Dificultate in deglutitie

• orofaringiana
• esofageala. [1]

Deglutitia sau inghitirea alimentelor si lichidelor este un proces biomecanic complex care rezulta din interactiunea factorilor fiziologici si anatomici si are patru etape: prepararea in cavitatea orala, etapa orala, faringiana si esofagiana. Etapa orala este voluntara si este urmata de un reflex involuntar. Rapiditatea procesului de deglutitia este dependenta de consistenta. Daca produsul are volum mare creste durata de deschidere a sfincterului esofagian superior, precum si durata de inchidere a cailor aeriene. Procesul de deglutitie mai este influentat de vascozitatea bolusului. In deglutitie participa sase nervi cranieni si 25 de muschi, astfel ca orice afectiune neurologica sau structurala afecteaza deglutitia producand dificultate la inghitire. [3]

Disfagia orofaringiana

Pacientii cu dificultate in deglutitia orofaringiana descriu blocarea alimentelor la nivel cervical resimtite ca nod suprasternal. Pentru acesti pacienti deglutitia este ezitanta si se poate asocia cu tuse. Dupa masa vocea poate deveni aspra sau disfonica (ragusita) din cauza iritarii laringelui si corzilor vocale. Raguseala poate fi manifestarea unei afectiuni neuro-musculare. Tulburarile de coordonare neuromusculara sau presiunea crescuta produsa de blocarea bolului pot fi responsabile de regurgitarea nazofaringeala [1]

Disfagia esofagiana

Dificultatea in deglutitia esofagiana reflecta tulburari de motilitate a esofagului si disfunctia jonctiunii eso-gastrice, la care se pot adauga procese inlocuitoare de spatiu localizate la nivelul cardiei sau mediastinului. Procesele obstructive localizate in esofagul proximal pot fi raspunzatoare de simptome care mimeaza disfagia orofaringeala. Trasatura distinctiva dintre disfagia esofagiana si disfagia orofaringeala este resimtirea bolusului alimentar retrosternal. Spre deosebire de disfagia orofaringiana, disfagia esofagiana nu este imediata si nu produce aspiratia pulmonara si poate fi ameliorata prin ingestia de lichide. Pacientii cu disfagie esofagiana iau inghitituri suplimentare pentru a propulsa alimentele impactate. Poate aparea regurgitarea lichidelor care se gasesc in amonte de obstacol. [1]

Etiologie

Dificultatea in deglutitia orofaringiana poate aparea in:

• leziuni ale cavitatii bucale, angina, faringita, amigdalita, abces retrofaringian sau amigdalian, sifilis amigdalian sau faringian, cancer lingual sau faringian, tiroidita acuta; aici disfagia se asociaza cu odinofagie.
• leziuni neurologice: poliomielita, accidente vasculare, siringomielite, nevrite glosofaringiene
• afectiuni ale musculaturii linguale si faringiene: miastenie, sclerodermie, amiloidoza
• cancerul de laringe sau tiroidian

Dificultatea in deglutitia esofagiana poate fi determinata de:

• esofagita peptica
• acalazia
• tumorile benigne
• compresiile extrinseci ale esofagului
• neoplasmul esofagian
• esofagita de reflux
• spasmul difuz esofagian.

Diagnostic diferential

Disfagia orofaringiana

Dificultatea in deglutitie pate fi determinata de disfunctii motorii sau de leziuni structurale. Disfagia orofaringiana este mai degraba manifestarea unei tulburari motorii decat a unei leziuni structurale in raport de 4:1. Disfunctiile motorii deriva din afectiunile neurologice ale musculaturii striate si din afectiuni sistemice. Multi dintre pacientii cu dificultate in deglutitie orofaringiana au suferit un accident vascular cerebral. La mai mult de 50% din pacientii care au avut un accident vascular cerebral in etapa acuta se observa tulburari de deglutitie evidentiabile clinic sau fluoroscopic, iar la aproximativ o treime apare pneumonie de aspiratie. Disfagia se poate remite dupa 6 luni de la atacul acut. [1]

Terapia chirurgicala a cancerului faringo-laringeal este o cauza structurala a disfagiei orofaringiene. Simptomele apar prin obstructia jonctiunii faringoesofagiene si din reducerea fortei de propulsie a limbii, intrucat interventia presupune rezectia bazei limbii. [1]

Disfagia esofagiana

Spre deosebire de disfagia orofaringian in care tulburarile sunt de origine neuro-motorie, in disfagia esofagiana predomina afectiunile structurale. Sunt frecvente stenozele esofagiene determinate de boala de reflux gastroesofagian. Este frecvent inelul esofagian distal localizat la jonctiunea scuamocolumnara (inelul Schatzki). Neoplasmul esofagian este o alta afectiune care produce disfagie. Adenocarcinomul esofagian este frecvent intalnit la barbatii de varsta medie. O cauza rara este volvulusul gastric. [1]

Tulburarile de motilitate esofagiana sunt de doua tipuri: tulburari de hipomotilitate si de hipermotilitate.

• Hipomotilitatea musculaturii netede esofagiene sau a sfincterului esofagian inferior poate fi expresia unei afectiuni neurologice sau a unei afectiuni musculare care este responsabila de diminuarea peristaltismului sau chiar absenta acestuia si pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior. Aceste afectiuni predispun la boala de reflux gastroesofagian.
• Hipermotilitatea este caracteristica spasmului esofagian difuz. [1]

Diagnostic

Dificultate in deglutitie orofaringiana

Pacientii cu dificultate in deglutitie orofaringiana pot prezenta manifestari ca salivatia, scurgerea salivei, inghititurile mici, dizartrie. Disfagia pentru lichide este de tip orofaringian iar cea pentru solide este esofagiana. Pentru orientarea diagnosticului i se poate cere pacientului sa bea apa sub directa observatie a medicului. [1]

Disfagia proximala selectiva pentru solide sugereaza procese restrictive ca stricturile, tumori. Debutul brusc al simptomelor este sugestiv pentru afectiuni neurologice, in timp ce aparitia progresiva a simptomatologiei este sugestiva pentru tumori, iar instalarea insidioasa reflecta procese inflamatorii cum este miopatia. Retinerea alimentelor la nivel inalt este sugestiva pentru diverticulul faringian. Pacientul cu disfagie orofaringiana este necesar sa fie investigat pentru afectiuni neurologice, musculare si sistemice. Este esentiala excluderea accidentului vascular cerebral prin realizarea unui examen neurologic complet coroborat cu investigatii imagistice. Totodata ne intereseaza medicamentele care induc disfagie: reactii adverse neuromusculare (sedative, narcotice, miorelaxante) sau xerostomie (anticolinergice, antihistaminice, antidepresive). Este examinata regiunea cervicala pentru depisatarea gusii, limfadenopatiei sau maselor cervicale. Severitatea disfagiei poate fi evaluata in functie de gradul de aspiratie (pneumonia de aspiratie). O informatie obiectiva este data de cantitate de alimente ingerate si scaderea in greutate. Se fac investigatii pentru afectiunile sistemice cum sunt afectiunile de tesut conjunctiv. [1]

Mai mult de 95% din pacientii cu acalazie prezinta dificultate in deglutitie. La pacientii cu acalazie mai poate aparea pirozisul (senzatia de arsura in epigastru si retrosternal) pretand la confuzii cu boala de refluz gastroesofagian. In acalazie apare atat disfagie pentru lichide cat si pentru solide. La 60%-90% dintre pacienti apare regurgitarea alimentelor avand gust dulce nonacid, caracteristici care sunt diferite de regurgitarea continutului gastroesofagian. [1]

In evaluarea disfagiei orofaringiene exista trei repere: investigarea afectiunilor de structura si psihologice reaponsabile de simptomatologie, investigarea afectiunilor neurologice si musculare care determina dificultate in deglutitie si evaluarea sigurantei mentinerii alimentatiei pe cale orala (disfagia se poate asocia cu aspiratie traheobronsica care preteaza la complicatii respiratorii importante cum este pneumonia de aspiratie). Evaluarea presupune inregistrarea tulburarilor mecanismului de deglutitie (inghitire) si aduce informatii despre fiecare din cele patru tulburari de degltitie orofaringiana: (1) incapacitatea de a initia timpul faringian al deglutitiei, (2) aspiratia alimentelor ingerate, (3) regurgitarea nazofaringiana, (4) retinerea alimentelor la nivel faringian dupa deglutitie. [1]

Tranzitul baritat este investigatia de prima intentie pentru pacientii cu disfagie fiind disponibil in toate unitatile medicale si permite evaluarea disfunctiei de deglutitie. [1]

Videofluoroscopia poate, de asemenea, detecta anomaliile structurale responsabile de simptomatologie, dar aduce mai putine informati comparativ cu evaluarea endoscopica. Pot fi detectate inele la nivelul mucoasei, stricturi, diverticul faringian posterior sau tumori. Totusi disfagia orofaringiana nu trebuie atribuita doar informatiilor oferite de investigatiile radiologice. Procese aflate in exteriorul tubului digestiv pot fi responsabile de manifestarile disfagice: osteofite vertebrale, procese cricofaringiene, diverticul lateral faringian. Detectarea aspiratiei traheobronsice la examinarea videofluoroscopica este un predictor al riscului de aparitie a pneumoniei de aspiratie. Daca este evidentiata aspiratia pulmonara se instituie alimentatia nonorala. Riscul de mortalitate produs de pneumonia de aspiratie la pacientii cu AVC este de 20% in primul an, iar in anii urmatori este de 10%-15%. [1]

Faringoscopia/ laringoscopia transnazala cu fibra optica este metoda directa de inspectie a mucoasei si cand este completata de metodele de evaluare a deglutitiei ofera informatii despre toate tulburarile de deglutitie mai putin despre regurgitarea nazofaringiana. Laringoscopia se practica daca simptomatologia este sugestiva pentru leziunile de mucoasa. [1]

Manometria este putin folosita in evaluarea pacientului cu disfagie orofaringiana desi adue informatii despre gradul de contractie. Manometria este complementara videofluoroscopiei si ajuta la diferentierea obstructiei de la nivelul sfincterului esofagian superior de diminuarea fortei de propulsie esofagiana. [1]

Unele dintre afectiunile sistemice si neurologice care induc disfagie orofaringiana pot fi tratate tratamentul reducand simptomatologia, dar raspunsul nu este uniform. De exemplu, tratamentul cu levodopa administrat in boala Parkinson amelioreaza multe dintre manifestarile neurologice ale bolii dar influenteaza in mica masura disfagia. [1]

Dificultate in deglutitie esofagiana

In evaluarea pacientului cu diificultate in deglutitia esofagiana endoscopia este investigatia primordiala nu doar pentru acuratetea metodei ci si pentru potentialul terapeutic. Endoscopia digestiva superiora este o metoda sigura care are rol diagnostic permitand prelevarea unei biopsii de mucoasa din regiunile care prezinta modificari si terapeutic mijlocind dilatarea regiunilor stenozate responsabile de disfagie. [1]

Tranzitul baritat este o alta investigatie folosita in evaluarea disafagiei esofagiene. Metoda nu este sensibila pentru leziunile provocate de esofagita de reflux, o cauza binecunoscuta a dispepsiei esofagiene. Pot fi evaluate stricturi cu diametrul mai mare de 10 mm. Tranzitul baritat este mult mai sensibil decat endoscopia digestiva superioara in diagnosticul inelelor distale si in diagnosticul acalaziei. Asociatia americana de gastroenterologie recomanda endoscopia ca prima investigatie pentru disfagia de tip esofagian. [1]

Algoritmul de investigatii pentru disfagie presupune excluderea, in primul a leziunilor structurale, ulterior realizandu-se studii de manometrie. Manometria este utila in tulburarile de hipometilitate si hipermotilitate, dar nu stabileste un disgnostic cert. Manometria este indicata doar pentru diagnosticul acalaziei. [1]

Dificultatea in deglutitie este cea mai frecventa complicatie a chirurgiei antireflux. Simptomatologia precoce, chiar severa, poate disparea dupa 8-12 saptamani dupa operatie, odata cu remiterea fenomenelor inflamatorii locale. Se practica dilatarea periodica cu bujie sau balon de 16-20mm. Disfagia medie poate persista la 24% dintre pacienti. In cazurile care necesita reinterventie chirurgicala simptomatologia este data de migrarea transdisfragmatica a fundoplicaturii, rasucirea fundoplicaturii sau hernie reziduala paraesofagiana. [1]

Tratamentul simptomatic al dificultatii in deglutitie

Pentru disfagia orofaringiana nu este recomandata folosirea de rutina a toxinei botulinice si a miotomiei cricofaringiene fara dovezi clare de obstructie restrictiva la nivelul sfincterului esofagian superior. Pentru pacientii cu disfunctie cricofaringiana primara se realizeaza dilatarea cu balon Savary, complicatiile asociate metodei fiind reduse. [1]

Pentru disfagia esofagiana, strategia empirica include dilatarea, terapia antireflux si tratamente pentru disfunctia motorie. Se practica dilatarea cu balon de dilatare cu diametru de 14 mm. Intr-un studiu, dificultatea in deglutitie s-a redus semnificativ in grupul pacientilor carora li s-a realizat dilatare cu dilatator Maloney comparativ cu grupul in care s-a practicat dilatare cu o bujie de calibru redus de 8,7mm. [1]

Pentru pacientii cu dificultate in deglutitie si investigatii negative se administreaza terapie antireflux, in special antisecretorii, insa fara dovezi clare de eficienta. Prokineticele ca cisaprid (agonistul 5-HT4) cresc contractia esofagiana ameliorand simptomatologia la pacientii cu disfagie esofagiana fara o cauza evidenta. Glucagonul inhiba contractia sfincterului esofagian inferior si se foloseste la pacientii cu bolul impactat. Miorelaxantele ca nitratii, blocantii de canale de calciu si uleiul de menta reduc presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior si amelioreaza simptomatologia in acalazie. Antidepresivele, in special antidepresivele triciclice, reduc multe dintre simptome, inclusiv simptome asociate cu afectiunile esofagiene spastice. Antidepresivele se administreaza pacientilor fara intarzieri de tranzit semnificative. [1]

Tulburarile de deglutitie la pacientii cu cancer

Pentru pacientii neoplazici dificultatea in deglutitie este o complicatie debilitanta, care induce depresie si chiar amenintatoare de viata. Disfagia poate fi consecinta neoplasmelor faringiene, ale limbii sau esofagiene. Severitatea disfagiei depinde de stadiul tumorii si de localizare. La pacientii cu stadiu T2 disfagia apare la 28,2% din pacientii cu cancer oral, la 50,9% din pacientii cu cancer faringian si la 28,6% din pacientii cu cancer laringian. [3]

Postchirurgical pot sa apara deficite neurologice care pot genera dificultate in deglutitie. Tesuturile responsabile de deglutitie pot fi afectate in urma sectiunii muschilor si nervilor, pierderii sensibilitatii si prin formarea cicatricilor postoperatorii. Tulburarile de deglutitie care apar dupa rezectia tumorii variaza cu localizarea tumorii, marimea, limitele rezectiei si tipul de reconstructie. Cu cat rezectia este mai mare cu atat mai mult este afectata functia de deglutitie. Cel mai mare impact asupra procesului de deglutie il are rezectia structurilor primordiale pentru formarea bolusului, tranzitul bolusului si protectia cailor aeriene ca limba, baza limbii si laringele. Rezectia planseului anterior al limbii are un impact redus in deglutie. Interventile care intrerup arcul mandibular fara recontructie au impact negativ asupra deglutitiei. Rezectia tumorilor extinse la nivelul palatului si sinusului maxilar este insotita de reconstructie pentru restabilirea functiei de deglutitie. [3]

Chimioradioterapia constituie standardul terapeutic al neoplasmului localizat in regiunea faringo-laringo-tonsilara. Cele mai frecvente complicatii asociate chimioradioterapiei sunt mucozita, edemul, durerea, cresterea vascozitatii salivei si hiposalivatia, infectiile, pierderea gustului toate contribuind la aparitia odinofagiei si disfagiei. Sechelele pe termen lung responsabile de disfagia cronica sunt reprezentate de reducerea fluxului capilar, atrofia tisulara si necroza, alterarea gustului, fibroza neuromusculara care conduc la trismus (spasmul muschilor masticatori cu dificultate in deschiderea gurii), hiposalivatie si infectii ale cavitatii orale. [3]

Radioterapia pentru cancerele de gat se asociaza cu numeroase complicatii printre care se numara si disfagia. Radioterapia viitorului isi propune restrangerea ariei de iradiere pentru un mai bun control al toxicitatii induse de aceasta terapie. Procesul de deglutitie mai poate fi protejat prin folosirea substantelor radioprotectoare cum este amifostina. [3]

Dificultatea in deglutitie la batrani

Mai mult de 15% dintre batrani sunt afectati de disfagie. Persoanele cu afectiuni structurale sau functionale ale gurii, faringelui, laringelui si esofagului pot dezvolta simptomatologie disfagica. Dificultate in deglutitie creste riscul de malnutritie si pneumonie de aspiratie. Odata cu inaintarea in varsta se produc modificari care au impact asupra procesului de deglutitie: se reduce masa musculara si elasticitatea tesutului conjunctiv scazand forta de propulsie a bolului alimentar. Poate fi deviat in mod necorespunzator bolul alimentar catre tractul respirator. Reducerea secretiei salivae, a sensibilitatii gustative si olfactive contribuie la alterarea procesului de deglutitie la batrani. [2]

Numeroase comorbiditati pot afecta deglutitia. Disfagia poate fi consecinta afectiunilor neurologice, a cancerelor cervicale sau esofagiene, precum si a tulburarilor metabolice. Dificultatea in deglutitie afecteaza 68% dintre batranii ingrijiti la domiciliu, 30% din cei internati, 64% dintre pacientii care au suferit un accident vascular cerebral (AVC). Doua dintre afectiunile cu prevalenta crescuta la varsta adulta sunt AVC si dementa. [2]

Dificultatea in deglutitie si nutritia in AVC

Post AVC disfagia poate fi intalnita la 30%-65% din pacienti. Multi dintre pacienti isi recapata functia de deglutitie dupa prima luna, dar unii dintre pacienti prezinta dificultati de deglutitie pana la 6 luni. Complicatiile asociate disfagiei post AVC sunt pneumonia, malnutritia, deshidratarea, prelungirea perioadei de spitalizare, rezultatele slabe pe termen lung, cresterea perioadei de reabilitare si necesitatea asistentei pe termen lung, mortalitatea crescuta si costuri crescute. [4]

In etapa acuta a AVC intre 40%-60% dintre pacienti au dificultati de deglutitie care genereaza malnutritie prin reducerea aportului nutrititv si hidric. Apar tulburari de constienta, astenie si tulburari in mecanismul de deglutitie. Malnutritia secundara disfagiei post AVC cunoaste si alte mecanisme. Astfel, la internare, mai mult de 16% dintre pacienti prezinta deficite nutritionale. Cu toate acestea, malnutritia nu se manifecta in faza acuta a AVC fiind mai specifica fazei de reabilitare si cunoaste o prevalenta de 45%. [4]

Dificultatea in deglutitie si pneumonia in AVC

Pneumonia de aspiratie este o infectie serioasa care afecteaza o treime dintre pacientii in faza acuta si este totodata o cauza importanta de mortalitate fiind responsabila de 35% din decesele post AVC. Cele mai multe cazuri de pneumonie de aspiratie post AVC sunt consecinta disfagiei si aspiratiei materialului orofaringian. Aspiratia reprezinta intrarea alimentelor si lichidelor in caile aeriene. Pneumonia de aspiratie este definita ca intrarea alimentelor in caile aeriene cu producerea infectiei pulmonare. Odata produsa aspiratia, creste de 11 ori riscul de pneumonie de aspiratie. [2]

Dificultatea in deglutitie si dementa

Disfagia este un simptom frecvent asociat dementei. S-a estimat ca 45% dintre pacientii cu dementa au un grad de tulburare de deglutitie. Cel mai frecvent pacientii cu dementa prezinta o incetinire a procesului de deglutitie care in timp se poate agrava si creste riscul de malnutritie. In plus, pacientii cu dementa nu se pot hrani singuri din cauza alterarii proceselor cognitive, tulburarilor motorii ca apraxia, slabiciunea musculara, inapetenta sau refuzului de a se hrani. Acesti pacienti pot prezenta pierdere ponderala crescuta si pot deveni dependenti de ajutorul exterior pentru hranire. Pierderea ponderala poate reflecta alterarea statusului nutritional care predispune la infectii oportuniste ca pneumonia. Pneumonia este o cauza importanta de mortalitate la pacientii cu dementa. In randul pacientilor varstnici cu dementa creste rata internarilor si rata mortalitatii. Mai mult, pacientii cu dementa internati au risc crescut de pneumonie si AVC. [2]

Managementul disfagiei la batrani

Este realizat de o echipa multidisciplinara. Evaluarea clinica este completata de endoscopie si fluoroscopie la care se adauga o serie de interventii. O parte dintre interventii se folosesc pentru perioade scurte implicand facilitarea ingestiei de lichide sau alimente si implica mentinerea alimentarii si hidratarii pe cale orala pana cand pacientul va fi capabil sa se hraneasca singur. Strategiile de sustinere a functiei de deglutitie presupun:

• postura adecvata a pacientului
• manevre de inghitire
• modificarea dietei. [2]

Pentru a se preveni aspiratia se realizeaza modificari de postura, mentinandu-se capul intr-o pozitie mai decliva decat restul corpului sau modificari de postura a capului care poate fi in flexie, in extensie sau rotat. Aceste tipuri de postura au rolul de o incetini procesul de deglutie in scopul prevenirii aspiratiei. Se folosesc pe termen scurt. O alta masura care sa faciliteze deglutitia la pacientul cu dificultate in deglutitie consta in modificare consistentei alimentelor solide pentru a fi favorizata ingestia si pentru mentinerea alimentatiei pe care orala. Insa multi dintre batranii cu disfagie pot fi noncomplianti la acest nou tip de alimentatie. [2]

In spital, alimentatia este bazata pe shake-uri de consistenta densa. Se consisdera ca aceste preparate favorizeaza tranzitul eficient al bolusului caruia ii confera o viteza mai accelerata fiind astfel prevenita aspiratia. Folosirea indelungata a acestor shakeuri creste riscul de deshidratare la batranii cu dificultate in deglutitie. In plus complianta pacientilor la aceasta metoda este redusa. [2]

Pacientii cu dementa si AVC pot necesita suport extern pentru a fi hraniti din cauza deficientelor cognitive si uneori a incapacitatii fizice de alimentare. In aceste cazuri poate creste riscul de aspiratie si a altor complicatii asociate disfagiei antrenate de lipsa de experienta a persoanei care administreaza hrana (hranirea rapida). Hranirea este mai eficienta atunci cand este realizata de o persoana cu experienta caz in care statusul nutritional al pacientului este superior. [2]

Batranii pentru care alimentatia orala este irealizabila primesc alimentatie enterala. Malnutritia este responsabila de multiple afectiuni (cardio-vasculare, deteriorarea statusului cognitiv, a imunitatii si incetirea vindecarii ulceratiilor). In aceasta categorie intra pacientii cu accident vascular cerebral si dementa. Se poate realiza o gastrostoma percutana prin abord endoscopic (PEG). S-a observat ca alimentatia enterala se asociaza cu numeroase complicatii ca infectia locala, fistula la locul insertiei tubului de gastrostoma, ocluzia gastrostomei si refluxul care poate angaja complicatii ca pneumonia. In plus, nutritia enterala poate antrena si tulburari psihososiale ca depresia si izolarea. Cu toate aceste complicatii amintite, pentru unii dintre batranii cu dificultate in deglutitie alimentarea enterala constituie singura forma de mentinere a statusului nutritional. [2]