Dischinezia biliara

Vezica biliara este stimulata sa se contracte de numerosi factori, mai ales alimentele, impingind bila in ductele biliare. In general, intre mese, vezicula biliara se umple progresiv cu bila, iar dupa ingestia de alimente, aceasta se contracta pentru a-si goli continutul. Daca vezicula nu se contracta adecvat si nu isi poate goli continutul biliar, poate determina durere si simptomatologie digestiva nespecifica. Aceasta contractie anormala poate fi asimptomatica, dar la unii indivizi poate determina crampe usoare in abdomenul superior. Unele persoane pot acuza crampe, dureri episodice cu localizare sub primele coaste drepte. De obicei, simptomele sunt determinate de ingestia alimentelor, stimulul fiziologic al contractiei veziculei biliare. Termenul „diskinezie” folosit pentru acest diagnostic semnifica „miscare anormala”.

Simptomele asociate dischineziei biliare pot fi regasite si in patologia gastrica sau hepatica, organe invecinate veziculei biliare. De aceea, sunt necesare teste pentru a exclude litiaza biliara sau alte conditii si pentru a confirma diagnosticul. O ecografie abdominala de rutina este folosita pentru a exclude litiaza biliara. Frecvent, endoscopia gastrica este o investigatie efectuata. De obicei nu sunt descoperiti polipi, calculi sau noroi biliar.

Colecistectomia laparoscopica - inlaturarea veziculei biliare este tratamentul dischineziei biliare. Unii pacienti pot sa nu prezinte rezolutia tuturor simptomelor, chiar si dupa inlaturarea chirurgicala a veziculei biliare.

Mecanismul patofiziologic

Bila este produsa de catre ficat si transportata prin ductile biliare in tractul intestinal pentru emulsificarea si absorbtia grasimilor. Dischinezia biliara este cauzata de anomaliile ale functiei de contractie si golire a veziculei biliare. Ficatul determina compozitia chimica a bilei, aceasta fiind modificata mai tirziu de vezicula si epiteliul biliar. Colesterolul, insolubil in apa in mod normal, devine solutie prin formarea veziculelor cu fosfolipide (in principal lecitina) sau a miceliilor mixte cu saruri biliare si fosfolipide.

Cind procentajul colesterolului, a fosfolipidelor si a sarurilor biliare nu este optim, cristalele de colesterol pot iesi din solutia formata. Supersaturarea colesterolica a bilei pare a fi implicata in formarea litiazei, care implica o varietate de factori care afecteaza activitatea captarii lipoproteinei cu densitate mica LDL.

Supersaturarea colesterolica este insuficienta pentru explicarea patogenezei litiazei veziculare si a diskineziei biliare. Nucleatia, pasul initial in formarea calculilor reprezinta tranzitia colesterolului dintr-o stare solubila intr-o forma solida cristalina. In vezicula biliara, moleculele biologice influenteaza procesul intr-un mod pozitiv sau negativ.

De exemplu, mucusul poate functiona prin promovarea nucleatiei, in timp ce glicoproteinele specifice bilei pot functiona prin inhibarea nucleatiei. Hipersecretia de mucina de catre vezicula biliara creaza un mediu viscoelastic care favorizeaza nucleatia. Lecitina, care este absorbita din tractul alimentar si secretata in bila, stimuleaza sinteza prostanoida de catre mucoasa biliara si promoveaza hipersecretia de mucus, in timp ce inhibitorii prostaglandinei inhiba secretia de mucus.

Hipomobilitatea veziculei biliare si staza biliara par a promova formarea calculilor, observata in diabet, sarcina, administrarea de contraceptive si regimurile hipolipidice prelungite la pacientii bolnavi.

Mecanismul contractiei veziculei biliare

La ingestia unei mese, se elibereaza un hormon numit colecistokinina secretata de catre celulele din intestinele subtiri. Colecistokinina se leaga de receptorii distribuiti in muschii veziculei biliare declansind contractia. Bila este golita din vezicula si transportata in intestinul subtire. Daca pacientul sufera de diskinezie biliara, vezicula biliara nu se contracta corect.

Exista trei muschi circulari la capatul ductului biliar comun, cunoscuti drept sfincterul lui Oddi. In plus fata de contractia veziculei biliare, hormonul colecistokinina se leaga si de receptorii sfincterului lui Oddi, semnalind acestor muschi sa se relaxeze. Bila poate apoi fi transportata in intestinul subtire. Daca muschii sfincterului lui Oddi nu functioneaza adecvat, bila nu va putea fi transportata spre ductul biliar comun, raminind blocata in vezicula biliara.

Factorii de risc asociati cu dischinezia biliara

• anomaliile muschilor netezi (inflamatie, miotonia distrofica)
• defecte neurohormonale (creatin kinaza scazuta sau diminuarea sensibilitatii receptorilor)
• tulburari sistemice (diabet zaharat, boala celiaca, obezitate, fibroza chistica)
• dezechilibre hormonale
• cauze functionale
• cresterea rezistentei ductului cistic
• cresterea rezistentei sfincterului Oddi
• absenta coordonarii vezicula biliara-duct cistic.

Semne si simptome

Cind mecanismul produceri si transportului bilei este afectat, apar tulburari ale sistemului digestiv manifestate prin:

• durere sau disconfort in zona subcostala dreapta sau epigastru
• durere iradiata in umar
• cefalee temporala dreapta
• ameteli
• greata
• flatulenta
• senzatie de plenitudine gastrica si distensie dupa masa
• indigestie (mai ales dupa o masa copioasa in grasimi
• diaree sau scaune moi
• steatoree
• constipatie
• gust amar dupa masa.

In cazul crizelor acute, durerile sunt acompaniate si de:

• febra
• colica biliara (durere brusca, puternica in abdomenul drept, subcostala care iradiaza in umarul drept
• greata si varsaturi bilioase.

Simptomele se pot mentine si agrava timp de citeva minute pina la ore. Aceste disfunctii biliare determina tulburari majore ale activitatii corpului si pot conduce la:

• boala hepatica (steatoza hepatica, hepatomegalie, ciroza hepatica)
• boala pancreatica (pancreatita, diabet)
• afectari ale microflorei intestinale
• boli gastrice (gastrita, ulcer si reflux gastro-esofagian).

Tipuri de diskinezie biliara

Diskinezia biliara hiperkinetica este definita drept activitatea intensa a veziculei biliare, o dimensiune mica a acesteia, un tranzit intestinal rapid, dureri si diaree. Diskinezia biliara hipokinetica, cunoscuta drept „bila lenesa” este definita de dureri sau disconfort in hipocondrul drept, o presiune resimtita in zona respectiva si gust amar dupa masa sau dupa efort fizic, varsaturi bilioase, prurit.

Pruritul este o senzatie neplacuta cutanata asociata cu o dorinta puternica de grataj. Acesta este asociat cu colestaza si poate deveni cel mai separator simptom al pacientului. Poate apare initial palmo-plantar, dar de obicei devine generalizat si se agraveaza tipic noaptea. Pruritul nu diferentiaza etiologia colestazei drept hepatica sau biliara.

Examen fizic

Pacientul cu durere de tip biliar este de obicei nelinistit, anxios si frustrate de incercarile zadarnice de a-si gasi o pozitie confortabila. Durerea severa cu debut acut este asociata de obicei de grimace faciale. Semnele vitale pot fi normale. Prezenta febrei sugereaza o inflamatie sau infectie. Tahicardia si hipertensiunea acompaniaza ocazional durerea. Tahicardia si hipotensiunea sugereaza hipovolemie sau prezenta sepsisului.

Diagnostic

Fosfataza alcalina este un marker al colestazei. Valorile crescute ale enzimei apar la 90% dintre pacientii cu colestaza si sugereaza o reducere a fluxului bilei. Pentru a evalua complicatiile diskineziei biliare, cum este boala colestatica hepatica se urmaresc balorile bilirubinei, a transaminazelor hepatice si a markerilor imunologici pentru boala inflamatorie intestinala.

Ecografia cadranului abdominal superior este principala investigatie imagistica efectuata pentru a verifica etiologia durerii de tip biliar si a detecta boala biliara si dilatarea ductelor biliare. Astfel se pot detecta calculi pina la 1-2 mm, inflamatia peretelui vezicular, fluid pericolecistic, semne ale litiazei si colecistitei acute.

Ecografia endoscopica este o procedura care aduce informatii mult mai detaliate decit abordul transcutanat, prin plasarea unui electrod de inalta frecventa in intestine linga tractul hepatobiliar. Aceasta investigatie poate detecta calculii intraductali, neoplazia si date anatomice locale de precizie.

Colangiografia endoscopica retrograde (ERCP) si prin rezonanta magnetica (MRCP) afiseaza imagini ale sistemului ductelor biliare. ERCP este o procedura invaziva in care se injecteaza contrast radioopac in ductile biliare sub control fluoroscopic. MRCP este noninvaziva.

Testele de rutina efectuate nu arata anomalii de structura a organului, nu exista inflamatii severe sau litiaza biliara. Diskinezia biliara este o conditie diagnosticata gresit frecvent drept dispepsie functionala, gripa gastrica, reflux, boala psihosomatica. Testele mai specifice pot arata o fractie de ejectie biliara scazuta.

Diskinezia biliara este o tulburare a motilitatii care afecteaza vezicula biliara si sfincterul lui Oddi. Tulburarea motilitatii veziculei biliare este denumita diskinezie biliara. Pacientii cu aceasta conditie se prezinta cu durere de tip biliar, iar investigatiile nu arata prezenta litiazei biliare. Diagnosticul se pune dupa efectuarea unei fractii de ejectie biliara, o investigatie cu radionuclid. O fractie de ejectie anormala biliara are o valoare sub 40%. Aceasta procedura s-a dovedit eficienta si in vindecarea simptomelor la peste 90% dintre pacienti.

Tulburarea de motilitate a sfincterului lui Oddi este denumita disfunctia sfincterului lui Oddi. Conditia este clasificata in doua subtipuri: disfunctia biliara a sfincterului lui Oddi si disfunctia pancreatica a sfincterului lui Oddi. De obicei, pacientii cu disfunctia biliara a sfincterului lui Oddi se prezinta o durere de tip biliar cu evolutie de 4-5 ani inainte de a fi propusi pentru colecistectomie. Manometria sfincterului lui Oddi este esentiala in confirmarea diagnosticului de motilitate anormala a sfincterului. La manometrie, diagnosticul unei stenoze la acest nivel va indica o sfincterotomie cu ameliorarea pe termen lung a simptomelor la peste 80% dintre pacienti.

Disfunctia pancreatica a sfincterului odian se manifesta clinic prin episoade recurente de pancreatita de cauza necunoscuta. Dupa excluderea cauzelor comune de pancreatita, manometria sfincteriana pancreatica va trebuie efectuata. Cind se evidentiaza o stenoza, pacientii vor suferi o sfincterotomie biliara si pancreatica. Tratamentul va duce la ameliorarea simptomelor la 80% dintre bolnavi.

Scintigrafia cu colecistokinina

Scanarea cu acid hidroxi iminodiacetic este folosita pentru a stabili diagnosticul de diskinezie biliara. Pacientului i se va administra un marker radioactiv in perfuzie intravenoasa, iar o camera de imagistica nucleara va obtine imagini la un minut dupa perfuzie si apoi la fiecare cinci minute pentru o ora sau pina cind vezicula biliara devine plina. Dupa umplerea veziculei, se administreaza colecistokinina activa sintetica iar dupa trei minute se vor obtine imagini postinfuzie la fiecare un minut pentru 30 de minute. Colecistokinina este hormonul care in mod normal determina contractiile veziculei biliare si golirea acesteia in intestine. Rezultatul unui astfel de test poate fi afectat de medicamente precum opiaceele, nitratii si blocantii canalelor de calciu, durata postului alimentar inainte de investigatie si doza de colecistokinina.

Parazitii care rezida in vezicula si ductile biliare sunt greu de detectat. De exemplu, Giardia lamblia poate fi responsabila de unele cazuri de diskinezie biliara si disfunctie odiana, mai ales la copii. Se pare ca hepatita, hepatosteatoza, suprapopularea cu levuri Candida, paraziti, congestia, inflamatia, infectia, aciditatea crescuta si obiceiurile alimentare nesanatoase pot determina ingrosarea bilei, aciditatea si fenomene iritative ale mucoasei biliare. Substantele toxice din bila, parazitii, iritatia si alergia alimentara pot afecta motilitatea adecvata a veziculei biliare, ductelor biliare si a sfincterului lui Oddi.

Tratament

Tratamentul diskinezia biliara urmareste tonifierea si relaxarea veziculei biliare si prin reglarea secretiei biliare a tesuturilor hepatice.

Regim igieno-dietetic

Dieta inclusa in programul terapeutic va imbunatati activitatea hepatica si biliara. Regimul alimentar este unul de excludere a grasimilor si zaharurilor rafinate si includerea fibrelor alimentare, a proteinelor animale si vegetale de calitate superioara si a suplimentelor coleretice natural sau sintetice. Un orar strict al meselor alimentare face diferenta intre pacienti. Dupa terminarea dietei, pacientul poate adopta un regim mai permisiv. Acesta trebuie sa aiba totusi trei mese pe zi, dar fara aperitive si mici gustari intre mese.

Medicul va elimina efectele stresului, va ajusta alimentatia pacientului, il va ghida spre a adopta un regim alimentar sanatos si vat rata organele afectate indirect: ficatul gras (acumularea de grasimi in zona hepatica cu afectarea functiilor hepatice), disfunctia tiroidiana, reflexul peristaltic intestinal diminuat. In acelasi timp balanta dintre flora intestinala si membrana mucoasa a stomacului va fi echilibrata. Se poate efectua si un drenaj biliar.

Tratarea cauzei

Tratamentul etiologic este cel indicat. In cazul litiazei biliare terapia medicala a pierdut teren in ultimii ani in fata colecitectomiei laparoscopice, datorita costului redus a interventiei, a naturii definitive, sigurantei si a acceptabilitatii pacientului.

Tratamentul simptomatic al pruritului din colestaza poate raspunde la colestiramina, rifampin si chiar plasmafereza.
Steatorea beneficiaza de suplimente enzimatice si vitamin liposolubile A, D, E, K.

Tratamentul endoscopic

Tratamentul endoscopic al litiazei biliare si coledocolitiazei se face prin ERCP cu sfincterotomie biliara si extragerea calculului. Stricturile biliare benigne beneficiaza de aceeasi sfincterotomie sau dilatare prin balonas si plasare de stent.

Prognostic

Fractia de ejectie biliara este folosita pentru a pune diagnosticul de diskinezie biliara, totusi fractia de ejectie nu se coreleaza intotdeauna cu prognosticul pacientului. 80% dintre pacienti se vor ameliora dupa colecistectomie. Unii pacienti se vor simti mai bine fara interventie chirurgicala. Numarul de pacienti care au o evolutie favorabila este dublu dupa operatie. Faptul ca pacientii se simt mai bine si fara colecstectomie in ciuda fractiilor de ejectie biliara scazute, sugereaza ca diskinezia biliara este un status tranzitor la unele persoane sau un alt diagnostic poate fi cauza problemei. Intensitatea durerii si simptomele asociate, siguranta diagnosticului si dorinta pacientului sunt factori luati in considerare in efectuarea unei colecistectomii. Pacientii a caror simptome sunt tipice pentru durerea biliara (colica biliara) sunt cei vor beneficia cel mai mult dupa interventia chirurgicala.