Disecţia de arteră carotidă

Disecţia de arteră carotidă este o cauză importantă de accident vascular cerebral ischemic, ce poate fi întâlnit la toate grupele de vârstă, dar apare cel mai frecvent în a cincea decadă de viaţă şi reprezintă un procent mult mai mare de accident vascular cerebral la pacienţii mai tineri.

Disecţia carotidei poate să apară intracranian sau extracranian, aceasta din urmă apărând mult mai frecvent. Disecţia de arteră carotidă internă poate să apară ca urmare a unor traumatisme majore sau minore, sau poate fi spontană, caz în care, etiologia poate fi de natură genetică, sau ereditară.

Disecţia arterei carotide începe prin ruperea uneia dintre arterele carotide, situate la nivelul gâtului, ceea ce permite sângelui, aflat sub presiune arterială, să între în pereţii arterei şi să se disperseze în straturile sale. Rezultatul va fi un hematom intramural sau o dilatare anevrismală, oricare din acestea fiind o sursă de microembolii, care produc un efect de masă structurilor învecinate. (1)

Cauze şi factori de risc

Deşi cauzele principale ale apariţiei disecţiei carotidei interne rămân efectul forţelor mecanice asupra pereţilor arterei (exemplu: traumatisme, leziuni Blunt) şi arteriopatiile care stau la baza acesteia (exemplu: sindromul Ehlers-Danlos IV şi alte tulburări ale ţesutului conjunctiv din pereţii arterei), fie singure, fie în combinaţie cu alte afecţiuni, par să fie singurele manifestări ce crează fiziopatologia acestei disecţii.

Disecţia de arteră carotidă este o boală multifactorială.

Unele din cauzele disecţiei de arteră carotidă sunt:

• tulburări ereditare ale ţesutului conjunctiv
• sindromul Ehlers-Danlos de tip IV
• displazie fibromusculară
• necroză chistică medială
• sindromul Marfan
• sindrom de rinichi polichistic autozomal dominant
• osteogeneză imperfectă de tip I
• tratamentul cu anticoncepţionale orale
• hipertensiune
• trauma Blunt
• traumatisme penetrante
• fumatul
• infecţii ale tractului respirator (2)

Semnele şi simptomele disecției de carotidă

Semnele care ar trebui urmărite în cadrul unui examen fizic medial sunt:

• deficit neurologic de focalizare şi apariţia accidentului vascular cerebral după un traumatism ce a avut loc într-un interval de ore-zile; acestea pot fi prezente în 93% din cazuri.
• hemipareză
• paralizie oculosimpatică (sindrom Horner parţial) – în mai puţin de 50% din cazuri; atunci când sunt însoţite de durere ipsilaterală şi ischemie retiniană
• paralizie a nervilor cranieni – la mai mult de 12% din cazuri; sunt afectaţi în special, nervii: facial, trigemen, oculomotor.
• zgomot cervical
• semn cervicotoracic de la centura de siguranţă
• hematoame sau echimoze la nivelul gâtului
• leziuni ale coloanei cervicale, traume maxilo-faciale, fracturi craniene bazilare
• sângerări nazale masive (3)

Diagnostic

Angiografia

Are un rol esenţial în determinarea diagnosticului de disecţie de arteră carotidă internă, atunci când se suspectează prezenţa acesteia prin semnele şi simptomele prezentate la examenul clinic.
Angiografia helicolidală este rapidă şi neinvazivă, iar erorile de diagnostic sunt reduse considerabil, în raport cu angiografia clasică. Pe lângă acest beneficiu, angiografia helicoidală poate realiza imagistica structurilor extravasculare. Imaginile axiale pot fi reconstituite pentru o vizualizare 3D.
Angiografia helicoidală este aproape întotdeauna suficientă pentru confirma diagnosticul de disecţie a arterei carotide, obţinându-se, încă din primele proceduri, rezultate cu 100% specificitate şi sensibilitate.

Se mai pot utiliza ca metode de diagnostic:

• RMN
• Angiografia clasică
• Angiografia convenţională
• Ecografia Doppler sau scanarea duplex este o extensie a examenului clinic şi joacă un rol din ce în ce mai important în diagnosticarea a cât mai multe afecţiuni medicale şi chirurgicale. Datorită rezoluţiei sale, a aplicabilităţii sale, a vitezei, precum şi a uşurinţei de utilizare, ecografia Doppler poate fi utilizată pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu disecţie de arteră carotidă.

Tratament

Prima procedură în cadrul tratamentului este imobilizarea coloanei vertebrale cervicale şi limitarea mişcărilor ce ar putea agrava rănile de la nivelul gâtului, dacă acestea sunt prezente.

După stabilirea precisă a diagnosticului de disecţie de arteră carotidă, se va stabili metoda de tratament, fie ea medicală, endovasculară sau chirurgicală. Aceasta alegere depinde de tipul de rană produsă, locul anatomic, mecanismul prin care s-a produs rana, leziunile coexistente şi condiţiile de comorbiditate.

Dacă există un trombus, trebui iniţiat tratamentul anticoagulant cu heparină intravenoasă. Atunci când anticoagularea este contraindicată se recomandă terapia antiplachetară.

La pacienţii cu ischemie persistentă chiar şi după tratamentul anticoagulant se recomandă realizarea unei angioplastii.

Chirurgia are un rol limitativ în cadrul disecţiilor de arteră carotidă. (4)