Disecția coronariană spontană

Disecția coronariană spontană reprezintă o cauză non-aterosclerotică, non-iatrogenă, non-traumatică de ruptură a peretelui unei arterei coronare ce determină apariția sindromului coronarian acut (infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST, angină pectorală instabilă).

În disecția coronariană spontană, infarctul miocardic acut apare ca urmare a formării unui hematom intramural sau ca urmare a ruperii intimei arterei coronare cu formarea unui lumen fals. Leziunile pot fi prezente la nivelul unei singure artere coronare sau pot afecta mai multe artere coronare. (1-8)

Epidemiologie

Disecția coronariană spontană este responsabilă de 1% pînă la 4% din cazurile de sindrom coronarian acut ce afectează preponderent femeile. Primul caz înregistrat a fost descris în anul 1931 la o femeie în vârstă de 42 de ani, ulterior mai multe cazuri au fost descrise și s-a putut stabili epidemiologia acestei afecțiuni.

Disecția coronariană spontană este responsabilă de apariția a 35% din sindroamele coronariene acute ce apar la femeile cu vârsta de sub 50 de ani, iar un procent ce variază între 77% și 92% dintre pacienții cu disecție coronariană spontană sunt femei.

Vârsta medie de prezentare a pacienților cu disecție coronariană spontană este cuprinsă între 45 și 53 de ani, dar intervalul de vârstă al pacienților cu disecție coronariană spontană este cuprins între 20 și 80 de ani. Prototipul de pacient cu disecție coronariană spontană este: femeie de vârsta medie, cu un număr redus de factori de risc pentru ateroscleroză. (1, 2, 3, 4, 5, 6)

Etiologie

În 20% din cazurile de disecție coronariană spontană etiologia este idiopatică, iar în 80% din cazuri pot fi identificate condiții ce pot predispune la apariția disecției coronariere spontane:

• displazie fibromusculară;
• sarcină;
• lehuzie imediată;
• multiparitate;
• factori mecanici: tuse, vomă, manevra Valsalva;
• emoții puternice;
• boli inflamatorii sistemice: lupus eritematos sistemic, boala Crohn, sarcoidoză;
• anomalii ale țesutului conjunctiv: sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos;
• spasm coronarian;
• cocaină, amfetamină, metamfetamină. (1, 3, 6, 7)

Fiziopatologia disecției coronariene spontane

Disecția coronariană spontană apare ca urmare a ruperii intimei unei artere coronare sau ca urmare a formării unui hematom la nivelul peretelui arterei coronare. Există două mecanisme prin care poate apărea disecția coronariană spontană:

• primul mecanism presupune existența unei rupturi la nivelul intimei unei artere coronare care duce la formarea unui lumen fals ce facilitează pătrunderea sângelui la acel nivel;
• al doilea mecanism presupune existența unor leziuni la nivelul vasa vasorum (arteriole situate în grosimea peretelui arterei coronare ce asigură hrănirea acestuia) cu formarea unui lumen fals și formarea unui hematom la acel nivel. (1, 2, 3, 4, 8)

Manifestări clinice

Manifestările clinice în cazul disecției coronariene spontane sunt similare cu cele din sindromul coronarian acut. Pacienții cu disecție coronariană spontană se prezintă de cele mai multe ori cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) (un procent ce variază între 80% și 84% dintre pacienți). Alte modalități de prezentare ale pacienților sunt infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) (un procent ce variază între 8% și 16%) și angina pectorală instabilă (un procent de aproximativ 4% dintre pacienții cu disecție coronariană acută).

Simptomatologia pacienților cu disecție coronariană acută poate cuprinde:

• durere precordială;
• dispnee;
• sincopă;
• diaforeză;
• greață.

De asemenea, în cadrul acestor pacienți, enzimele de liză miocardică pot fi crescute. (1, 2, 3, 5, 7)

Diagnostic

Deoarece pacienții cu disecție coronariană spontană se prezintă cel mai frecvent cu simptomatologia unui infarct miocardic acut, aceștia pot prezenta un nivel crescut al troponinelor, dar acest lucru nu pune diagnosticul de disecție coronariană spontană deoarece troponinele cresc în infarctul miocardic acut indiferent de etiologia acestuia.

Angiografia coronariană reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul disecției coronariene spontane. Disecție coronariană spontană poate fi recunoscută ca urmare a pătrunderii substanței de contrast la nivelul lumenului fals format prin disecția intimei. De asemenea, este posibil ca angiografia să arate o arteră coronară îngustată sau cu leziuni similare cu cele din ateroscleroză.

Au fost descrise trei tipuri de disecții coronariene ce pot fi identificate cu ajutorul angiografiei coronariene:

• tipul I: acest tip este patognomonic pentru disecția coronariană spontană în care poate fi identificat lumenul fals sau faldul de disecție; contrastul se poate menține la nivelul lumenului fals după îndepărtarea substanței de contrast de la nivelul arterei;
• tipul II: stenoză arterială difuză, lungă, ce poate ajunge până la ocluzie completă a vasului; apare mai frecvent la nivelul segmentelor mijlocii și distale ale arterelor coronare;
• tipul III: mimează ateroscleroza, fiind dificil de diferențiat de aceasta.

O altă metodă de diagnostic a disecției coronariene spontane este reprezentată de tomografia computerizată cardiacă, dar uneori diagnosticul poate fi dificil de făcut folosind această metodă. Totuși, tomografia computerizată a cordului este utilă pentru urmărirea pacienților după ce au depășit episodul acut. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8)

Tratament

După diagnostic, tratamentul disecției coronariene spontane se face ținând cont de perfuzia coronariană distal de disecție și în funcție de statusul hemodinamic al pacientului. De cele mai multe ori tratamentul conservator este preferat, în pofida tratamentului de revascularizare.

Terapia de revascularizare

Pacienții ce se prezintă cu infarct miocardic acut sau instabili hemodinamic sunt candidați la intervenție coronariană percutanată, dar în cazul pacienților cu disecție coronariană spontană există riscul de apariție a complicațiilor. Firul ghid folosit pentru realizarea tehnicii poate ajunge la nivelul lumenului fals. De asemenea, dilatarea cu balon sau implantarea de stent poate duce la extinderea leziunii ducând la agravarea ocluziei coronariene.

Tratament conservator

Într-un infarct miocardic acut sunt folosite mai multe medicamente precum β-blocante (metoprolol, bisoprolol, nevibolol, etc.) și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril, ramipril, etc.). Dubla antiagregare plachetară este folosită mai ales în cazul pacienților care au suferit o intervenție de angioplastie coronariană transcutanată cu stent. În acest sens pot fi folosiți inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirină) în asociere cu inhibitori ai receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa (clopidogrel) sau inhibitori ai receptorului P2Y12 (ticagrelor). (1, 2, 3, 5, 7)