Diabetul zaharat si bolile cardiovasculare

Diabetul zaharat este o afectiune metabolica, a carei prevalenta este in crestere neta in ultimele decenii. Prezenta acestei afectiuni conduce la un risc cardiovascular ridicat si la cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Considerat initial doar ca o afectiune a metabolismului glucidic, diabetul zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, avand ca principal impact cel cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauza aterosclerotica.

Diabetul zaharat este factor de risc independent pentru boala coronariana, iar incidenta bolii coronariene este legata de durata diabetului. La pacientii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai ca apar mai frecvent, dar tind sa fie mai intinse si mai frecvent complicate cu insuficienta cardiaca, soc si deces.

Diabetul zaharat poate fi definit ca un sindrom, cuprinzand un grup heterogen de tulburari, care pot avea o etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociata cu modificari in metabolismul lipidelor si proteinelor.

Indicatorul cel mai utilizat al hiperglicemiei cronice, in controlul pe termen lung al DZ, este hemoglobina glicozilata (HbA1C), cu o valoare normala de 6% din hemoglobina (Hb) totala, in timp ce o valoare peste 15% semnifica un dezechilibru metabolic major si prelungit.

Bolile cardiovasculare asociate cu diabetul zaharat

Infarctul miocardic acut la diabetici are o frecventa mai mare, caracterizandu-se la circa 80% dintre cazuri prin absenta simptomatologiei dureroase si printr-o mortalitate mai mare la o extensie egala a zonei infarctizate, din cauza frecventei crescute a tulburarilor de ritm si a insuficientei cardiace congestive (ICC), complicatii secundare miocardiopatiei diabetice dismetabolice si neuropatiei diabetice.

Suferinta cordului in DZ este secundara urmatoarelor fenomene:

• macroangiopatia (ateroscleroza cornonarelor si a vaselor mari);
• microangiopatia (afectarea arterelor cu diametrul sub 10 mm);
• neuropatia diabetica vegetativa (afectarea sistemului nervos simpatic si parasimpatic);
• miocardiopatia dismetabolic.

Macroangiopatia diabetica nu are nicio particularitate anatomica, fata de afectarea aterosclerotica a nediabeticilor. Se constata insa la diabetici o incidenta mai mare a tuturor manifestarilor macroangiopatice: cardiace, cerebrale, renale si vasculare periferice. In timp ce infarctul cerebral este mai frecvent inregistrat la sexul feminin, restul manifestarilor (cardiace si vasculare periferice) au o predominanta masculina.

Screeningul pentru coronaropatie se face oricarui pacient diabetic care prezinta:

• simptome cardiace tipice sa nu;
• electrocardiograma de repaus indica ischemie/infarct;
• arteriopatie periferica sau carotidiana;
• stil de viata sedentar, varsta peste 35 ani

Leziunile de ateroscleroza se dezvolta cu cel putin 10 ani mai devreme decat la persoanele nediabetice, sunt extensive si cresc ca incidenta cu durata diabetului si varsta pacientului:

• ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare are unele particularitati in DZ care au dus la separarea „arteritei diabetice” din grupul arteriopatiilor cronice.
• ateroscleroza coronara – se asociaza cel mai frecvent cu hipertensiune si hiperlipidemie.
• angina – are de obicei manifestari atipice, infarctul miocardic poate trece neobservat deoarece nu este intotdeauna dureros, ischemia silentioasa este mai frecventa la diabetici, intarziind diagnosticul si crescand mortalitatea; la astfel de pacienti trebuie facuta testarea la efort pentru a detecta ischemia si pentru a se determina necesitatea cateterizarii cardiace si interventiilor terapeutice. Uneori angina la diabetici nu se datoreaza unei ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectari microvasculare.
• infarctul miocardic- este mai sever decat la persoanele nediabetice: la pacientii cu DZ incomplet controlat terapeutic, infarctul miocardic evolueaza cu multiple complicatii (edem pulmonar acut, soc cardiogen, ruptura ventriculara) ceea ce face ca rata mortalitatii intraspitalicesti sa fie aproape dubla fata de nediabetici.

Hipertensiunea arteriala – DZ si HTA au un efect aterogen care se insumeaza, astfel incat progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizeaza HTA prin nefropatia diabetica si variatiile insulinemiei.

Neuropatia vegetativa cardiovasculara se manifesta prin:

• cresterea pargului dureros si cresterea, implicit, a frecventei crizelor anginoase atipice, a infractului miocardic nedureros si a crizelor de ischemie silentioasa;
• tahicardie slab influientata de stimuli fiziologici sau medicamentosi;
• hipotensiune ortostatica

Cardiomiopatia diabetica apare la persoane fara o boala coronara semnificativa, HTA sau alte cauze de boala miocardica:

• insuficienta cardiaca: disfunctia miocardica apare din cauza leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului si a fibrozei interstitiale extinse. Femeile au o incidenta mai mare a insuficientei cardiace decat barbatii.

Cardiomiopatia diabetica poate fi asimptomatica  (la persoanele diabetice nehipertensive si fara alte cauze de descrestere a compliantei ventriculului stang) sau simptomatica in cardiomiopatia avansata (simptome de insuficienta cardiaca congestiva).

Tratamentul

Diureticele de tipul tiazidelor trebuie evitate (pot agrava hiperglicemia). Beta blocantele sunt contraindicate in diabetul de tip I, deoarece poate potenta hipoglicemia. Retinopatia diabetica proliferativa reprezinta o contraindicatie a tratamentului cu anticoagulante din cauza riscului hemoragic.

Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili deoarece scad hipertrofia cardiaca la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv si nu interfera cu metabolismul glucozei sau lipidelor.