Diastema (strungareata)

Numita popular si strungareata, diastema reprezinta o anomalie de dimensiuni apreciabile, localizata intre incisivii centrali permanenti.

Diastema apare cel mai frecvent la nivelul arcadei superioare, dar nu poate fi exclusa si de la nivelul celei mandibulare. Este considerata o anomalie atat de pozitie, cat si de eruptie, si de aceea mai poate fi denumita si:
- diastema interincisiva;
- diastema patologica;
- diastema vera, adevarata, primara;

Diastema este considerata ca fiind spatiul existent la nivelul anterior, intre incisivii permaneti, denumirea schimbandu-se in trema atunci cand acest spatiu este localizat intre ceilalti dinti laterali.

Diastema dintre incisivii centrali superiori imbraca doua forme, acestea fiind:
1. Diastema adevarata sau primara ce poate avea ca si cauza dezvoltarea exagerata a frenului buzei superioare sau insertia sa joasa la nivelul incisivilor, aproape confundandu-se cu papila retroincisiva;
2. Diastema falsa sau secundara - ce are ca si cauze diferite afectiuni printre care si anodontia de incisiv lateral.

Etiopatogenia si aspectele clinice ale diastemei

In functie de cauza care produce diastema, aceasta poate prezenta mai multe forme. Astfel ca, printre factorii etiologici privind diastema adevarata se afla existenta unui fren labial superior care s-a dezvoltat excesiv si s-a inserat intr-o pozitie foarte joasa, la care au fost asociate si unele modificari ce apartin fibromucoasei, septului fibros interincisiv sau osului prezent la acest nivel.

La pacientii care prezinta diastema, frenul se prezinta sub trei tipuri:
a) Fren lat si cu o insertie inalta, in urma caruia va rezulta o diastema ce converge spre ocluzal;
b) Fren lat dar cu o insertie joasa, ceea ce va induce diastemei un aspect divergent spre planul ocluzal;
c) Fren lat, situatie in care diastema creata are laturile paralele.

Situatia in care frenul este lat si are o insertie joasa, poate fi asociata cu o fibromucoasa abundenta, care mentine dintii departati, fiind in acelasi timp inzestrata cu o elasticitate foarte mare si o rezistenta contra remanierilor osoase date de eruptia incisivilor centrali. In unele cazuri, se poate observa prezenta unui sept fibros median in profunzimea osului, aceasta reprezentand o continuare a fibromucoasei abundente ce se gaseste la nivelul osos profund. Examinandu-se radiologic aceasta situatie, se observa aparitia unei fasii radiotransparente paralela aflata in profunzimea osului, interincisiv.

Distema vera este cea mai predispusa sa se transmita ereditar in conditii de recesivitate.

Diastema secundara poate fi intalnita si ca un rezultat al anomaliilor dentare de numar ce se manifesta in zona frontala.

1. Anodontia uni sau bilaterala a incisivului lateral superior poate favoriza formarea unei diasteme simetrice sau asimetrice, printr-o eruptie distantata de la inceput a incisivilor centrali. Aceasta pozitie are tendinta sa obtina un caracter permanent, neexistand niciun factor care sa favorizeze inchiderea ulterioara a acestui spatiu.
2. La arcada mandibulara, diastema poate fi prezenta atunci cand exista anodontia incisivului central inferior, uni sau bilateral.
3. O alta situatie in care se poate crea un spatiu intre cei doi incisivi centrali, poate fi reprezentata prin existenta unui dinte supranumerar pe zona mediana ce poate fi mediodens, erupt sau inclus.

Aparitia diastemei poate aparea si ca urmare a includeri caninului in pozitie orizontala. In situatia in care caninii au contact cu apexul incisivilor centrali si isi recapata potentialul de a erupe intraosos, atunci ei preseaza in sens mezial apexurile incisivilor centrali, inclinand in acelasi timp coroanele acestor dinti, ducand in cele din urma la realizarea unei diasteme divergente spre planul ocluzal.

Pentru a aplica un tratament corect, trebuie analizata foarte bine dimensiunea mezio-distala maxima a diastemei. Astfel ca, in situatiile in care diastema se asociaza cu prodentia sau rotatia grupului incisiv, trebuie sa se realizeze o corectie pentru ca dimensiunea diastemei sa fie una reala, avand in vedere si faptul ca planul de manifestere al acesteia este cel transversal.

In functie de diferitele grade ale prodentiei si rotatiei, corectia se poate face dupa un algoritm precis:
- prodentia cuprinsa intre 0- 5 grade- se scade din valoarea initiala a diastemei 0,5 mm;
- prodentia cuprinsa intre 5- 10 grade- se scade 1 mm din valoarea initiala a distemei;
- prodentia cuprinsa intre 10- 15 grade- se scade 1,5 mm din valoarea initiala a diastemei;
- prodentia de peste 20 de grade se scad 2 mm din valoarea initiala a diastemei;
- rotatia cu valoare intre 0- 45 de grade se scade doar 1 mm din aceasi valoare;
- rotatie de peste 45 de grade- se scad 2 mm.

La examenul clinic se constata marimea diastemei, aspectul ei simetric sau asimetric, precum si axele incisivilor centrali care pot fi divergente, paralele sau convergente catre planul de ocluzie, si daca sunt sau nu asociate cu alte anomalii care au putut sa o determine. Diastemele pot fi insotite de tulburari ocluzale minore, dar afecteaza major functia fizionomica insotita de cele mai multe ori si de tulburari legate de fonatie.

Obiective privind terapia

Desi pare a fi un tratament destul de simplu in ceea ce priveste apropierea ortodontica a incisivilor distantati, diastema interincisiva necesita o atentie mult mai deosebita, care uneori poate lua o forma complicata. Aceasta dificultate este data de recidiva care apare cu o probabilitate destul de ridicata atunci cand efectul fortei active inceteaza. Aceasta situatie este strans legata de structura morfologica unde este inclusa inserarea frenului labial intr-o pozitie joasa, prezenta papilei retroincisiva hipertrofiata, sutura palatina cu un sept fibros la nivelul ei pozitionata in partea frontala. In schimb spatiul interdentar este ocupat de tesut conjunctiv. Cand sunt aplicate aparate ortodontice, atunci la nivelul peretelui alveolar are loc o resorbtie osoasa determinata de presiunea exercitata de aparat, fapt ce favorizeaza deplasarea dintelui. In cazul unei diasteme adevarate, prin procesul de deplasare al dintilor, tesutul conjunctv nu isi pierde elasticitatea si nici nu sufera nici o restructurare, impotriva faptului ca el se comprima, ceea ce duce la recidiva atunci cand forta exercitata este intrerupta.

Obiectivele principale urmarite in tratamentul diastemei sunt reprezentate de:
a) Inlaturarea cauzei ce a dus la aparitia anomaliei: rezectia frenului labial urmat de plastie, excizia tesutului fibros interradicular, excizia fibromucoasei gingivale, extractia dintelui supranumerar;
b) Inchiderea ortodontica a spatiului existent- la final urmata de contentia rezultatului ce a fost obtinut.

Tratamentul acestei anomalii trebuie sa se realizeze cat mai precoce, dar nu inainte ca doua treimi din radacinile incisivilor centrali sa fie formate, deoarece dintele trebuie sa aiba o mare stabilitate, data fiind distanta pe care apexurile lor vor trebui deplasate. Tratamentul intarziat este mai dificil de efectuat, dar nu imposibil, adaptandu-se densitatea osoasa corespunzatoare varstei.

Tratamentul diastemei poate fi realizat prin aplicarea unor aparate ortodontice de o gama foarte variata realizate diferit, fixe, mobile, prin tehnici totale, segmentare, cu tractiuni elastice sau metalice. Aceste aparate sunt construite pe principiul actiunii reciproce a fortelor, astfel ca in aceasta situatie fiecare dinte in parte constituie un punct de aplicare al fortelor pentru deplasarea sa, dar si ca punct de sprijin al fortelor pentru deplasarea omologului sau. Atunci cand diastema este asimetrica, trebuie avut in vedere ca, aparatul sa fie confectionat astfel incat forta care se exercita sa actioneze asupra dintelui care trebuie sa fie deplasat mai mult, realizand in acelasi timp un sprijin mai puternic celuilalt dinte. Rotatia dintelui in jurul axului sau in timpul deplasarii trebuie evitata pe cat posibil, folosind ca si metoda adjuvanta plasarea punctului de aplicare a fortei la nivelul marginii meziale a dintelui.

Deplasarea corporeala a dintilor reprezinta un element fundametal in tratarea diastemei. Realizarea acestui lucru este posibila fie prin deplasarea in doi timpi, fie aplicand forta pe o suprafata cat mai mare a dintelui sau pozitionata cat mai aproape de colet. In cazul deplasarii in doi timpi, mai intai se realizeaza deplasarea meziala a coroanei, ca mai apoi sa se deplaseze mezial radacina.

Un alt mijloc este reprezentat de tractiunea reciproca a dintilor cu inele de cauciuc, insotite de o atentionare speciala. Nu este recomandat ca inelele de cauciuc sa fie aplicate direct pe dinte, deoarece pot provoca pierderea definitiva a dintelui, prin alunecarea si patrunderea lui in parodontiul. Pentru a evita aceste incidente, dar si osteomielitele, pe incisivi se vor aplica inele prevazute cu diferite dispozitive sudate, pe care se fixeaza ulterior tractiunea elastica. Aceste dispozitive pot fi reprezentate de: carlige meziale, orale, vestibulare, bracket-uri, tubusoare verticale sau orizontale.

Diastema este o anomalie care recidiveaza foarte frecvent chiar si atunci cand cauza a fost indepartata, si de aceea chiar si cand este vorba de copii, este necesar un interval de 6-8 saptamani de stabilitate, timp in care se poate utiliza o lingura din sarma moale in forma de „8”. La adult insa, perioada de contentie este putin mai lunga, uneori fiind necesara contentia artificiala permanenta, insotita de supraveghere permanenta.

Diagnosticul diferential

Pentru diastema adevarata, diagnosticul diferential se face cu o serie de entitati clinice, deoarece intre incisivii centrali pot exista temporar sau permanent un spatiu, care de multe ori nu reprezinta o diastema primara sau secundara:
1. Diastemele fiziologice- acestea isi fac aparitia in perioada in care dentitia temporara se afla intr-o dezvoltare armonioasa, cand se pregatesc pentru permutare atat in sens sagital cat si transversal, aceste prcocese incepand la varsta de 4-5 ani. Un spatiu intre incisivii centrali temporari, de o dimensiune mai mare comparativ cu cele dintre alti dinti, asociat fiind cu un fren anormal inserat si cu o insertie joasa pot conduce la instalarea unei viitoare diasteme adevarate.
2. Diasteme tranzitorii de eruptie- aceste spatii sunt create odata cu eruptia incisivilor centrali superiori, dar pe masura ce incisivii laterali si caninii incep sa erupa aceste spatii dispar progresiv.
3. Spatieri interdentare rezultate in urma dezvoltarii exagerate a arcadelor- ca urmare a unor factori disfunctionali. Acest caz este in stransa legatura cu dimesiunea si functia linguala. Aceste spatii create exagerat sunt datorate atat macroglosiei cat si deglutitiei infantile, precum si anumitor pozitii si mobilitatii linguale. In aceasta categorie de factori determinanti ai spatierilor pot fi incluse si unele sindroame genetice precum Sindromul Down sau afectiuni endocrine - hipotiroidismul.
4. Spatierile din compresia de maxilar, forma cu prodentie si spatiere- sunt datorate inclinarii exagerate spre vestibular a incisivilor sau a intreg grupului frontal.
5. Spatierile rezultate in urma extractiei unor dinti permanenti- dat fiind faptul ca pozitia lor este una apropiata de zona incisiva, favorizeaza aparitia unor spatii interincisive ca rezultat al migrarii dentare.
6. Spatierile din dizarmonia dento-alveolara cu spatiere ce se datoreaza microdontiei relativa sau absoluta. Microdontia absoluta se caracterizeaza prin dinti mici si maxilare normale. Microdontia relativa insa, face referire la situatia in care dintii sunt de dimensiuni mici fata de aspectul facial.
7. Spatierile rezultate prin migrarea dintilor in bolile parodontale- afectarea parodontala grava, conduce in timp la aparitia spatiilor intre dinti, distribuite fie in zona frontala sau la nivelul intregii dentitii. Aceste spatieri pot fi insotite si de alte modificari parodontale precum retractie gingivala, sangerare, mobilitate marcata a dintilor afectati.
8. Spatierile datorate unor obiceiuri vicioase de interpozitii heterotrope intre dinti- obiceiuri intalnite frecvent la cizmari, croitori provocand aparitia spatierilor intre dinti, dar si alte modificari precum malpozitii dentare si afectari ce intereseaza tesutul de sustinere.

Diastema premolara

Se prezinta ca un spatiu intre premolarii inferiori la nivel coronar si radicular, cu marirea acestei distante intre apexurile celor doi premolari si a unghiului dintre acestia, intr-o dentitie completa.

Aceasta anomalie se prezinta intr-un complex de simptome, cele mai multe dintre acestea apartinand grupei anomaliilor dentare izolate. In cadrul acestora se afla in principal premolarul doi inferior, dinte ce prezinta anomalii tipice topografice si morfologice ce pot aparea chiar si sub cateva forme extreme precum distopozitia, curbarea varfului radacinii spre mezial, rotatia sau mezioinclinarea.

Caracteristicile diastemei premolare:
- localizare la arcada inferioara;
- are o prevalenta pentru hemiarcada stanga mandibulara;
- poate fi insotita si de alte anomalii izolate;
- modificari caracteristice atat morfologice, cat si topografice privind dezvoltarea premolarului doi;
- frecventa de aparitie la sexul feminin.

Etiopatogenie
Aparitia diastemei premolare poate fi explicata astfel:
1. diastema premolara rezulta dintr-un potential dentar neobisnuit privind distalizarea, inclinarea sau rotatia premolarului doi fara alte cauze determinante;
2. din punct de vedere etiologic, de aparitia diastemei este responsabila si formarea mai intarziata si evolutia de-a lungul fetei meziale a molarului de 6 ani mandibular, a unui mugure ce apartine premolarului doi ce este inclinat spre distal;
3. de asemenea osul compact ce este dispus in jurul gaurii mentoniere sau sclerozarea tesutului osos mezial al molarului de 6 ani pot contribui la curbarea varfului radacinii premolarului doi spre mezial. Diastema astfel creata corespunde ca si valoare coronara spatiului fiziologic de rezerva ce rezulta din diferenta de marime intre coroanele premolarilor doi si molarilor doi temporari.
4. mezializarea fiziologica a molarilor de 6 ani reprezinta o alta cauza responsabila de aparitia distemei.
5. Diastema poate sa isi faca aparitia si datorita transmiterii pe cale ereditara.

Cauzele ce blocheaza molarul pot fi:
- stimulul de mezializare fiziologica a molarului unu, absent;
- formarea unui „stop” ocluzal pentru molarul unu in cadrul relatiilor de clasa I sau de antagonism singular;
- tendinta de deplasare spre sens distal, precum si o pozitie modificata a premolarului doi.

Caracteristici
- diastema premolara poate fi recunoscuta foarte usor, deoarece se manifesta in prezenta mai multor simptome tipice precum si topografice: curba Spee accentuata, arcul alveolar ingustat transversal, arcul alveolar concav vertical;
- diastema poate fi prevestita prin aparitia unor semne timpurii: semne de intarziere in dezvoltarea premolarului doi, persistenta pe arcada a molarului doi temporar, lipsa mezialitatii molarului unu;
- diagnosticul diferential trebuie efectuat cu anodontia de premolar doi sau incluzia lui prin tumori, chisturi sau fibromatoza gingivala;
- daca modificarile ocluziei intarzie sa apara, atunci nu se vor aplica niciun fel de masuri de tratament;
- profilactic trebuie supravegheate nisele de retentie privind alimentele, ce pot rezulta in urma modificarilor dentare de pozitie.