Disfunctia erectila

Disfunctia erectila nu trebuie confundata cu esecurile izolate sau ocazionale de a obtine sau mentine o erectie peniana.

Disfunctia erectila nu constituie o boala sau afectiune ce justifica atentie medicala si trebuie percepute drept absolut normale. Marea majoritate a barbatilor se confrunta cu un asemenea episod la un moment al vietii.

Vorbim de disfunctie erectila in cazul unei incapacitati recurente sau persistente (ce dureaza de cel putin 3 luni) de a obtine o erectie sau de a o mentine suficient timp pentru a finaliza actul sexual.

Disfunctia erectila afecteaza 20% din barbatii cu varste de 50 -59 ani, iar numarul acestora creste o data cu varsta. Totusi, disfunctia erectila nu este o parte normala a procesului de imbatranire. Aproximativ 50% din barbatii peste 65 ani si 75% din barbatii peste 80 ani se confrunta cu aceasta problema. In majoritatea cazurilor, disfunctia nu survine subit, ci se instaleaza treptat.

Un studiu asupra starii de sanatate si obiceiurilor subiectilor a reusit sa identifice mai multi factori ce sporesc riscul de disfunctie erectila. De cele mai multe ori, acesti factori de risc actioneaza simultan.

Cauze

Disfunctia erectila este deseori asociata cu boli cardiovasculare: diabet, hipertensiune arteriala, boli coronariene.

Afectiunile care duc la reducerea afluxului de sange spre penis (ateroscleroza, diabet sau prezenta unui tromb) sunt cauze ale disfunctiei erectile. De asemenea, anomaliile venelor pot provoca o drenare excesiva a sangelui din penis, astfel incat erectia nu poate fi mentinuta in ciuda unui flux sangvin suficient spre penis.

Afectiunile neurologice constituie o alta posibila cauza a disfunctiei erectile. Afectarea nervilor care merg spre sau dinspre penis pot antrena disfunctia erectila si sunt deseori rezultatul unor interventii chirurgicale (frecvent la nivelul prostatei), afectiuni ale coloanei vertebrale, accident vascular cerebral, consum excesiv de alcool sau de droguri.

Uneori, tulburarile hormonale (un nivel scazut de testosteron) se afla la originea disfunctiei erectile. Hipogonadismul, caracterizat prin scaderea nivelului de testosteron, afecteaza libidoul si functia erectila. Hipotiroidismul este o cauza rara a disfunctiei erectile.

In plus, afectarea functiei erectile este un efect secundar a numeroase medicamente, in special la barbatii varstnici. Medicamentele responsabile pentru disfunctia erectila sunt antihipertensivele, antidepresivele, unele sedative, cimetidina, digoxina si antipsihoticele.

Tulburarile psihologice – depresia, anxietatea de performanta, vina, teama de intimitate si ambivalenta in ceea ce priveste orientarea sexuala – pot reduce capacitatea de a obtine o erectie.

Cauzele psihologice sunt mai frecvente la barbatii tineri, in timp ce cauzele organice predomina la barbatii in varsta.

Majoritatea pacientilor care sufera de disfunctie erectila prezinta multipli factori etiologici. Astfel, este dificil de evaluat contributia fiecarui factor la aceasta problema. Intrucat cauzele organice predomina, o evaluare amanuntita este necesara pentru identificarea corecta a etiologiei in fiecare caz in parte.

Factori de risc

Tulburari fizice

• diabetul – este cea mai frecventa cauza a tulburarilor de erectie, deoarece excesul de glucoza din sange afecteaza componentele vasculare, neurologice si hormonale ale erectiei. Controlarea eficienta a glicemiei poate preveni sau limita aceste neplaceri.
• afectiunile cardiovasculare – ateroscleroza, hipercolesterolemia, accidentul vascular cerebral (AVC) sau hipertensiunea arteriala
• hipogonadismul – tulburare hormonala ce determina o scadere a nivelului de androgeni (hormoni responsabili pentru aparitia caracterelor sexuale masculine). La - barbatii cu hipogonadism se observa deseori o diminuare a pilozitatii sau a volumului testiculelor.
• insuficienta hepatica sau renala
• boala Peyronie, priapismul netratat sau o malformatie congenitala
• boala Parkinson, scleroza in placi sau alte afectiuni neurologice
• obezitatea
• unele medicamente ce afecteaza circulatia sangvina la nivelul penisului sau nivelul de testosteron din sange – antidepresive, tranchilizante, etc.

Tulburari psihologice

• anxietatea de performanta, ce provine din teama fata de relatiile sexuale, dintr-un esec erectil anterior sau din teama de esec
• stresul – cauzat de dificultati financiare, etc.
• depresie
• conflicte nerezolvate sau insatisfactie conjugala
• homosexulitate nerecunoscuta

Alti factori

• varsta - desi disfunctia erectila se poate manifesta la orice varsta, prevalenta sa este mai mare la barbatii peste 50 ani.
• tabagismul si consumul excesiv de alcool sau de droguri.

   

Diagnostic

Primul pas in diagnosticul de disfunctie erectila consta in anamneza si examenul fizic.

Intrebarile medicului privesc afectiunile de care sufera pacientul, medicamentele luate, interventiile chirurgicale sau terapiile efectuate, traumatismele, factorii de stres la serviciu si acasa. Trebuie evaluata starea psihologica a pacientului, cu atentie deosebita asupra semnelor de depresie, pierderea libidoului, insomnie, letargie, schimbari bruste de dispozitie, etc.
Pentru a obtine informatii legate de impotenta si pentru a-i ajuta pe medici in evaluarea pacientilor au fost create chestionare speciale. Acestea sunt deosebit de utile, deoarece numerosi barbati ezita sa vorbeasca despre aceasta problema.

Examenul fizic este necesar pentru fiecare pacient si cuprinde masurarea presiunii sangvine, precum si o examinare a organelor genitale si a prostatei - marimea testiculelor, prezenta epididimului si a canalelor deferente, anomalii ale penisului (hipospadias sau boala Peyronie). Examenul fizic poate pune in evidenta semnele unui cancer de prostata, infectii ale prostatei, hipertensiune arteriala sau o atrofie testiculara.

Analizele sangvine au rolul de a determina nivelul de testosteron, precum si de a evidentia unele boli ce pot cauza o disfunctie erectila temporara sau permanenta. De exemplu, analizele de sange pot pune in evidenta un diabet (ce poate duce la disfunctie erectila permanenta) sau o infectie (ce poate antrena o disfunctie erectila temporara).

Testele imagistice sunt rareori efectuate, cu exceptia traumatismelor pelvine sau a interventiilor chirurgicale. Angiografia este utila pentru pacientii ce constituie potentiali candidati pentru o interventie chirurgicala. Barbatii tineri cu leziuni vasculare ce au drept rezultat o disfunctie erectila sunt candidati pentru acest examen. Functia vasculara la nivelul penisului poate fi evaluata cu ajutorul unei ecografii Doppler.

Tratament

Exista numeroase optiuni terapeutice pentru disfunctia erectila, astfel incat majoritatea pacientilor ce urmeaza un tratament reusesc sa regaseasca un nivel satisfacator al functiei erectile. Pentru aceasta, cauza sau cauzele disfunctiei, precum si factorii de risc trebuie identificati. Tratamentul implica deoseori modificarea stilului de viata, medicatie, interventii chirurgicale pentru implantarea unei proteze peniene sau sedinte de consiliere sexuala.
Disfunctia erectila psihogena este relativ rara si se caracterizeaza prin prezenta unor erectii nocturne si matinale si prin rezultate negative la celelalte teste. Cea mai mare parte a barbatilor care sufera de depresie se confrunta cu disfunctia erectila. In general, se recomanda o evaluare psihologica completa la acesti pacienti pentru identificarea cauzelor si tratarea lor corecta.
Exista numeroase medicamente in tratamentul disfunctiei erectile. Majoritatea actioneaza prin cresterea afluxului de sange in penis si sunt administrate oral, dar unele sunt aplicate local – prin injectare sau introducere in penis.

Inhibitori ai PDE5

Tratamentul de electie pentru disfunctia erectila consta in administrarea orala a inhibitorilor de fosfodiesteraza de tip 5 (PDE5) – sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) si tadalafil (Cialis)  - o clasa de medicamente ce mentin dilatarea vaselor sangvine la nivel penian, impiedicand degradarea substantelor chimice necesare dilatarii vaselor.
Se ia un comprimat cu o ora inainte de raportul sexual, iar efectul sau dureaza in medie patru ore (erectia nu dureaza patru ore, dar medicamentul ofera un interval de patru ore in care persoana poate avea una sau mai multe contacte sexuale).
Inhibitorii PDE5 nu sunt afrodisiace, astfel incat stimularea sexuala este necesara pentru ca medicamentul sa actioneze. Aceste medicamente sunt eficiente in 80% din cazuri, eficienta fiind mai scazuta in cazul bolilor cronice precum diabetul.
Aceste medicamente prezinta interactiuni cu alte medicamente si determina o scadere a tensiunii arteriale, in special la persoanele ce urmeaza un tratament pentru boli cardiace.
Contraindicatii:

• tratament cu nitroglicerina sau cu nitrati (deoarece pot antrena o scadere potential fatala a tensiunii arteriale)
• insuficienta cardiaca
• hipotensiune arteriala in stare de repaus
• retinita pigmentara – boala ereditara ce afecteaza retina

Sildenafil (Viagra)
Sildenafil (Viagra) este primul medicament oral, cu eficienta demonstrata drept forma de tratament pentru disfunctia erectila. Studiile au aratat ca sildenafil este eficient in obtinerea si mentinerea erectiilor peniene, chiar si la pacientii cu diabet, hipertensiune, rezectie a prostatei, depresie, etc.
Efectele secundare ale medicamentului se refera la: cefalee, probleme abdominale, tulburari ale vederii, hipotensiune arteriala, in special daca sildenafil este asociat cu alte medicamente (nitroglicerina, de exemplu).
Sildenafil este administrat cu aproximativ 30 -60 minute inainte de raportul sexual. Nu este indicata luarea zilnica a medicamentului. Stimularea sexuala este necesara pentru obtinerea unei erectii. O capacitate crescuta de aparitie a erectiilor este observata timp de pana la 24 ore, dar in general efectul este limitat la 6 – 8 ore.

Vardenafil (Levitra)
Vardenafil se gaseste in trei doze (de 5, 10 sau 20 mg) si actioneaza in 20 minute. Eficienta si efectele secundare sale sunt comparabile cu cele ale medicamentului sildenafil (Viagra).

Tadalafil (Cialis)
Tadalafil este disponibil in trei doze (de 5, 10 sau 20 mg), iar perioada sa de actiune poate dura peste 36 ore la unele persoane. Spre deosebire de primele doua medicamente, tadalafil actioneaza dupa 1 – 2 ore, oferind mai multa flexibilitate. S-a demonstrat ca tadalafil amelioreaza functia endoteliala la barbatii cu disfunctie erectila.

Yohimbina

Inainte de aparitia inhibitorilor PDE-5, yohimbina era prescrisa barbatilor ce sufereau de disfunctie erectila. Yohimbina este un extras ce provine din scoarta unui arbore originar din Africa. Actiunea sa farmaceutica, precum si efectele adverse si contraindicatiile asociate, se aseamana cu cele ale inhibitorilor PDE-5. Desi nu au fost efectuate studii clinice comparative, se crede in general ca yohimbina este mai putin eficienta decat inhibitorii PDE-5, dar ca utilizarea sa comporta mai putine riscuri.

Terapia intrauretrala

In cazurile in care inhibitorii de PDE-5 nu sunt eficienti sau cand utilizarea lor este contraindicata, medicul poate prescrie substante vasoactive, pe care pacientul invata sa le autoadministreze in penis cu 20 minute inainte de activitatea sexuala. Aceste medicamente sunt uneori administrate sub forma unor supozitoare de mici dimensiuni introduse in meatul urinar.
Terapia intrauretrala este deseori abandonata datorita dificultatilor de administrare. De altfel, ea este eficienta doar in 40% din cazuri. Alprostadil, de exemplu, poate fi eficient la barbatii cu boli vasculare, diabet sau la cei care au suferit o interventie chirurgicala a prostatei. Medicamentul poate fi util pentru barbatii care nu doresc sa apeleze la injectiile intracavernoase, sau la care medicatia orala nu a avut succes. In plus, este important ca dozajul sau sa fie adaptat pentru a evita priapismul (mentinerea anormala a unei erectii peniene ce dureaza peste patru ore, al carei tratament constituie o urgenta medicala).

Injectiile intracavernoase

Terapia prin injectii intracavernoase este disponibila numai cu prescriptie medicala si consta in injectarea unui medicament (alprostadil, papaverina, fentolamina sau asociatii ale acestor medicamente) in corpii cavernosi ai penisului.
Aceste medicamente actioneaza prin relaxarea musculaturii netede a penisului, ceea ce creste afluxul de sange, in mai putin de 15 minute. Erectia peniana este obtinuta chiar si in absenta unei stimulari sexuale si dureaza in medie 30 minute. Desi nu este utilizat de numerosi pacienti din cauza modului sau de administrare, aceasta terapie este eficienta la 85% din pacienti.
Pacientii trebuie instruiti in legatura cu modul de efectuare a injectiilor. Dozele sunt adaptate pentru obtinerea unei erectii pentru cel mult 90 minute. Alprostadil este principalul agent utilizat pentru injectiile intracavernoase.
Principalele efecte secundare sunt erectiile dureroase, priapism sau cicatrici la locul de injectare.

Dispozitivele cu vacuum

Dispozitivul cu vacuum este compus dintr-un cilindru de plastic plasat in jurul organului erectil. Pe masura ce aerul este aspirat, se creeaza un vid in interiorul cilindrului,  ceea ce antreneaza o erectie, mentinuta cu ajutorul unui inel elastic de compresie, plasat la baza penisului.
Aceasta metoda este eficienta la cca 60- 90% din pacienti, iar erectia poate fi mentinuta timp de 30 minute (erectia dureaza pana la indepartarea inelului de compresie, dar nu se recomanda mentinerea acestuia mai mult de 30 minute).
Dispozitivele cu vacuum sunt relativ lipsite de risc, desi au fost observate hematoame, petesii si echimoze. Alte efecte adverse se refera la durere, amorteala si ejaculare absenta sau dureroasa. Multe din aceste probleme pot fi reduse prin alegerea corecta a inelelor de compresie si a cilindrelor. Dispozitivele sunt utilizate mai usor pe masura utilizarii lor frecvente.

Protezele peniene

In trecut, utilizarea protezelor peniene era singura metoda eficienta in tratamentul disfunctiei erectile. Implanturile sunt in prezent utilizate de catre barbatii la care alte terapii au esuat sau la cei care necesita o reconstructie peniana. Barbatii care au suferit o prostatectomie (ablatia prostatei) pentru un cancer de prostata nu raspund in general la tratamentul cu inhibitori ai PDE-5 si sunt candidati pentru un implant penian.
Exista doua tipuri de proteze peniene, ce necesita implantarea permanenta a unor tije semirigide sau a unui sistem gonflabil. Proteza semirigida este constituita din doi cilindri de silicon, implantati in corpii cavernosi si care antreneaza o erectie artificiala, dar in permanenta. Principalele neajunsuri ale acestui tip de implant penian constau in aspectului penisului (semi-erect in permanenta) si in distrugerea ireversibila a tesutului erectil la implantarea protezei.
Modelele mai recente contin doua tije gonflabile introduse in corpii cavernosi ai penisului, legate de o pompa actionata de un intrerupator plasat sub pielea abdomenului sau in scrot. Pacientul poate activa pompa, provocand astfel o erectie peniana artificiala. Acest tip de proteza peniana este functionala timp de 7 – 10 ani, dupa acest interval de timp inlocuirea sa devenind necesara. Complicatiile se refera la infectii, la 2% din pacienti sau erectii dureroase la 1% din pacienti.