Disfagia

Disfagia se refera la dificultatea in deglutitie (inghitire) si este o problema frecventa, in special la varstnici. Aproximativ 7-10% din persoanele cu varste peste 50 ani acuza dificultati la deglutitie, desi numarul acestora poate fi mult mai mare, deoarece numerosi pacienti cu aceasta problema nu se prezinta la medic.

Deglutia este procesul de inghitire, prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala prin faringe si esofag pana in stomac. In mod normal, deglutitia implica o serie de contractii voluntare si involuntare si cuprinde trei etape: bucala, faringiana si esofagiana.

Disfagia prezinta un risc serios pentru sanatatea pacientilor, datorita riscurilor de pneumonie de aspiratie, malnutritie, deshidratare, scadere in greutate si obstructie aeriana pe care le prezinta.

Desi cele doua afectiuni sunt frecvent asociate, trebuie sa se faca distinctia intre odinofagie (deglutitie dureroasa) si disfagie.

Disfagia este produsa de afectiuni care pot afecta etapa orala, faringiana sau esofagiana a deglutitiei. Accidentul vascular cerebral (AVC) este principala cauza a disfagiei neurologice. Aproximativ 50-70% din pacientii cu AVC prezinta disfagie, care este cel mai important factor de risc pentru aparitia pneumoniei.

Pe baza antecendentelor medicale ale pacientului, dar si a examenului fizic se poate stabili diagnosticul, confirmat apoi de explorarile paraclinice: examenul radiologic baritat si/sau endoscopia gastroesofagiana. O anamneza amanuntita si un examen fizic riguros sunt importante in diagnosticul si tratamentul disfagiei.

In disfagia orofaringiana, simptomele sunt provocate de transferul deficitar al bolului alimentar din faringe in esofag. Disfagia orofaringiana este mai frecventa la varstnici si este deseori insotita de alte semne si simptome ce orienteaza spre diagnosticul corect. Principala cauza a disfagiei orofaringiene este accidentul vascular cerebral.

Disfagia esofagiana este cauzata de tulburarile de motilitate (acalazia si sclerodermia) sau de obstacole mecanice la nivelul esofagului (carcinoame, strictura si inelul Schatzki).

Semne si simptome

Pacientii cu disfagie pot prezenta o varietate de semne si simptome, dar acuza indeosebi tuse, senzatie de presiune retrosternala sau stagnarea bolului alimentar. Uneori, simptomele pot fi subtile sau chiar absente.

Disfagie orala sau faringiana

• tuse sau senzatie de sufocare
• dificultati in initierea deglutitiei
• oprirea bolului alimentar
• sialoree (salivatie abundenta)
• scadere inexplicabila in greutate
• pneumonie recurenta
• modificarea timbrului vocii (timbru nazal)
• regurgitatii nazale

Drept urmare a acestor simptome, pacientii isi modifica deseori dieta, adoptand o dieta bazata pe alimente de consistenta scazuta.

Disfagie esofagiana

• senzatie de presiune sau jena retrosternala
• regurgitatii
• pneumonie recurenta

Cauze

Printre cauzele disfagiei se numara:

• accident vascular cerebral
• boala Parkinson sau alta afectiune degenerativa
• miastenia gravis
• laringectomie (extirparea laringelui) sau esofagectomie
• miopatie
• spondiloza cervicala
• varsta
• reflux gastroesofagian

La pacientii cu tulburari neuromusculare, disfagia se instaleaza progresiv, intai pentru alimentele solide apoi pentru lichide. Alimentele reci agraveaza problema. Pasajul bolului alimentar poate reusi cu ajutorul  manevrei Valsalva, sau prin modificarea pozitiei corpului.

Cele mai frecvente tulburari functionale care provoaca disfagie sunt: acalazia, sclerodermia si spasmul esofagian difuz.

Obstacolele mecanice sunt asociate cu disfagie la deglutitia alimentelor solide, dar nu si la lichide. Pacientii pot reusi sa trimita bolul alimentar in esofag cu ajutorul manevrei Valsalva, sau prin regurgitarea alimentelor nedigerate. O anamneza atenta va pune in evidenta modificarea dietei pacientilor, cu adoptarea unei diete bazate pe alimente de consistenta scazuta.

Disfagia cu evolutie rapida pe durata catorva luni poate indica un carcinom esofagian. Scaderea in greutate este un semn al unei leziuni obstructive mecanice. Stricturile peptice, carcinoamele si inelul Schatzki sunt cele mai frecvente leziuni obstructive.

Disfagie orofaringiana

Pacientii cu disfagie orofaringiana prezinta dificultati in initierea deglutitiei. Alte simptome sunt tusea, regurgitatia nazala si voce nazonata (timbru nazal). Acest tip de disfagie este frecvent asociat cu accidentul vascular cerebral (AVC), boala Parkinson sau alte afectiuni neuromusculare. Leziunile structurale locale sunt mai rare.

Disfagie esofagiana

Pacientii cu disfagie esofagiana descriu o senzatie de presiune retrosternala sau de stagnare a bolului alimentar. Tulburarile de motilitate si obstacolele mecanice sunt comune.
Unele medicamente au fost asociate direct cu afectarea mucoasei esofagiene, in timp ce altele scad presiunea sfincterului esofagian inferior, cauzand reflux gastroesofagian.
Antibioticele (doxicilina, tetraciclina, clindamicina, etc.) si medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene sunt cele mai frecvente cauze ale afectarii mucoasei esofagiene.

Complicatii

Disfagia are efecte profunde asupra starii nutritionale a pacientilor. Pe masura ce capacitatea de deglutie este afectata, aporturile de alimente sunt diminuate. Prin urmare, depistarea precoce si tratamentul disfagiei sunt esentiale pentru evitarea malnutritiei.

Malnutritia este un factor de risc pentru pneumonie, deoarece reduce rezistenta pacientilor la infectii. In plus, malnutritia este implicata in aparitia osteoporozei, osteopeniei sau anemiei prin deficienta de fier.

Intrucat tulburarile de deglutie duc la diminuarea aporturilor lichidiene, disfagia este un factor de risc pentru deshidratare.

Daca alimentele sau lichidele patrund in caile respiratorii (aspiratie) in timpul deglutiei, pot surveni infectii sau probleme respiratorii: pneumonie si infectii ale cailor respiratorii superioare.

Diagnostic

Disfagia poate fi insotita de alte simptome, de obicei tuse, jena respiratorie sau senzatia de oprire a bolului alimentar. O anamneza atenta contribuie la identificarea a 80-85% din cauzele disfagiei.
Intrebarile legate de debutul, durata si severitatea disfagiei, dar si a simptomelor asociate pot ajuta la diagnosticul diferential.
O anamneza amanuntita ar trebui sa raspunda la doua intrebari generale: disfagia este orofaringiana sau esofagiana? si disfagia este cauzata de o obstructie mecanica sau de tulburari neuromusculare?
Antecendentele medicale ale pacientilor sunt deseori utile pentru identificarea disfagiei esofagiene – simptome legate de refluxul gastroesofagian: pirozis, regurgitatii acide.
Examenul fizic trebuie sa includa examinarea gatului, gurii, orofaringelui si laringelui.

Numararea formulei sangvine este efectuata pentru evidentierea infectiilor sau afectiunilor inflamatorii. Investigarea functiei tiroidiene poate detecta cauzele ce tin de hipotiroidism sau hipertiroidism ale disfagiei (de exemplu, boala Grave sau carcinom tiroidian).

Examenul radiologic baritat este deseori primul pas in evaluarea pacientilor cu disfagie, in special in cazul in care este suspectata o leziune obstructiva. Examenul identifica leziunile structurale, dar nu poate identifica natura leziunilor obstructive. In plus, examenul radiologic baritat evalueaza motilitatea esofagiana mai eficient decat o endoscopie si prezinta putine complicatii.

Endoscopia – vizualizarea esofagului cu ajutorul unui instrument flexibil, dotat cu sistem optic si de iluminat (endoscop). Endoscopia este cea mai buna metoda de evaluare a mucoasei esofagiene. In cazul pacientilor cu disfagie instalata subit, endoscopia poate indeparta direct bolul alimentar si dilata stricturile.

Manometria - examen ce masoara presiunea si activitatea musculara la nivelul esofagului. Manometria este indicata in cazurile in care tranzitul baritat sau endoscopia digestiva superioara nu deceleaza o anomalie.

Monitorizarea pH-ului esofagian este examenul standard pentru diagnosticul pacientilor cu suspiciune de boala de reflux gastroesofagian. Nivelurile pH-ului sunt inregistrate si comparate cu simptomele pacientului pe o perioada de 24 ore, pentru a stabili daca refluxul acid contribuie la aparitia simptomelor de disfagie.

Tratament

Disfagia orofaringiana

Exista numeroase tratamente pentru disfagia orofaringiana la adulti. Unele strategii privesc modificarea consistentei alimentelor, in timp ce altele se refera la exercitii de stimulare a structurilor orofaringiene, modificari ale pozitiei corpului sau prin manevre terapeutice de deglutie.

Exercitiile recomandate pacientilor cu disfagie au drept obiectiv facilitarea manipularii bolului alimentar si proiectarea acestuia din cavitatea bucala, intarirea corzilor vocale sau ameliorarea capacitatii respiratorii.
Exercitiile de ridicare a capului au drept scop favorizarea deschiderii sfincterului esofagian superior: pacientii sunt intinsi pe spate, cu umeri lipiti de sol si trebuie sa isi ridice capul suficient pentru a-si vedea degetele de la picioare. Pozitia trebuie mentinuta timp de 1 minut. Activitatea trebuie efectuata de 30 ori consecutiv, iar exercitiul este repetat de 3 ori pe zi, timp de cateva saptamani.

Disfagia esofagiana

In cazul tumorilor esofagiene sau a diverticulilor faringieni, poate fi necesara o interventie chirurgicala.
Disfagia asociata cu boala de reflux gastroesofagian poate fi tratata cu ajutorul medicamentelor ce reduc aciditatea, dupa dilatarea unei stricturi.
Daca dificultatea in deglutie impiedica mentinerea unei stari bune de nutritie, prin reducerea aporturilor alimentare, medicul poate recomanda o dieta speciala, bazata pe alimente de consistenta redusa.
In cazurile grave de disfagie, este necesara nutritia enterala. Indicatiile nutritiei enterale sunt: pacienti care nu pot asigura o stare buna de nutritie si hidratare prin alimentatia orala, pacientii cu aspiratie grava, obstructie esofagiana, sau cu infectii respiratorii recurente. Modul sau metoda de administrare a nutritiei enterale poate fi continua sau intermitenta, intestinala sau gastrica.