Diplopia (vederea dublă)

©

Autor: Constantin Andreea Teodora

Diplopia sau vederea dublă este definită ca fiind simptomul, plângerea subiectivă a pacientului conform căreia acesta vede două imagini în loc de una.

Termenul de „diplopie” provine din limba greacă, din cuvintele diplous (care înseamnă „dublu”) și ops (care înseamnă ochi). (1)

Diplopia poate fi monoculară sau binoculară. Diplopia monoculară apare atunci când unul dintre ochi este închis, existând o problemă de refracție a luminii la nivelul ochiului deschis. Diplopia binoculară dispare la închiderea unuia dintre ochi. Cele două imagini din acest caz au aceeași calitate. (2)
 

Cauze și factori de risc

Circuitul responsabil pentru mișcările globilor oculari și alinierea lor în plan vertical și orizontal include circuite supranucleare complexe, nuclei ai trunchiului cerebral, perechile de nervi cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) și VI (abducens), joncțiunile neuro-musculare și mușchii țintă ai acestora. Afectarea acestui circuit, în orice punct sau la nivelul aferențelor vestibulare de la nivel ocular, poate produce diplopie. (3)

Printre cauzele diplopiei monoculare se găsesc:

• cataracta;
• luxația de cristalin;
• iregularități ale suprafeței corneei, ca de exemplu keratoconus (afecțiune lent progresivă, cu etiologie necunoscută, care constă în subțierea și bombarea corneei);
• vicii de refracție (astigmatismul);
• leziuni la nivelul corneei. (2), (4)

În cazul diplopiei binoculare, aceasta poate să apară în următoarele situații:

• paralizia perechilor de nervi cranieni III, IV și VI  (cea mai frecventă etiologie) în afecțiuni care îi pot leza oriunde pe traseul lor de la nucleul protoneuronului până la mușchii extraoculari;
• miastenia gravis (este luată în considerare atunci când diplopia este agravată de folosirea intesivă a ochiului, are tendința de a se agrava spre sfârșitul zilei și se ameliorează după odihnă;
• infiltrații la nivelul orbitei, pseudotumorale sau în cadrul oftalmopatiei tiroidiene (Graves). (2), (5)

Printre afecțiunile care pot afecta perechile de nervi cranieni III, IV și VI enumerăm:

• boli cerebro-vasculare care afectează trunchiul cerebral;
• leziuni compresive cauzate de un anevrism sau o tumoră;
• afecțiuni inflamatorii sau infecțioase (abcesul orbitar, complicație a unei sinuzite maxilare sau etmoidale anterioare sau tromboza de sinus cavernos);
• miozita orbitară;
• traumatisme;
• tumori;
• botulismul;
• sindromul Guillain-Barre;
• scleroza multiplă. (2)

 

Semne și simptome

Diplopia este un simptom care asociat cu alte semne și simptome poate orienta medicul în privința etiologiei.

Sunt importante investigarea momentului, instalarea rapidă sau lentă, severitatea, durata, caracterul binocular sau unilocular, simptomele asociate, contextul instalării diplopiei și factorii agravanți și amelioranți. (1)

Semnele care orientează, în timpul examenului clinic, spre lezarea nervilor cranieni sunt:

• pentru perechea a III-a de nervi cranieni (oculomotor): ptoza pleoapei superioare, globul ocular este deviat lateral și inferior, iar uneori pupila este dilatată;
• pentru perechea a IV-a de nervi cranieni (trohlear): diplopia verticală se accentuază atunci când pacientul este rugat să privească în jos (își ține capul înclinat pentru a îmbunătății vederea);
• pentru perechea a VI-a de nervi cranieni (abducens): globul ocular este deviat medial, diplopia se accentuează atunci când pacientul privește spre lateral (își întoarce capul pentru a îmbunătății vederea). (2)

Un alt aspect important este evaluarea posibilelor afecțiuni sistemice existente, ca de exemplu un istoric de diabet zaharat, afecțiuni tiroidiene, hipertensiune arterială sau alte afecțiuni vasculare, cefalee sau alte simptome neurologice, oboseală musculară, utilizarea de medicamente. Pot fi adresate întrebări legate de un traumatism recent la nivelul cutiei craniene sau la nivel zigomatic (diplopia poate fi provocată de o fractură a orbitei urmată de consolidarea unui hematom cu efect compresiv asupra structurilor intraorbitare). (1)
 

Diagnostic

Este important de evaluat caracterul orizontal, vertical sau oblic al diplopiei. Diplopia cu dublarea imaginilor pe orizontală, fără separarea pe verticală a acestora sugerează de obicei o afectare a mușchilor oculari drept medial, drept lateral sau chiar a ambilor. (5)

În cadrul examenului clinic vor fi evaluate cele 6 mișcări cardinale ale privirii (spre superior, inferior, lateral, medial și cele două diagonale). Pacientul va fi supus unui examen neurologic minuțios pentru evaluarea integrității funcționale a celor 12 perechi de nervi cranieni. Examinarea va include observarea mișcărilor pupilare (investigarea reflexului pupilar fotomotor), cât și a ptozei palpebrale, asimetriei pupilare, congestiei conjunctivale, chemozisului (edem la nivelul conjunctivei), umflăturilor periorbitale, poziționării capului în general. (6)

În cadrul diagnosticului sunt investigate afecțiunile subiacente acestui simptom. Pot fi utilizate examene de laborator, conform descoperirilor din cadrul anamnezei și examenului clinic.

Examinarea imagistică a pacientului cu diplopie poate include realizarea unui CT sau RMN cranian, eventual cu substanță de contrast, pentru a elimina ipoteza unor procese sau formațiuni patologice intracraniene sau la nivelul orbitei. Investigațiile imagistice sunt obligatorii pentru pacienții cu diplopie instalată brusc, vârsta mai mică de 50 de ani, alte semne de afectare neurologică și pentru pacienții cu o evoluție progresivă a diplopiei sau istoric de cancer. (1)

Tratament

În cazul diplopiei, tratamentul se adresează afecțiunii de bază, care a cauzat acest simptom. (2)

Printre posibilele opțiuni terapeutice menționăm:

• acoperirea unuia dintre ochi, cu un ocluzor, pentru a menține funcționalitatea pacientului până la rezoluția afecțiunii sau opacifierea ușoară a unei lentile;
• utilizarea prismelor Fresnel pentru realinierea axelor vizuale (pot fi adăugate ochelarilor pe care îi are deja pacientul, sunt utile în tratamentul diplopiei orizontale și verticale, dar nu au niciun efect asupra componentei torsionale);
• cura chirurgicală a strabismului, utilizată de obicei atunci când nu a fost reușită recuperarea prin alte metode în decurs de 6-12 luni;
• injectarea de toxină botulinică în cadrul tratamentului strabismului (toxina botulinică este injectată de obicei în mușchiul ocular antagonist celui paretic, iar efectul durează de obicei 3-6 luni). (1), (5)

În abordarea pacientului cu diplopie este esențială investigarea posibilelor leziuni de la nivelul sistemului nervos central, ca de exemplu tromboza de arteră bazilară, evaluarea posibilelor complicații imediate (meningo-encefalită, encefalopatia Wernicke) și începerea tratamentului empiric în aceste cazuri pe măsură ce sunt realizate investigațiile necesare. (6)

Recomandări pentru pacienți

Pacienții cu diplopie instalată brusc, asociată cu alte semne de afectare neurologică (pareze sau paralizii în alte regiuni ale feței sau corpului, cefalee intensă) sunt sfătuiți să se prezinte la un spital de urgență.

Diplopia (vederea dublă) necesită întotdeauna evaluare medicală, chiar dacă este temporară. Orice pacient care a suferit de diplopie la un moment dat ar trebui să se prezinte la un consult medical în decurs de câteva zile de la apariția acesteia. (7)