Diareea cronica la copii

Diareea cronica la copii este definita ca diareea ce persista mai mult de doua saptamani (dupa unii autori mai mult de trei saptamani). Diareea reprezinta cresterea frecventei, fluiditatii si volumului scaunelor (> 10 g/kg/zi pentru sugari si copii sau > 200 g/zi pentru adulti).

Tractul gastrointestinal al copiilor poate absorbi aproximativ 285 ml fluide/kg/zi (provenite din alimentatie si secretie intestinala) rezultand o cantitate normala de scaun de 5-10 mg/kg/zi.

Fiziopatologia in diareea cronica la copii

Mecanismele fiziopatologice ale diareei includ: mecanismul osmotic, mecanismul secretor, mutatii in proteinele de transport ale ionilor, reducerea suprafetei anatomice, alterarea motilitatii intestinale si inhibarea transportului electrolitilor de catre mediatorii inflamatiei (mecanism inflamator).

Diareea osmotica

Este cauzata de prezenta solutiilor non-absorbabile in lumenul intestinal care determina un flux de apa din plasma in lumen, cu scopul izotonizarii continutului intestinal. Se caracterizeaza prin dependenta fata de ingestie, apare post-prandial, este precedata de agitatie abdominala, borborisme si dispare la suprimarea substantei incriminate. Exemplul clasic de Diaree osmotica este intoleranta la lactoza determinata de deficienta lactazei, in care lactoza nu este absorbita in intestinul subtire si ajunge ca atare la nivelul colonului. Alte exemple includ ingestia cantitatilor mari de fluide carbogazoase ce depasesc capacitatea de transport intestinala, in special in randul copiilor mici sau ingestia hidroxidului de magneziu si a sorbitolului, ambele non-absorbabile, rezultand incarcatura osmolara.

Diareea secretorie

Se produce prin tulburarea mecanismelor de transport ale apei si electrolitilor, cauza cea mai frecventa fiind infectia intestinala bacteriana. Exemplul clasic de diaree secretorie este cel indus de Vibrio cholerae. Toxina holerica stimuleaza secretia ionilor de clor, determinand o presiune ionica ce previne intrarea ionilor de sodiu in celula. Prin urmare, ionii de clor si sodiu creeaza un mediu de apa sarata in intestinul subtire, care, prin osmoza, poate extrage pana la 6 litri de apa/zi din celulele intestinale, determinand pierderi masive de scaun.
Diareea secretorie se caracterizeaza prin urmatoarele: nu este dependenta de ingestie, scaunele sunt apoase, voluminoase, se produce ziua si noaptea si are efecte sistemice severe (tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic).

Diareea prin mutatii ale proteinelor transportoare de ioni

Defectele congenitale aparute in schimburile de sodiu - hidrogen, clor - bicarbonat si sodiu - proteine de transport ale acizilor biliari determina un tip de diaree secretorie care este prezenta inca de la nastere. Pacientii cu astfel de defecte prezinta diaree secretorie si faliment al cresterii in perioada neonatala. Defectul congenital in schimbul clor - bicarbonat este mult mai frecvent intalnit decat celelalte doua si se caracterizeaza prin urmatoarele: alcaloza metabolica hipocloremica cu valori scazute ale clorului seric, potasiului seric si valori crescute ale bicarbonatului seric, cantitati crescute de clor in scaun si lipsa clorului in urina. De asemenea, hidramniosul este prezent in aproape toate cazurile.

Diareea aparuta prin reducerea suprafetei anatomice

Exemplul clasic al acestui tip de diaree cronica la copii il reprezinta sindromul de intestin scurt aparut in urma rezectiei de intestin datorate diverselor patologii (enterocolita necrozanta, invaginatie intestinala sau atrezie intestinala). Un alt exmplu este boala celiaca, in care, datorita aplatizarii vilozitatilor intestinale in portiunea proximala, apare scaderea marcata a functiilor digestive si de absorbtie ale epiteliului vilos.
Diareea prin acest mecanism se caracterizeaza prin pierderea fluidelor, electrolitilor, micro si macronutrientilor.

Diareea aparuta in urma alterarii motilitatii intestinale

Acest tip de diaree la copii poate aparea prin doua mecanisme patogenetice: hipermotilitate si hipomotilitate.
Diareea prin hipermotilitate poate fi indusa neurogen (diarei emotionale sau prin reflexe viscero-viscerale in cadrul altor afectiuni intraabdominale, de obicei inflamatoare), prin modificarea tonusului (endocrinopatii ca hipertiroidismul), prezenta unor substante iritante sau toxine exogene la nivelul intestinului (intoxicatii).
Diareea prin hipomotilitate apare in special in cadrul malabsorbtiei, unde suprapopularea bacteriana cu specii nefiziologice determina tulburarea metabolismului intraluminal al sarurilor biliare si hidroxilarea acizilor grasi cu lant lung, rezultand diaree secretorie.

Diareea inflamatorie

Este determinata in primul rand de agenti infectiosi: bacterii (Salmonella, Shigella, E. coli eneteroinvaziv, Campylobacter jejuni, Yersinia eneterocolitica), virusuri (Rotavirus, virusul Norwalk), infestatii parazitare. Alte cauze ale diareei inflamatorii sunt: boli autoimune (colita ulcerativa, boala Chron, limfoame), mecanisme de hipersensibilitate (boala celiaca, alergii alimentare), medicatie citostatica - chimioterapie si radioterapie (enterita de iradiere).

Diagnostic diferential in diareea cronica la copii

Cauze infectioase

- Infectii bacteriene, virale si fungice
- Infestatii parazitare
- Sindromul intestinului subtire contaminat
- Enterocolita postinfectioasa
- Enterocolita necrotizanta
- Diareea parenterala (diareea infectioasa extradigestiva)

Cauze toxice

- Antibiotice
- Laxative
- Manitol
- Medicatie prokinetica
- Agenti chemoterapeutici

Cauze inflamatorii

- Boli inflamatorii intestinale
- Enteropatii autoimune
- Sindromul hemolitic uremic
- Deficitul de imunoglobulina A (IgA) si deficitul de imunglobulina G (IgG)

Neoplazii

- Limfom
- Neuroblastom
- Gastrinom
- Sindromul Verner Morrison
- Polipoza
- Mastocistoza

Cauze metabolice sau genetice

- Malabsorbtia carbohidratilor

• Intoleranta la lactoza 
• Intoleranta la fructoza 
• Galactozemia 
• Deficitul de sucraza-izomaltaza 

- Malabsorbtia lipidelor

• Deficitul congenital de lipaza 
• Boli pancreatice (pancreatita cronica, fibroza chistica, sindromul Shwachman-Diamond, sindromul Johannson-Blizzard, sindromul Pearson, deficientele izolate de enzime pancreatice)  
• Boli hepatice cronice 
• Boala Wolman 

- Enteropatii cu pierdere de proteine

• Boala celiaca 
• Limfangiectazia intestinala 
• Diareea cloremica congenitala 
• Acrodermatita enteropatica 
• Hipertiroidismul 
• Hipoparatiroidismul 
• Hiperplazia adrenala congenitala 
• Diabetul zaharat 

Cauze anatomice

- Malrotatia intestinala
- Obstructia partiala a intestinului subtire
- Sindromul intestinului scurt
- Sindromul de ansa oarba
- Fistula intestinala
- Piloropalstia
- Boala Hirschsprung cu enterocolita

Cauze legate de alimentatie

- Supraalimentatia (lichida sau solida)
- Alergii alimentare
- Gastroenterocolita eozinofilica
- Malnutritia

Cauze psihosociale

- Sindromul Munchausen
- Tulburari emotionale

Cauze diverse

- Diareea cronica nespecifica a copilariei
- Sindromul intestinului iritabil
- Tulburari hepato-biliare (hepatita, colestaza, colecistectomie)
- Encoprezis
- Enterita de iradiere
- Sindromul abstinentei neonatale
- Infectia HIV-SIDA

Clasificarea cauzelor frecvente ale diareei cronice la copil

Sugar

• Intoleranta la proteinele laptelui de vaca
• Intoleranta la proteinele de soia
• Deficitul secundar de lactaza
• Boala celiaca
• Fibroza chistica
• Diareea cronica nespecifica
• Sindromul de malabsorbtie post enetrocolita
• Enteropatia asociata HIV-SIDA
• Excesul de suc de fructe
  

Copil

• Deficit secundar de lactaza
• Intoleranta primara la lactoza
• Boala celiaca
• Fibroza chistica
• Giardiaza
• Boli inflamatorii intestinale
• Enteropatia asociata HIV-SIDA
• Excesul de suc de fructe
  

Adolescent

• Sindromul intestinului iritabil
• Boli inflamatorii intestinale
• Intoleranta primara la lactoza
• Giardiaza
• Abuzul de laxative (anorexia nervoasa)

Evaluarea copilului cu diaree cronica

Anamneza

- Varsta debutului diareei si durata acesteia
- Antecedente heredo-colaterale (sindroame de malabsorbtie genetica)
- Crestere si dezvoltare; curba ponderala
- Antecedente personale patologice (infectii recidivante, trenante, imunodeficiente, interventii chirurgicale digestive)
- Felul scaunelor (aspect, culoare, miros, consistenta, volum, prezenta produselor patologice – sange, mucus, puroi – sau a alimentelor nedigerate)
- Felul alimentatiei (consumul de fluide – apa, lapte, suc de fructe- fibre, grasimi) si influenta asupra evolutiei diareei
- Prezenta manifestarilor extraintestinale (febra, manifestari respiratorii recurente/cronice, fatigabilitate)
- Tratamente medicamentoase
- Calatorii recente sau expunere infectii

Examenul obiectiv

- Stare generala, greutate, talie, stabilirea percentilelor pe hartile de crestere, perimetru cranian
- Tegumente si mucoase - culoare (paloare, icter, echimoze, eruptii cutanate), gradul de deshidratare, edeme
- Sistem muscular (atrofie musculara)
- Sistem osteoarticular (degete hipocratice)
- Sistem respirator (wheezing, raluri)
- Sistem digestiv – abdomen (meteorism, sensibilitate abdominala, formatiuni abdominale, oragnomegalii), rect (prolaps rectal, prezenta bolilor perianale)

Examinari paraclinice

Legea lui Sutton („pentru ca acolo sunt banii”) preluata si adaptata in medicina, afirma ca in vederea diagnosticarii unei boli, trebuie sa fie luate in considerare in primul rand lucrurile evidente; sugereaza, practic, faptul ca initial este necesar sa se efectueze testele care confirma sau exclud patologiile cele mai probabile, minimizand astfel costurile inutile. Investigarea unui pacient cu diaree cronica trebuie sa fie in primul rand individualizata. Evaluarea primara a cazului cu particularitatile sale ajuta la formularea diagnosticului diferential, iar de cele mai multe ori indiciile simple descoperite pe parcursul explorarilor initiale orienteaza clinicianul spre etiologia diareei cronice la copil.

- De prima intentie (Faza 1)

• ASTRUP, hemoleucograma completa, VSH, PCR
• Examen de scaun (ph, sange, leucocite, lipide, substante reducatoare)
• Coprocultura, examen coproparazitologic
• Examen de urina si urocultura

- Faza 2

• Determinarea transaminazelor hepatice (GOT, GPT), fosfataza alcalina, gamaGT, bilirubina, acizi biliari serici/urinari, uree, creatinina
• Elecroliti in scaun, osmolaritate
• Colectarea probelor de scaun pe 72 ore pentru determinarea grasimilor
• Testul sudoratiei (fibroza chistica)
• Serologie pentru boala celiaca (anticorpi antiendomisium)
• Testare HIV
• Explorari pentru malabsorbtie – proteine (proteine totale, albumina serica), glucide (test de incarcare cu lactoza, „breath test”, test cu d-xiloza), lipide (colesterol, caroten seric), vitamine (acid folic, vitamina B12, testul Schilling), teste pentru functia pancreatica (testul cu secretina, testul excretiei bentiromidei, imunreactivitatea serului tripsin-like), ionograma serica

- Faza 3 – presupune efectuarea explorarilor invazive, in cazul in care celelalte doua faze nu au putut stabili etiologia diareei cronice

• Endoscopie digestiva
• Biopsia intestinului subtire (atrofie vilozitara, limfangiectazie)
• Biopsia rectului si colonului (boli inflamatorii intestinale, limfoame)
• Pancreatografia endoscopica retrograda

- Faza 4 – presupune determinarea polipeptidelor vasoactive intestinale, gastrinei, secretinei si acidului 5-hidroxi-indolacetic

Particularitati in diareea cronica la copil. Orientare diagnostica

Diareea cronica la copii poate reprezenta o problema dificila pentru medicul pediatru datorita multitudinii etiologiilor implicate si a incertitudinilor legate de evaluarile diagnostice de finete. Totusi, de cele mai multe ori, o anamneza amanuntita si un examen obiectiv complet si repetat asigura diagnosticul in cele mai multe cazuri.

• Curba ponderala deficitara – malabsorbtie de diverse tipuri
• Infectii repetate in antecedente – respiratorii si digestive (fibroza chistica), sindroame de imunodeficienta (infectia HIV-SIDA)
• Corelatia intre diaree si alimentatie – intoleranta la proteinele laptelui de vaca sau la carbohidrati
• Factori precipitanti - antibiotice (disbioza intestinala), introducerea glutenului (boala celiaca)
• Anorexia – malabsorbtie intestinala; bulimia – insuficienta pancreatica exocrina;
• Aspectul scaunelor – apoase (infectie cu Rotavirus, intoleranta la proteinele laptelui de vaca, intoleranta la proteinele de soia, diaree clorata congenitala), cu sange (infectii cu - Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, boli inflamatorii intestinale), grasoase (steatoree – boala celiaca, fibroza chistica, colestaza)
• Febra – infectii
• Tegumente - paloare (anemii de diverse tipuri), icter (sindroame de colestaza), eruptii cutanate intra-infectioase, edeme (malabsorbtie de proteine)
• Mucoase – glosita, stomatita, cheilita (carente de fier, acid folic, vitamina B12)
• Sistem muscular – topirea maselor musculare (boala celiaca)
• Sistem osos – degete hipocratice (fibroza chistica)
• Sistem digestiv – dureri abdominale post prandiale (deficit de lactaza), varsaturi (intoleranta la proteinele laptelui de vaca), tenesme (boli inflamatorii intestinale)
• Sistem nervos – neuropatie periferica (deficit de B12)

Tratament in diareea cronica la copii

Tratamentul diareei cronice vizeaza, desigur, rezolvarea cauzei acesteia, fiind individualizata in functie de etiologie. Insa, in prezenta unui pacient cu diaree cronica sunt necesare in primul rand cateva masuri generale, menite sa corecteze eventualele consecinte ale acestei patologii, inaintea stabilirii oricarei etiologii.

• La pacientii care prezinta doar diaree, fara varsaturi, se pot administra solutii orale ce contin glucoza si electroliti, pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice; terapia de reechilibrare prin PEV (perfuzie endo-venoasa) se instituie in cazul pacientilor care prezinta varsaturi sau care, dintr-un motiv sau altul, nu pot fi alimentati per os;
• Pacientii care prezinta deshidratare marcata sau pacientii malnutriti trebuie internati pentru reechilibrare hidro-electrolitica si/sau nutritionala. Atentie, insa! Reinitierea alimentarii la un copil cu malnutritie severa poate determina aparitia sindromului de realimentare, manifestat prin scaderea acuta a nivelelor serice de potasiu, magneziu, calciu si fosfor, datorita reintrarii bruste a acestora in celula. Daca aceste tulburari nu sunt corectate in timp util, pacientul poate dezvolta patologie cardio-respiratorie severa cu posibila evolutie rapida spre deces.
• Administrarea unei formule de lapte fara lactoza sau a unei formule speciale, in functie de cauza si severitatea diareei;
• Consultarea unui pediatru gastroenterolog si a unui nutritionist pentru pacientii care prezinta patologii precum: malabsorbtie de diverse tipuri, boala celiaca, enteropatii alergige, etc.

Recomandari generale pentru parinti

• Avand in vedere numeroasele infectii digestive cu transmitere fecal-orala ce determina diaree cronica la copii, se recomanda respectarea in primul rand a normelor de igiena, incepand cu practicile corecte de spalarea a mainilor si de preparare a alimentelor;
• Administrarea unei formule de lapte adaptate varstei si nevoilor sugarilor, cu evitarea laptelui de vaca sub varsta de 1 an;
• Dieta diversificata corespunzatoare varstei, cu evitarea administrarii sucurilor de fructe si dulciuri concentrate la sugari si copiii mici;
• Evitarea alergenilor la pacientii ce prezinta alergii alimentare;
• Respectarea regimurilor alimentare la pacientii cu intolerante de diverse tipuri (intoleranta la lactoza, intoleranta la proteinele laptelui de vaca, intoleranta la soia);
• Evitarea (pe cat posibil) a curelor lungi de antibioterapie (in special pe care orala) si asocierea unui probiotic pe toata durata tratamentului cu antibiotic;
• Evitarea abuzului de laxative;