Difteria

Difteria reprezinta o infectie acuta, produsa de bacilul difteric (Corynebacterium diphtheriae), cu afectarea locala a membranelor sau mucoaselor.

Caracteristica pentru difterie este producerea unei pseudomembrane la locul cantonarii bacilului. Pseudomembrana este o falsa membrana, un exudat fibrinos ce se detaseaza sub forma de lambouri, care nu se dizolva in apa.

Anumite tulpini bacteriene din aceasta specie pot produce toxine foarte puternice (toxina difterica), ce vor afecta miocardul. Toxina difterica blocheaza sinteza unor proteine cu aparitia leziunilor degenerative. Tulpinile cu tropism respirator sunt frecvent producatoare de toxina difterica.

Difteria este contagioasa; atunci cand afecteaza copilul, se poate manifesta sub forma unei angine (amigdalite) sau laringite, cu aparitia de manifestari toxice, afectarea miocardului, a rinichiului si a sistemului nervos periferic. Azi, datorita vaccinului antidifteric, boala este foarte rara. Statistic se aprecia ca la nivelul anului 2002 un numar de 5000 indivizi sufereau de pe urma acestei infectii.

Trivaccinul DTP (vaccin anti-difterie, anti-tetanos, anti-tuse convulsiva) a fost introdus in practica medicala in anul 1957, fiind inclus in schema de imunizari obligatorii.

Asadar, difteria poate fi prevenita prin imunizarea cu anatoxina (forma non-toxica a toxinei difterice), rezultand anticorpi (antitoxina) ce vor neutraliza toxina difterica. Antitoxina nu va conduce la eradicarea starii de purtator de C.diphtheriae. Difteria poate si contractata atunci cand persoanele neimunizate calatoresc in regiunile endemice de pe glob (Asia).

Omul bolnav sau purtator reprezinta sursa de infectie. Bacteria se transmite prin contact apropiat, de la individul purtator la cel susceptibil. Pacientii simptomatici au un risc mai mare de a transmite infectia, fata de indivizii asimptomatici. Bacilul poate supravietui timp indelungat in mediul extern, insa transmiterea indirecta, prin obiecte contaminate, este rara.

Bacteria afecteaza in mod uzual tractul respirator. Difteria respiratorie se manifesta la 2-3 zile de la incubatie. Infectia respiratorie apare pe toata durata anului, dar mai ales in lunile reci.
In zona tropicala predomina infectia cutanata, aparuta secundar altor dermatoze.

Patologie si patogeneza

Bacilul difteric afecteaza cel mai frecvent mucoasa respiratorie, determinand aparitia unui edem local cu hiperemia mucoasei, urmate apoi de necroza si inflamatie acuta.

Microorganismul se multiplica la poarta de intrare, eliberand in acelasi timp toxina difterica. Toxina va actiona atat local, cat si sistemic. Local ea va contribui la producerea pseudomembranelor. Sistemic, dupa absorbtia la nivel sanguin, va produce miocardita, nevrita si nocroza in diferite organe (rinichi, ficat, suprarenale).

Prin actiunea sa distructiva, difteria va afecta ireversibil miocardul; de asemenea, la nivelul sistemului nervos, va determina demielinizarea structurilor nervoase periferice.

Toxina difterica este formata din doua fragmente: fragmentul A si B. Fragmentul B este responsabil de fenomenele infalmatorii locale, iar fragmentul A produce leziunile nervoase. O singura molecula de fragment A patrunsa in citoplasma poate ucide celula.

Manifestari clinice

Incubatia bolii dureaza maxim o saptamana. Exista indivizi purtatori de bacili difterici la nivelul tractului respirator, dar care sunt asimptomatici. Boala are un debut gradat, cu un tablou clinic ce variaza in functie de localizarea infectiei. Pacientul prezinta frecvent „durere in gat”, greata si varsaturi.

Alte simptome pentru difterie:

• febra: 37,8-38,9 grade Celsius
• disfagie (dificultate la inghitirea alimentelor, care se face cu durere)
• tuse si raguseala (datorita afectarii corzilor vocale prin diseminarea regionala a infectiei)
• frison
• rinoree (secretii seroase/mucoase de la nivelul mucoasei nazale)

Toxina difterica este raspunzatoare de manifestarile sistemice. Pacientii la care toxina a patruns in sange vor avea o stare generala alterata, cu apatie, paloare si tahicardie. Daca nu se intervine prompt, se poate ajunge la colaps circulator.

Infectia tractului respirator superior se manifesta cel mai adesea sub forma de angina difterica. De la acest nivel boala se va extinde catre cavitatea nazala, laringe si trahee, cu formarea pseudomembranelor de culoare gri-inchis. Pseudomembranele se vor extinde progresiv si vor cuprinde pilierii anteriori si posteriori, lueta si palatul moale. Pseudomembranele pot fi indepartate, lasand in urma o sangerare. Bacilul se poate localiza si la nivelul mucoasei nazale, cu aparitia rinoreei serosanguinolente. Localizarea infectiei la nivelul laringelui, va determina tuse si raguseala. De asemenea, boala se poate cantona la nivelul conjunctivei, la nivelul mucoasei genitourinare sau gastrointestinale.

Infectia cutanata apare de obicei secundar altor dermatoze, afectand regiunea trunchiului, membrele, gatul sau capul; in zonele calde, leziunea tegumentara se prezinta sub forma unui ,,ulcer perforat’’, acoperit de cruste, cu marginile bine delimitate.

Complicatii ale difteriei

Expansiunea membranelor la nivelul cailor aeriene superioare va conduce la aparitia unor fenomene obstructive cu urmatoarele simptome: dispnee (respiratie dificila), cianoza (albastrirea tegumentelor). Membranele desprinse pot fi absorbite in caile aeriene inferioare. Copiii sunt mai frecvent afectati de obstructie, deoarece caile aeriene au dimensiuni mai mici.

Toxina difterica determina aparitia manifestarilor toxice sistemice, cu afectarea miocardului si a nervilor periferici. Cu cat infectia este mai severa, cu atat mai grava este atingerea acestor structuri.

Cordul poate fi afectat atat in timpul manifestarii bolii, dar si tardiv, dupa vindecare. Paraclinic se semnaleaza anomalii electrocardiografice: extrasistole, fibrilatie si tahicardie ventriculara. Clinic se constata asurzirea zgomotelor caridace, ritm de galop si suflu sistolic.

Polinevrita apare mai ales in cazurile severe de difterie si se manifesta prin paralizia faringelui si a palatului moale. Polinevrita periferica se manifesta abia la 1-3 luni dupa infectie. Este afectata musculatura centurii pelvine, dar si musculatura respiratorie. In mod normal polinevrita se vindeca fara a lasa sechele; afectarea neuromusculara poate fi evidentiata clinic, prin masurarea vitezei de conducere de la nivelul nervilor periferici.

Difteria se mai poate complica cu: pneumonie, insuficienta renala, encefalita, infarct cerebral sau embolie pulmonara. Terapia cu antitoxina poate determina aparitia de reactii imune severe (boala serului).

Evolutie si prognostic

Persoanele neimunizate prezinta risc crescut de infectie si boala. Chiar si dupa administrarea antitoxinei, pseudomembranele vor continua sa creasca pentru inca 24 de ore.

In urmatoarea saptamana ele vor deveni mai putin aderente si in final vor disparea. In functie de severitatea infectiei, boala poate evolua catre deces. Decesul se produce mai ales in prima saptamana de boala, in cazurile complicate cu miocardita (fibrilatie ventriculara).

Infectia cutanata cu bacil difteric prezinta un risc mai scazut de miocardita si neuropatie periferica.

Diagnostic

Tipic, la examenul cavitatii orale se va observa prezenta pseudomembranelor. Aceste membrane trebuie diferentiate de alte tipuri de exudat, cum ar fi cel din infectii streptococice (streptococ beta hemolitic grup A). Disfagia, odinofagia (durere la inghitire), adenopatia cervicala, rinoreea seroganguinolenta, toate acestea ne pot orienta catre diagnosticul de infectie difterica.

Imediat dupa stabilirea diagnosticului de difterie, se va incepe tratamentul cu toxina antidifterica.
Bacilul poate fi izolat prin metode de laborator, pe medii speciale de cultura, prelevand material din leziunile locale. Toate tulpinile de bacil difteric vor fi testate pentru toxicitate.

La pacientii cu infectie difterica, se mai poate izola din acelasi material patologic si streptococul beta hemolitic de grup A, dar si Staphylococcus aureus. In majoritatea cazurilor, difteria cutanata cu aspecte de „ulcer perforat”, nu poate fi deosebita de alte dermatoze; de aceea se efectueaza culturi din leziunile cutanate, pentru izolarea bacilului.

Tratament

Difteria necesita in mod obligatoriu spitalizarea si izolarea pacientului.

Tratamentul specific pentru difterie consta in administrarea cat mai rapida a antitoxinei, care va neutraliza toxina difterica din sange. Antitoxina este extrasa din serul de cal, de aceea inainte de administrare, pacientul va fi testat pentru o eventuala alergie la acest ser. Vom avea la indemana o seringa cu epinefrina (adrenalina), utila in caz de reactie alergica severa. Serul se administeraza intravenos, in solutie salina. Dupa 24 de ore de la administrarea serului, se va face si vaccinarea cu anatoxina difterica.

Bacilul este sensibil la penicilina; in caz de reactie adversa a pacientului la penicilina, se poate administra eritromicina. Scopul antibioterapiei este de a eradica focarele infectioase si de a preveni raspandirea bolii. Distrugerea bacilului va fi dovedita prin negativarea culturilor din cele 2-3 probe locale.

Pe durata intregii spitalizari, vom monitoriza cu atentie functia cardiaca si respiratorie. La nevoie se practica intubarea oro-traheala, daca apar semne de obstructie a cailor aeriene superioare. Nu vom administra droguri care mascheaza eventualele simptome respiratorii. De asemenea, se impune monitorizarea electrocardiografica si tratamentul prompt al aritmiilor.

Tratamentul cu penicilina G se realizeaza timp de 10 zile, cand vom administra 2-3 mil. U.I./zi.
In cazul infectiilor cu tulpini toxigene se recomanda administrarea de corticosteroizi (dexametazona), dar si vitamine din grupul B.
Bolnavul va urma repaus la pat aproximativ 4 saptamani si un regim alimentar hipercaloric.

Profilaxie

Profilaxia difteriei se face prin administrarea trivaccinului DTP (diftero-tetano-pertusis). La copilul mic se administraza in total 3 doze de vaccin, intramuscular, la interval de o luna, urmate de revaccinare la 1,5 ani si la 6 ani. Periodic, dupa vaccinare se poate administra anatoxina difterica, pentru mentinerea imunizarii.

La pacientii cu plagi murdare se administreaza obligatoriu anatoxina tetanica sub forma de vaccin DTP; astfel este mentinuta imunitatea in fata tetanosului dar si a difteriei. Infectia difterica nu confera neaparat imunitate, de aceea toti pacientii vindecati vor fi ulterior vaccinati.

De asemenea, vor fi evaluati si supravegheati timp de o saptamana, toti indivizii aparent sanatosi care au intrat in contact cu bolnavii difterici. Contactii apropiati vor fi revaccinati; se poate administra acestora si un regim preventiv cu antibiotice pentru a preintampina declansarea bolii.