Disartria

Disartria este o tulburare a vorbirii cauzată de anomalii ale controlului muscular, secundare leziunilor neurologice ale componentei motorii din sistemul de vorbire din hemisferele cerebrale sau din trunchiul cerebral. Este caracterizată prin articularea dificilă a fonemelor (unități de sunet care diferenţiază un cuvânt de altul într-o anumită limbă). (1)

 
Disartria nu este asociată cu tulburări de înţelegere cognitivă a limbajului. Pot fi afectate oricare dintre subsistemele vorbirii (respiraţia, fonaţia, rezonanţa, prosodia şi articularea), conducând la tulburări ale inteligibilităţii, audibilităţii, naturaleţei şi eficienţei comunicării vocale. Disartria care a progresat sau care se manifestă prin pierderea completă a vorbirii este denumită anartrie.

 
Pentru a evalua şi trata disartria este nevoie de o terapie a vorbirii şi  limbajului. Se dezvoltă un program de exerciţii care să îmbunătăţească tonusul muscular în funcţie de nevoile pacientului. Ghidurile curente recomandă persoanelor cu disartrie consultul unui logoped pentru a-şi îmbunătăţi claritatea vorbirii şi a învăţa metode alternative de comunicare. (3)

Cauze şi factori de risc

Cauzele disartriei pot fi multiple, fiind incluse cele toxice, metabolice, bolile degenerative (boala Parkinson, boala Huntington, boala Niemann-Pick, ataxia), leziunile traumatice ale creierului sau atacurile cerebrovasculare hemoragice şi trombotice. Aceste patologii conduc la leziuni în zone importante ale creierului implicate în planificarea, executarea sau reglarea operaţiilor motorii din muşchii scheletici, incluzând muşchii gâtului şi capului (disfuncţii care caracterizează disartria). Aceste tulburări determină disfuncţii ale cortexul somatomotor sau motor al creierului, căilor corticobulbare, cerebelului, nucleilor bazali, trunchiului cerebral (unde îşi au originea nervii cranieni) sau a joncţiunii neuromusculare, blocând capacitatea sistemului nervos de a activa unităţile motorii şi de a efectua mişcări corecte. (4)

 
Leziunile neurologice ale sistemului nervos central sau periferic pot cauza slăbiciune, paralizie sau o absenţă a coordonării în sistemul motor-limbaj, producând disartrie. Aceste efecte duc la pierderea controlului asupra limbii, laringelui, buzelor sau plămânilor; pot fi prezente şi tulburări de deglutiţie (disfagie). Nervii cranieni care controlează aceşti muşchi cuprind: ramul motor al nervului trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian şi nervul hipoglos. (6) (3)

 
Etiologia disartriei cuprinde următoarele:

• tumorile cerebrale, paralizia cerebrală, sindromul Guillain-Barre;
• traumatismul cranio-cerebral, hipotermia, boala Lyme;
• scleroza multiplă, boala Parkinson, atacul cerebrovascular;
• boala Wilson, hipertensiunea intracraniană;
• boala Tay-Sachs, mielinoliza pontina centrală.

Clasificarea disartriilor

În funcţie de simptome, disartriile sunt clasificate în mai multe tipuri.

Disartriile specifice includ forma spastică (prin leziuni bilaterale ale neuronului motor anterior), flască (prin leziuni bilaterale sau unilaterale ale neuronului motor posterior), ataxică (prin leziuni ale cerebelului), unilaterale ale neuronului motor anterior (cu simptome mai uşoare faţă de cele bilaterale), hiperkinetică sau hipokinetică  (prin leziuni ale unor regiuni ale ganglionilor bazali, de exemplu boala Huntington sau Parkinsonismul) şi disartriile mixte (în care sunt prezente simptomele mai multor tipuri de disartrie).

Majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi cu disartrie mixtă, leziunile neurologice afectând rar o singură parte a sistemului nervos (atacul cerebro-vascular, leziunile traumatice ale creierului şi unele forme de boli degenerative). (5) (7)

Semne şi simptome

În funcţie de localizarea leziunii neurologice există unele variante simptomatice.

Articularea lentă şi dificilă cu o voce slabă este tipică paraliziei pseudobulbare secundară atacului cerebro-vascular. Alte semne neurologice sunt unilaterale cu hemiplegie de partea dreapta (jumătatea stângă a creierului). Într-o minoritate din cazuri paralizia poate afecta partea stângă a corpului, mai ales la stângaci. Atacul cerebro-vascular poate conduce la semne bilaterale cu disartrie sau anartrie.
Vorbitul nedesluşit, sacadat sau răguşit cauzat de leziunile cerebeloase este tipic sclerozei multiple.

O voce disritmică, disfonică şi monotonă este cauzată de afecţiuni ale sistemului extrapiramidal, de exemplu în boala Parkinson. Mişcările sunt rigide şi încordate în boala Parkinson, incluzând şi fonaţia.
Articularea indistinctă, hipernazalitatea şi slăbiciunea bilaterală cauzată de patologia neuronilor motori inferiori pot apărea în boala neuronilor motori. (2)

Disartria spastică

Pacientul nu are probleme cu mişcarea buzelor, obrajilor, laringelui în leziunile unilaterale. Vocea pacientului este descrisă ca strangulată, adesea hipernazală, dar nu îndeajuns de severă pentru a cauza expulzarea secreţiilor nazale. Uneori în vorbire apar tonalităţi înalte. Există o frecvenţă crescută a tranziţiei fonemelor, în durata cuvintelor, a silabelor şi a opririi vocii.

Disartria hiperkinetică

Simptomele predominante sunt asociate cu mişcările involuntare. Vocea pare strangulată, cu stopări ale vocii asociate cu distonie. Hipernazalitatea este frecventă. Vorbirea poate varia de la non-inteligibilitatea completă până la o problemă uşoară. Există multe sindroame asociate cu acest tip de disartrie.

Disartria hipokinetică

Este asociată mai ales cu boala Parkinson, dar şi secundară medicaţiei antipsihotice. Răguşeala este frecventă, iar şoptirea cuvintelor le reduce inteligibilitatea. Poate apărea hipernazalitatea. Palilalia sau repetarea compulsivă a silabelor este uneori prezentă. Bradikinezia asociată bolii conduce la dificultatea iniţierii vorbirii voluntare. (1) (2)

Disartria ataxică

Secundară afectării circuitului controlului cerebelar, poate afecta respiraţia, fonaţia, rezonanţa şi articularea, dar cu caracteristici mai pronunţate în articularea cuvintelor şi prosodie. Fonaţia necesită efort crescut evident, iar vorbitul ataxic este descris ca exploziv. Hipernazalitatea nu este caracteristică. Pacienţii tind să streseze excesiv silabele. Vorbitul este descris ca fiind nedesluşit.

Disartria flască

Este cauzată de leziunile nervilor cranieni implicaţi în vorbire. Dacă este lezat nervul X, vocea va fi afectată, deoarece acest nerv inervează musculatura intrinsecă laringiană. Ocazional este paralizată o coardă vocală. Paralizia bilaterală este mai frecventă decât cea unilaterală. Hipernazalitatea apare dacă sunt afectaţi muşchii implicaţi în ridicarea vălului. Muşchii afectaţi în paralizia flască pot suferi atrofie, determinând mişcări caracteristice ale limbii (fasciculaţii). Poate fi observată paralizia unilaterală a structurilor orale. Partea afectată a gurii poate fi căzută, saliva se scurge necontrolat, iar mandibula deviază spre partea slăbită, în timp ce limba se mişcă spre jumătatea încă puternică a feţei. (1) (4)

Diagnostic

Un logoped poate evalua persoana cu dificultăţi de vorbire şi determina natura şi severitatea problemei. Specialistul logoped va analiza mişcările buzelor, limbii şi feţei, precum şi componenta respiratorie în vorbire şi calitatea vocii. Evaluarea va include şi un examen al producerii vorbirii în mai multe contexte date.

Tratament

Tratamentul depinde de cauza, tipul şi severitatea simptomelor. Logopedul va lucra cu pacientul pentru a îmbunătăţi capacităţile de comunicare.

Prin tratament se urmăreşte:

• încetinirea frecvenţei vorbirii, creşterea forţei musculare;
• îmbunătăţirea susţinerii respiratorii pentru ca persoana să poată vorbi mai tare;
• amplificarea mişcărilor buzelor şi ale limbii;
• îmbunătăţirea producerii sunetelor pentru ca persoana să poată vorbi mai clar;
• educarea familiei, a însoţitorilor şi profesorilor asupra strategiilor pentru o comunicare mai eficientă cu o persoană cu disartrie;
• în cazurile severe, învăţarea folosirii metodelor de comunicare alternative (gesturi simple, echipament electronic, alfabetul). (2)

 
Tehnicile tradiţionale încearcă corectarea deficitelor în frecvenţă (articularea cuvintelor), prosodie, intensitate (puterea vocii), rezonanţă şi fonaţie. Aceste tratamente implică exerciţii care cresc forţa muşchilor implicaţi în articularea cuvintelor (care pot fi flasci şi slăbiţi sau excesiv de stresaţi şi dificil de mişcat), dar şi tehnici alternative pentru a creşte inteligibilitatea celui care vorbeşte (cât de bine este aceste înţeles de către cei care îl ascultă). Tehnici mai recente bazate pe principiile învăţării motorii, precum terapia vocii Lee Silverman pot îmbunătăţi vocea şi funcţia vorbirii. (2) (4)