Diareea acută la copil

Eliminarea unui număr crescut de scaune (mai mult de 3 scaune eliminate într-un interval de 24 ore) sau modificarea consistenței față de normal, cu apariția scaunelor moi sau apoase definește diareea. În primele luni de viață ale copilului, consistența moale a scaunelor este un criteriu semnnificativ în privința diagnosticului de diaree. Astfel, o atenție deosebită trebuie acordată în primul rând acestui aspect, iar ulterior numărului de scaune eliminate într-o zi.

Termenul de diaree acută semnifică prezența simptomatologiei specifice pe o perioadă de maximum trei săptămâni, fiind una dintre cele mai comune afecțiuni întâlnite în cadrul categoriei de vârstă mai mici de 5 ani. Incidența este semnificativ crescută în rândul copiilor cu vârsta între 6 și 18 luni. (1), (2), (3)

Cauze și factori de risc

Cauza majoră care declanșează apariția diareei acute la copil este reprezentată de virusuri, în special rotavirus, dar și adenovirus sau norovirus. Un procent de aproximativ 40% din cazurile clinice cu episoade diareice acute, în cadrul categoriei de vârstă mai mică de 5 ani, prezintă drept agent patogen cauzator rotavirusul. Adenovirusurile și norovirusurile sunt responsabile pentru aproximativ 30% din cazuri. Etiologia virală este astfel principala formă de manifestare a sindromului diareic acut la copil.

Microorganismele bacteriene decelate prin intermediul coproculturii sunt Campylobacter jejuni, Yersinia, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Escherichia Coli enteropatogen. Cauzei de natură bacteriană îi revine un procent de 20% din cazurile clinice pediatrice.

Paraziții sunt alți agenți patogeni incriminați în apariția diareei acute, însă formele manifestate sunt rare, reprezentând un procent de aproximativ 5% din cumulul cazurilor de diaree acută infecțioasă. Paraziții care pot cauza episoade diareice sunt Giardia lamblia (Giardia intestinalis), Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica. (1), (3), (7)

Factorii de risc implicați în declanșarea diareei acute la copil sunt reprezentați de igiena precară (este necesară spălarea riguroasă a mâinilor), colectivele mari (creșe, grădinițe), contactul direct cu persoane infectate, călătoriile în străinătate, înotul în lacuri sau piscine ale căror mijloace de păstrare a igienei recomandate sunt deficitare. (2)

Mecanisme patogenice

Transmiterea agenților patogeni responsabili de apariția diareei acute se poate realiza pe cale fecal-orală sau respiratorie.

Ingestia alimentelor sau a apei contaminate reprezintă o modalitate de transmitere a agenților patogeni. Alimentale păstrate în condiții insalubre reprezintă o sursă de contaminare cu microorganisme bacteriene care produc diverse toxine (Stafilococcus aureus, Bacillus cerus). Acestea, odată ingerate, produc manifestările caracteristice gastroenteritei (episoade diareice însoțite sau nu de vărsături).

Apa poate fi contaminată cu virusuri, bacterii sau protozoare (Giardia lamblia, Vibrio cholera, Entamoeba histolytica). O entitate clinică este astfel recunoscută drept „diareea călătorului”.

Agenții patogeni bacterieni Campylobacter jejuni și Salmonella invadează straturile intestinului subțire și gros și determină apariția procesului inflamator intestinal. Copiii mici prezintă riscul de diseminare sistemică a germenilor patogeni.

Scaunule diareice hemoragice sunt cauzate de către toxinele speciilor Escherichia Coli sau Shigella dysenteriae. În cazul acestui tip de infecție, colita hemoragică se poate complica cu sindromul hemolitic-uremic.
Regulile de menținere a unei igiene riguroase scad semnificativ apariția cazurilor de diaree acută de etiologie infecțioasă. (3), (7), (8)

Semne și simptome

Tabloul clinic caracteristic este reprezentat de prezența scaunelor apoase sau moi, însoțite de mucus sau sânge, în funcție de etiologia acestora. Diareea definește eliminarea a mai mult de trei scaune într-un interval de 24 ore. La nou-născuți și sugari, modificarea consistenței scaunelor față de aspectul lor normal reprezintă un criteriu de diagnostic mai adecvat comparativ cu frecvența acestora.

Episoadele diareice pot fi însoțite de următoarele semne și simptome:

• durere abdominală;
• meteorism;
• tenesme rectale;
• greață sau vărsături;
• incontinență;
• febră.

Persistența scaunelor diareice și aportul lichidian scăzut pot induce apariția sindromului acut de deshidratare cu alterarea semnificativă a stării generale de sănătate a copilului. Deshidratarea este urmarea dezechilibrelor hidroelectrolitice care pot surveni în cazul eliminării unor scaune apoase cantitativ crescute și concomitent apariția vărsăturilor. (2), (4)

Susceptibilitatea apariției deshidratării este semnificativ mai crescută în următoarele situații:

• sugarii cu vârstă mai mică de 1 an, îndeosebi cei cu vârsta sub 6 luni;
• sugarii care nu se pot alimenta adecvat pe parcursul bolii și copiii care nu pot consuma necesarul zilnic de lichide;
• copiii care la naștere nu au avut greutatea ideală, iar pe parcursul lunilor nu au crescut suficient în greutate. (6)

Sindromul acut de deshidratare reprezintă o urgență clinică și este caracterizat prin următoarele semne și simptome:

• oligurie sau anurie; 
• xerostomie;
• absența secreției lacrimale; 
• ochi înfundați în orbite;
• iritabilitate; 
• fatigabilitatate sau letargie; 
• fontanela anterioară deprimată sau sub tensiune, pulsatilă. (2)

Diagnostic

Istoricul bolii reprezintă un element important de diagnostic. Din punct de vedere anamnestic, de interes sunt următoarele: debutul episoadelor diareice, numărul acestora, prezența sângelui în scaun, vărsături, febră sau alte simptome prezente la debut sau în evoluție, existența altor boli în antecedente (metabolice sau gastro-intestinale), diureza, aportul lichidian primit de la debut până în prezent, ingestia de medicamente.

Examenul obiectiv urmărește evaluarea gradului de deshidratare. Majoritatea cazurilor de diaree acută pot prezenta la internare deshidratre ușoară (<3% pierderi din greutatea corporală) sau moderată (3-8% pierderi din greutatea corporală). Excepționale sunt cazurile de deshidratare severă (≥9% pierderi din greutatea corporală) în care scaunele diareice sunt apoase și abundente, vârsta copilului este mai mică de 1 an, iar necesarul lichidian zilnic recomandat nu a putut fi atins.

Coprocultura reprezintă testul efectuat pentru identificarea germenilor patogeni incriminați în declanșarea diareei acute. Rezultatul testului necesită un interval de aproximativ 2-3 zile, timp în care simptomatologia caracteristică se poate remite. Cu toate acestea, efectuarea coproculturii este recomandată în anumite situații: suspiciunea prezenței unei infecții nosocomiale, prezența scaunelor hemoragice, evoluție severă, care a condus către un grad de deshidratare ≥9% din greutatea corporală, suspiciunea infecției cu Clostridium difficile, copiii născuți prematur cu vârsta mai mică de 4 luni.

Testele serologice, îndeosebi probele inflamatorii (proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor, fibrinogenul) indică existența infecției. Pacienților pediatrici, care prezintă deshidratre severă și necesită reechilibrare hidroelectrolitică intravenos, le este indicată testarea serologică completă (hemoleucogramă, parametrii ASTRUP, glicemie, electroliți serici, creatinină, raportul BUN/creatinină). (1)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al diareei acute infecțioase poate fi realizat cu următoarele afecțiuni:

• infecțiile de tract respirator (pneumonia);
• infecțiile de tract urinar;
• otita medie;
• meningita;
• septicemia;
• apendicita acută, intususcepția, malrotația intestinală (cauze ce necesită intervenție chirurgicală de urgență);
• cetoacidoza diabetică;
• deficite enzimatice înnăscute (boala celiacă, intoleranța la lactoză);
• colita asociată antibioterapiei;
• alergiile alimentare.

De asemenea, diareea acută poate prezenta diverse afecțiuni asociate. În anumite cazuri, diareea acută de natură infecțioasă poate masca o afecțiune gastro-intestinală, precum celiachia sau bolile inflamatorii intestinale cronice (boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică).

Un criteriu important de diagnostic diferențial este durata bolii. Persistența episoadelor de diaree pe o perioadă mai lungă de trei săptămâni sugerează prezența diareei cronice. Etiologia afecțiunii îndrumă către implementarea conduitei terapeutice specifice. (2), (7), (9)

Tratament

Reechilibrarea hidro-electrolitică și nutriția adecvată sunt principalele intenții de tratament, ce prezintă drept scop prevenția instalării stării catabolice și regenerarea mucoasei intestinale. Alimentația pe sonda nazogastrică este recomandată în cazurile de malnutriție sau letargie. (1), (9)

Cazurile de diaree acută nu necesită implementarea terapiei antibiotice, rezoluția simptomelor putând fi realizată prin intermediul administrării soluțiilor de echilibrare hidro-electrolitică și a regimului alimentar recomandat. Acest aspect este indicat deoarece antibioterapia în boala diareică poate întârzia dezvoltarea florei intestinale normale și implicit, rezoluția procesului inflamator. Excepțiile de la această regulă sunt infecția cu Vibrio cholerae și cazurile episoadelor diareice sanguinolente. Terapia specifică țintită este de asemenea, indicată în cadrul bolilor parazitare. Giardioza, infestarea intestinală cu Giardia lamblia, necesită urmarea tratamentului cu Metronidazol în doză de 15mg/kg corp/zi pe o perioadă de 5 zile.

Medicația antidiareică și antiemetică nu reprezintă o alegere terapeutică în boala diareică acută deoarece reduce motilitatea intestinală, prelungește durata bolii și contactul direct al agentului patogen cu mucoasa intestinală și poate accentua severitatea simptomatologiei. (3)

Medicația antisecretorie s-a dovedit eficientă în boala diareică pediatrică. Inhibitorii de encefalinază (medicație non-opiodă), categorie din care face parte acetorfanul (rocecadotril), reprezintă o alternativă terapeutică.

Terapia cu zinc este benefică prin scăderea frecvenței scaunelor diareice. Doza zilnică de zinc administrată la copii este de 20 mg, timp de 10 zile. Sugarii cu vârsta de 2 luni sau mai mici necesită administrarea dozei de 10 mg pe zi, pe o perioadă de 10 zile. (9)

Alegerea terapiei se realizează având în vedere numeroase aspecte, dintre care primează gradul de deshidratare al copilului, prezența altor simptome asociate și vârsta acestuia. Prezența bolii diareice la un copil care se poate alimenta (absența vărsăturilor) necesită menținerea unui grad optim de hidratare prin consumul de lichide. Apariția vărsăturilor, incapacitatea copilului de a se alimenta și gradul de deshidratare sever impun reechilibrarea hidro-electrolitică (administrarea substanțelor intravenos). (2)

Vaccinarea poate reprezenta o metodă de prevenție. Astfel, în pediatrie vaccinul anti-rotaviral și-a dovedit eficiența. În plus, vaccinul anti-rujeolic s-a remarcat prin scăderea incidenței de boală și atenuarea gradului de severitate al simptomatologiei. (9)

Nutriție

În timpul episoadelor diareice este indicată păstrarea aceluiași tip de alimentație pe care copilul a primit-o înainte de apariția bolii. Spre exemplificare, la un sugar cu vârsta mai mică de 6 luni se poate continua alăptarea, iar în cazul unui sugar cu vârsta mai mare de 6 luni introducerea alimentației diversificate, în plus față de laptele matern sau formula, este recomandată. Excepția este în rândul copiilor care au alimenția diversificată și vizează alimentele cu conținut crescut în zahăr sau îndulcitori. Acești aditivi alimentari au potențialul de a crește gradul de severitate al tabloului clinic, prelungind durata bolii.

Alimentația prin sondă nazo-gastrică este eficientă în rândul copiilor care nu se pot alimenta. Aceasta urmărește asigurarea aportului caloric și lichidian zilnic necesar copilului și ameliorarea simptomatologiei. Strategia terapeutică a acestui tip de alimentație implică administrarea inițială în doze mici (50% diluție și 0, 7 kcal/kg formula), a doua masă cuprinde 25% diluție, iar treptat se poate administra o masă calorică nediluată. (5)

Dieta în boala diareică urmărește administrarea preparatelor cu conținut bogat în fibre solubile care contribuie la reglarea tranzitului intestinal prin absorbția apei și formarea bolului fecal. Alimentația nu este indicat a fi întreruptă pe o perioadă mai lungă de 4 ore. Copiii care se pot alimenta necesită administrarea produselor sub formă de porții mici și dese.

Alimentele permise în cadrul bolii diareice sunt reprezentate de următoarele: ovăz, grâu, orez, pâine albă, covrigei sărați, piure de cartofi, morcovi, ouă fierte tari, carne gătită dietetic, banane, pepene galben, pere, produse lactate cu conținut redus de lactoză (iaurturi, brânzeturi). (10)

Evoluție și complicații

Majoritatea cazurilor prezintă în evoluție rezoluția procesului patologic și ameliorarea simptomelor. Cazurile de boală a căror taboul clinic persistă mai mult de trei săptămâni necesită reevaluare pentru diagnostic și terapie țintă.
Sindromul acut de deshidratare este cel mai frecvent întâlnit și reprezintă una dintre complicațiile majore apărute în cadrul bolii diareice acute. Alte complicații posibile sunt malnutriția, diareea persistentă, septicemia (rară, dar cauza posibilă este reprezentată de infecția cu Salmonella spp.), sindromul colonului iritabil, intoleranța la lactoză secundară (dobândită), sindromul hemolitic-uremic (germenle incriminat este Escherichia Coli O157). (6)

Prognostic

Boala diareică acută la copil prezintă cel mai adesea un prognostic bun, cu remiterea simptomatologiei caracteristice în aproximativ 2-3 zile, având în vedere urmarea conduitei terapeutice specifice și a regimului alimentar recomandat.