Diabetul zaharat

Diabetul zaharat este cea mai frecventa boala endocrina si este caracterizat prin complicatii ce se dezvolta în timp si afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange.

 

Aflati in fata unei patologii frecvente si fiind influentati de existenta diabetului în familie precum si de kilogramele în plus existente la unii dintre noi poate aparea întrebarea: pot sa am diabet ?

 

Suspiciunea prezentei diabetului zaharat apare clasic în prezenta celor trei semne majore: setea exagerata, urinare în exces, apetit crescut.

Aceste semne pot debuta brusc la pacienti cu vârsta mai mica de 40 de ani si care nu sunt de obicei obezi, pot fi însotite de scadere in greutate sau de aparitia cetoacidozei în timpul unei boli sau dupa o interventie chirurgicala (acesti pacienti au diabet insulino-dependent sau non-insulino-dependent prin mecanism autoimun).

În contrast cu aceasta categorie de pacienti la indivizii supraponderali simptomele apar gradat în a doua jumatate a vietii sau diagnosticul este pus la o persoana asimptomatica care este depistata cu glicemie crescuta la o examinare fortuita de laborator (acesti pacienti au diabet non-insulino-dependent fara legatura cu mecanismul autoimun).

Termenii de insulino-dependent, respectiv non-insulino-dependent descriu cele doua stari: predispus la a dezvolta cetoacidoza si respectiv rezistent la cetoacidoza.

Care sunt criteriile pentru diagnosticarea diabetului ?

Criteriile revizuite pentru diagnosticarea diabetului sunt:

• concentratia glucozei plasmatice dupa postul de peste noapte >= 126mg/dl pentru cel putin doua situatii separate.
• concentratia glucozei plasmatice dupa ingestia a 75 g de glucoza >= 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore si cel putin înca o determinare în timpul celor doua ore de test (cel putin doua valori sunt necesare pentru a stabili diagnosticul).

Ce fel de diabet am ?

In legatura cu cele afirmate mai sus putem sublinia existenta a trei forme majore de diabet primar (pentru care nu exista o boala asociata care sa determine dezvoltarea diabetului):

• Diabet imun de tip insulino-dependent (numit si DZID tip 1)
• Diabet imun de tip non-insulino dependent -numit si DZNID tip1 (stadiu intermediar al DZID tip 1 în care exista o capacitate redusa de producere a insulinei care previne coma cetoacidozica dar care nu poate mentine glicemia sanguina la un nivel normal)
• Diabet non-imun de tip non-insulino dependent (numit si DZNID tip 2).

 

De asemenea exista si forme secundare de diabet (exista conditii patologice care favorizeaza sau determina aparitia dibetului):

• Boala pancreatica
• Tulburari hormonale
• Indus de medicamente si substante chimice
• Anomalii ale receptorilor insulinei
• Sindroame genetice
• Alte cauze

Fenomenul Dawn si fenomenul Somogyi

Diabetul zaharat este o boala cu care pacientul traieste toata viata. Pentru a putea supravietui diabetului este important controlul atent al glicemiei. Glicemia variaza in functie de citiva factori cum sunt nivelul de stres, cantitatea de alimente consumate, tipul de alimente, cantitatea de insulina folosita si momentul din zi.

Corpul uman raspunde ritmurilor circadiene. Acestea sunt modificari regulate in caracteristicele mentale si fizice care apar in cursul unei zile. Termenul este mai cunoscut drept „ceas biologic”.

Ritmurile circadiene, alaturi de factorii mai sus mentionati, pot produce fluctuatii largi in nivelul de glucoza din sange la diabetici atunci cind dorm. Nivelul glicemiei la un diabetic poate fi de 135 mg/dl inainte de culcare si sa scada la ora 2 dimineata pina la 40 mg/dl, cauzind status sever de hipoglicemie. Corpul raspunde la aceasta scadere prin producerea de glucoza din sursele alternative, cum nu exista alimente ingerate. Singura sursa de glucoza vine de la ficat prin gluconeogeneza, lipoliza si glicogenoliza.

Hormonii corpului stimuleaza raspunsul in cascada la nivelul scazut de glucoza. Rezultatul este cresterea glucozei. Aceasta hiperglicemie de rebound poate in schimb cauza cetoacidoza. Cetoacidoza apare deoarece corpul este de fapt pacalit ca nu exista glucoza indeajuns fiindca celulele nu au glucoza, dar glucoza este din abundenta in sange in loc sa fie folosita de catre celule. Corpul incepe sa degradeze proteine care determina eliberare de cetone. Eliberarea de cetone scade pH-ul. Daca pH-ul corpului scade sub 7,35 se instaleaza cetoacidoza care determina coma diabetica.

Aceasta hiperglicemie de rebound cunoscuta a aparea ca raspuns la hipoglicemia din orele dimentii este denumita efectul somogyi. Efectul poate aparea oricind pe durata unei zile, dar este mai frecvent dimineata. Simptomele cuprind cefalee, cosmaruri si transpiratii nocturne. Tratamentul implica scaderea dozei de insulina inainte de culcare.

Un alt fenomen similar cu Somogyi este fenomenul Dawn. Desi cei mai multi diabetici sunt afectati de aceasta tulburare, pare a fi mai frecventa la adolescentii puberi diabetici. Glicemia unui adolescent este afectata de catre hormonii eliberati contrareglatori care produc nivele ridicate de glucoza. Se crede ca hormonul de crestere are un anumit impact in relatie cu producerea hormonilor contrareglatori. De obicei dupa ambulatie glicemia diabeticilor este excesiv de ridicata. Corectarea fenomenului Dawn necesita cresterea dozei de insulina inainte de culcare.

Fenomenul Dawn

Hormonii (hormonul de crestere, cortizolul si catecolaminele) produse de catre corp determina ficatul sa elibereze cantitati mari de zahar (glucoza) in sange. Acesti hormoni sunt eliberati in circuitul sanguin. Acestia sunt eliberati dimineata devreme si pot bloca partial efectul insulinei, indiferent daca este insulina produsa de corp sau cea injectata.
Daca corpul nu produce insulina indeajuns (fenomen care apare la persoanele cu diabet de tip I si mai putin la cei cu diabet de tip II) nivelul glicemiei poate creste inainte ca persoana sa se alimenteze.

Efectul Somogyi

Efectul Somogyi poate aparea cind o persoana ia insulina cu durata lunga de actiune pentru diabet. Daca nivelul de glucoza din sange scade in primele ore ale diminetii, hormonii (cortizol, hormonul de crestere si catecolaminele) sunt eliberati pentru a scade glucoza. In schimb efectul lor este de a creste amenintator glicemia.

Predispozitie si factori de risc

Se mosteneste diabetul zaharat ?

Mecanismul prin care se mosteneste diabetul zaharat insulino-dependent nu este deslusit iar predispozitia pare a fi mai mult o cauza permisiva decat una cauzala.
Exista factori care cresc probabiltatea aparitiei diabetului la descendenti si dintre ei putem mentiona:

• aparitia diabetului inainte de vârsta de 10 ani;
• prezenta bolii non-insulino dependente la un parinte creste riscul dezvoltarii diabetului insulino-dependent la urmasi;
• pentru diabetul prin mecanism autoimun riscul este mai mare daca tata are diabet zaharat decât daca mama are boala.

Este de mentionat faptul ca studiile pentru depistarea mescanismelor de transmitere ereditara sunt incurajatoare pentru parintii diabetici care doresc sa aiba copii.
Pentru diabetul non-insulino-dependent agregarea familiala este mai frecventa iar factorul patogenic implicat este obezitatea.

Ce factori mai pot influenta aparitia diabetului zaharat?

S-a sugerat implicarea virusurilor în aparitia diabetului zaharat, iar cele mai frecvent nominalizate sunt episoadele de: oreion, hepatita, mononocleoza infectioasa, rubeol congenitala si infectii cu virusul coxsackie. Desi teoria virala este atragatoare trebuie sa mentionam faptul ca dovada serologica a infectiei virale recente la diabetici este neconcludenta.
Asocierea cu alte endocrinopatii autoimune: insuficienta suprarenala, tiroidita Hashimoto.

Complicatii

Ce complicatii pot sa apara la un pacient diabetic?

Prezenta diabetului zaharat face posibila aparitia (pe lânga hipoglicemie) a doua complicatii majore ale bolii acute:

• Cetoacidoza diabetica (complicatie obisnuita a DZID) este determinata de deficitul de insulina în paralel cu cresterea concentratiei de glucagon si apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulina. Acuzele pacientului includ lipsa poftei de mâncare, greata, varsaturi, urinari frecvente si în cantitate mai mare, dureri abdominale, iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea starii de constiinta sau coma. Febra marcheza prezenta unei infectii. Tratamentul se face cu insulina (fara de care coma nu poate fi remisa), fluide intravenos, potasiu, bicarbonat.
• Coma hiperosmolara (complicatie frecventa DZNID) este un sindrom de dehidratare accentuata în conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeza urgnent cu cantitati mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.

Complicatiile tardive includ:

• Anomalii circulatorii: ateroscleroza apare mai devreme si este mai importanta decat în populatia generala. Simptomele includ claudicatie intermitenta, gangrena, impotenta organica la barbati. Apar frecvent boala coronariana si accidentul vascular cerebral. Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat, iar hipertensiunea este de asemenea un factor important de risc.
  
• Retinopatia implica doua tipuri de leziuni: simple si proliferative. Retinopatia proliferativa poate determina complicatii serioase, ca hemoragia în vitros si dezlipirea de retina. Tratamentul se face cu fotocoagulare, vitrectomia pars plana, analogul experimental al heparinei.
  
• Nefropatia diabetica poate determina insuficienta renala si necesitatea instituirii dializei sau a realizarii transplantului renal. Insuficienta renala apare dupa mai mult de 10 ani si se insoteste sau nu de sindrom nefrotic. Tratamentul se realizeaza cu inhibitori ai enzimei de conversie, diete cu continut proteic scazut.
  
• Neuropatia poate afecta fiecare portiune a sistemului nervos si este o cauza majora de morbiditate. Exista mai multe sindroame clinice distincte:
  
• Polineuropatia periferica cu manifestari de obicei bilaterale: amorteli, parestezii, hiperestezie severa, durere. Sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate si dureaza de la câteva luni la câtiva ani.
  
• Mononeuropatia este mai putin rara decât polineuroaptia si are un grad înalt de revesibilitate sponana.
  
• Radiculopatiile sunt de asemenea autolimitate si urmeaza distributia mai multor nervi spinali.
  
• Neuropatia vegetativa poate atinge tractul gastro-intestinal (determinând dificulate la înghitire, evacuare gastrica întârziata, diaree sau constipatie), determina hipotensiune ortostatica, paralizia vezicii urinare, impotenta si ejaculare retrograda.
  
• Amiotrofia insotita de anorexie si depresie. Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroidiene, codeina, amitriptilina si flufenazin, desipramin, difenoxilat si atropina (pentru diaree) în functie de necesitati.
  
• Ulcerele piciorului diabeticului apar în principal din cauza distribuirii anormale a greutatii determinata în urma neuropatiei diabetice. Este necesara instruirea pacientilor pentru prevenirea ulcerului: picioarele trebuie mentinute curate si uscate tot timpul, trebuie evitat mersul descult, utilizarea pacientilor potriviti, inspectia zilnica a piciorului.
  
• Infectiile nu sunt mai frecvente decât la subiectii normali, dar sunt mai severe. Exista infectii care au o relatie specifica cu diabetul: otita externa maligna, mucormicoza rinocerebrala, colicistita enfizematoasa, pielonefrita enfizematoasa.
  

Dieta

Ce fel de dieta ar trebui sa urmeze un diabetic?

Indicatiile rigide si greu de respectat folosite în trecut au fost înlocuite cu o dieta orientata pe evaluarea nutritei si pe scopul terapeutic, luând în cosiderare si obicieiurile alimentare si alti factori de viata. Foarte importante în aceste conditii sunt monitorizarea glucozei sangvine, hemoglobinei glicozilate, lipidelor, tensiunii arteriale, greutatii corporale.

Se recomanda pentru adultii care îndeplinesc o activitate medie un aport caloric care scade cu vârsta ce variaza în jurul valorilor de 36kcal/kg (150kj/kg) pentru barbati si 34kcal/kg (140kj/kg) pentru femei. Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi si trebuie scazut la 0,8g/kg/zi în cazul dezvoltarii insuficientei renale.

Distributia caloriilor între hidrati de carbon si grasimi trebuie individulizata. Pentru pacintii nonobezi si la cei fara hiperlipidemie este recomandata o cantitate de grasimi egala sau mai mica de 30% din aportul caloric, cu mai putin de 10% grasimi saturate. În cazul pacientilor cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie sa fie mai mic de 200mg/zi, iar a grasimilor saturate mai mic de 7% din calorii. Frecvent se recomanda un aport crescut de grasimi polinesaturate. Dupa alegerea continutului în proteine si grasimi, caloriile ramase se raporteaza la carbohidrati. Este recomandata cresterea continutului de fibre din dieta.

Este important ca dieta stabilita in diabetul zaharat sa fie respectata pe termen lung, iar placerile speciale trebuie sa fie exceptii acceptate în numar redus. O astfel de întelegere a respectarii dietei aduce o cooperare mai buna decât pretentiile rigide chiar si la adulti.

 

La pacientii aflati în tratament cu insulina repartitia caloriilor trebuie realizata astef încât sa se evite hipoglicemia. Un astfel de regim prevede distributia a 20% din calorii la micul dejun, 35% la prânz, 30% pentru cina si 15% pentru a se consuma seara mai tarziu. Acest regim trebuie modificat în cazul stilurilor de viata diferite (de exemplu pentru o persoana care lucreaza noaptea masa principala va fi decalata în timp). Pentru regimurile cu injectii multiple cu insulina caloriile se împart astfel: 20% la micul dejun, respectiv la cina, 30% la prânz, iar cele 30% ramase sunt rezervate gustarilor de la mijlocul diminetii, mijlocul dupa-amiezei si seara târziu, în functie de nivelul glicemiei din timpul zilei.

La pacientii cu DZNID respectarea dietei trebuie sa fie mai stricta datorita rezervei diminuate de insulina, în timp ce compozitia dietei nu este de importanta critica la pacientii cu DZID deoarece ajustarile insulinei pot acoperi variatii mari ale ingestiei de alimente.

Tratament

Care este obiectivul tratamentului la un pacient cu diabet zaharat?

Orice pacient cu DZ aflat sub tratament trebuie sa mentina o glicemie normala pe parcursul a 24 de ore.

Valorile glicemiei care ar trebui sa fie atinse de pacientii cu DZ sub tratament sunt:

Obiectiv	Terapia conventionala		Terapia intensiva
mmol/l	mmol/l	mg/dl	mmol/l	mg/dl
A jeun	3,3-7,2	60-130	3,9-5,6	70-100
Preprandial	3,3-7,2	60-130	3,9-5,6	70-100
Postprandial	<11,1	<200	<8,9	<160
3 A.M.	>3,6	>65	>3,6	>65

 

Medicatia in diabet

Sunt doua mari clase de medicamente pentru diabetul zaharat:

• Insulina
• Antidiabeticele orale

Insulina

Cand este necesara insulina în tratamentul diabeticului?

Insulina este necesara pentru tratamentul tuturor pacientilor cu DZID si multor pacienti cu DZNID (care nu raspund la dieta si/sau la tratamentul cu agentii orali).

Ce tipuri de insulina se folosesc si care sunt schemele de administrare?

Insulina poate fi: rapida, intermediara sau lenta, în functie de durata intrarii în actiune si de perioada de actiune. De exemplu insulina rapida începe sa actioneze la aproximativ 1h, are efect maxim la 6h si efecte masurabile în medie la 16h dupa administrare, în timp ce insulina intermediara începe sa actioneze la 2,5h, are un vârf la 11h si o durata totala de actiune de 25h.

Terapia conventionala implica administrarea a 1-2 injectii de insulina intermediara pe zi (+/- insulina rapida). Cei mai multi pacienti cu diabet zaharat sunt tratati cu un astfel de amestec de insulina. Insulina extrarapida poate fi administrata înainte de o masa care contine un supliment caloric sau alimente nepermise în mod obisnuit.

Terapia insulinica intensiva se realizeaza prin administrarea insulinei cu actiune intermediara sau lunga seara, alaturi de insulina rapida înainte de fiecare masa.

Administrarea continua subcutanata de insulina presupune folosirea unei pompe actionate de un acumulator electric, cu eliberarea subcutanata a insulinei în peretele abdominal. Insulina este eliberata într-un flux bazal continuu pe parcursul zilei, cu cresteri programate înainte de mese.

Este de mentionat faptul ca înaintea unui efort fizic sustinut este necesara scaderea dozei de insulina administrata.

Antidiabeticele orale

Care sunt agentii orali folositi în tratamentul pentru diabetul zaharat?

Principalele clase de medicamente orale sunt:

• Derivatele de sulfoniluree
• Metformin
• Derivati de tiazolidindione

Aparitia hipoglicemiei dupa tratamentul cu agenti orali este mai rara decat in cazul insulinei, dar tinde tinde sa fie mai severa si mai prelungita, iar spitalizarea este obligatorie în acest caz.

La pacientii cu boala relativ blanda agentii orali pot aduce nivelul glicemiei la normal, iar la cei cu boala mai severa glicemia tinde sa se îmbunatateasca, dar nu poate atinge nivelul normal. De aceea multi pacienti cu DZNID sunt acum tratati cu insulina.

Aparitia hipoglicemiei

Aparitia hipoglicemiei poate fi data de lipsa unei mese, de un efort neasteptat, dar si fara a avea o legatura cu acesti factori precipitanti. În timpul zilei hipoglicemia determina transpiratii, nervozitate, tremor si foame, iar în timpul somnului pot aparea transpiratii nocturne, vise neplacute si cefalee dimineata devreme. Daca hipoglicemia se mentine pot aparea confuzii, comportament anormal, pierderea starii de constienta sau convulsii.

 

Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si daca sunt frecvente prevestesc o evolutie defavorabila.

 

Daca pacientul este constient i se administreza zahar, bomboane sau bauturi nealcoolice ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient se impune administrarea de glucoza intravenos.      

 

Este bine ca pacientii sa aiba asupra lor o fiola de glucagon pentru cazurile în care accesul la asistenta medicala este întârziat (1 mg intramuscular).

Rezistenta la insulina

Ce este rezistenta la insulina?

Necesitatea administrarii a 200 sau mai multe unitati de insulina pe zi pentru a controla hiperglicemia si a preveni cetoacidoza este definita arbitrar ca rezistenta la insulina.

Ea este consecinta lipsei secretiei de insulina de catre pancreasul pacientilor cu DZID si respectiv obezitatii în cazul pacientilor cu DZNID.