări articulare (ex. înotători, alergători), microtraumatismele reperate ducând la instabilitate articulară.

Factorii genetici pot contribui de asemenea la creșterea riscului de dislocare articulară, unele persoane având țesuturi conjunctive mai laxe decât populația generală. (2, 4, 6, 8)

Diagnostic

Simptomatologia unei dislocări articulare include deformarea regiunii, tumefacție, echimoze, pierderea mobilității articulare, durere accentuată de mișcare, parestezii, spasme musculare.

Diagnosticul de dislocare articulară este în general unul facil. Inspecția identifică deformarea regiunii cauzată de deplasarea suprafețelor articulare și modificările cauzate de aceasta (edem, tumefacție, echimoze). Palparea confirmă cauza deformării ca fiind dislocarea suprafețelor articulare și constată limitarea mișcărilor articulare și accentuarea durerii. Examenul clinic trebuie să identifice afectarea structurilor vasculare și nervoase și eventuale fracturi asociate.

Examenele imagistice confirmă dislocarea articulară și tipul acesteia, identifică eventuale fracturi asociate și apreciază lezarea țesuturilor învecinate. Cel mai frecvent diagnosticul se pune radiografic, uneori fiind necesare IRM sau CT. Radiografia identifică dislocarea articulară și fracturile asociate, dar nu poate identifica leziunile vasculare, nervoase, ligamentare și musculare. Angio-CT poate fi uneori necesară pentru identificare leziunilo vasculare. Electromiografia și testele de determinare a vitezei de conducere nervoasă pot fi necesare pentru aprecierea leziunilor nervoase. Ecografia poate fi utilă pentru stabilirea diagnosticului, aceasta fiind folosită mai ales pentru diagnosticul dislocării din cadrul displaziei de dezvoltare a șoldului, la copii cu vârsta sub 6 luni. (2, 3, 5, 6, 9)

Complicații

Complicațiile dislocării articulare pot fi acute și cronice.

Complicațiile acute includ leziunile vasculo-nervoase, sindromul de compartiment, infecția și leziunile țesuturilor articulare și periarticulare (ligamente, tendoane, mușchi). Leziunile vasculare cauzate de dislocarea articulară sunt mai frecvente în cazul dislocării șoldului sau genunchiului, cauzând ischemie ce poate evolua până la necroză. În cazul dislocării de cauză traumatică, pot apărea leziuni vasculare ce determină hemoragie, uneori severă. Leziunile nervoase sunt cauzate cel mai frecvent de elongația, torsiunea sau comprimarea nervului. De obicei leziunile nervoase sunt ușoare și reversibile, rareori fiind necesară intervenția chirurgicală, precum în cazul torsiunii nervoase. Infecția poate să apară atunci când dislocarea coexistă cu o soluție de continuitate tegumentară produsă în cadrul traumatismului. Dislocarea poate produce fracturi ale suprafețelor articulare și leziuni ale cartilajului articular, rupturi sau torsiuni ligamentare și tendinoase, întinderi sau rupturi musculare.

Pe termen lung, complicațiile dislocării articulare includ osteoartrită cauzată de leziunile cartilajului articular, cu limitarea mișcărilor articulare, complicație ce apare mai frecvent în cazul dislocării genunchiului, cotului și umărului. La nivelul articulației dislocate poate persista o instabilitate articulară cu creșterea riscului de redislocare în viitor. (1, 5, 6, 7, 9)

Tratament

Dislocarea articulară necesită tratament imediat din cauza complicațiilor posibile și a eventualelor leziuni traumatice asociate. Unele dislocări se pot reduce spontan, dar cel mai frecvent acestea necesită reducere ortopedică. Rareori este necesară reducerea chirurgicală.

Primul ajutor în caz de dislocare articulară include calmarea victimei și menținerea nemișcată a acesteia. În cazul în care există soluții de continuitate tegumentară, acestea trebuie acoperite cu pansamente sterile sau materiale curate, pentru prevenirea infecțiilor. Este necesară imobilizarea deasupra și sub articulația dislocată, urmată de verificarea circulației segmentului afectat. Când este posibil, se menține elevat membrul afectat și se aplică gheață pentru reducerea tumefacției. Reducerea dislocării articulare se face doar de către personalul medical.

Tratamentul dislocării articulare are ca scop restabilirea poziției anatomice a articulației dislocate și include tratamentul complicațiilor amenințătoare atunci când acestea există (ex. hemoragii severe), ameliorarea durerii, reducerea dislocării articulare, imobilizarea articulară și uneori intervenție chirurgicală.

Inițial sunt evaluate leziunile severe care necesită tratament imediat, precum leziunile vaselor ce compromit vascularizația segmentului afectat sau sindromul de compartiment.

Reducerea ortopedică a dislocării articulare este precedată de sedare și anestezie locală și administrare de miorelaxante pentru a facilita reducerea luxației. Reducerea chirurgicală necesită anestezie generală. După reducerea luxației, se evaluează radiografic poziția suprafețelor articulare.

Imobilizarea se poate face cu fașă, atele, gips sau orteză pentru perioade variabile în funcție de localizarea și severitatea dislocării și este necesară pentru a permite vindecarea țesuturilor lezate.

După reducere se pot prescrie analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene și miorelaxante până la dispariția durerii. În cazul în care există risc de infecție, se pot prescrie antibiotice.

Intervenția chirurgicală este necesară în cazul luxațiilor ireductibile pe cale ortopedică sau atunci când există leziuni vasculo-nervoase, ligamentare, tendinoase sau musculare. În cazul disocărilor recurente pot fi necesare proceduri de remodelare articulară pentru prevenirea acestora. (2, 3, 6, 7, 8, 9)

Evoluție

După reducere și imobilizare, în majoritatea cazurilor funcțiile articulare sunt restabilite în curs de câteva săptămâni. Au un rol important programele de kinetoterapie pentru recuperarea amplitudinii mișcărilor articulare, a forței și stabilității articulare. (3, 8)