Diabetul latent autoimun al adultului (LADA)

În prezent nu exisă o definiţie unanim acceptată pentru diabetul LADA - diabet latent autoimun al adultului (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), aceasta reprezentând o formă intermediară de diabet zaharat ce cuprinde atât trăsături ale DZ de tip 1 cât şi ale celului de tip 2, fiind numit şi Diabet zaharat tip 1,5. Apare prin mecanisme incomplet elucidate, deaceea, prin heterogenitatea fiziopatologică şi fenotipică crescută reprezintă la ora actuală o provocare terapeutică. (1, 2, 3, 4, 5)

Prevalenţa

Diabetul latent autoimun al adultului (LADA) cuprinde 2-12% din toate cazurile diagnosticate de diabet zaharat în populaţia adultă. Din cauza diverselor variante fenotipice, între 5 şi 10% din pacienţi fuseseră diagnosticaţi iniţial cu un alt tip de diabet. (1, 2, 3, 4, 5)

Etiopatogenie

Este asemănătoare cu a diabetului zaharat de tip 1, aceştia prezentând molecule HLA predispozante, anticorpi împotriva structurilor β celulare (anti GAD, anti ICA) la care se adaugă insulita (marker histologic al procesului autoimun), cel mai frecvent alături de o altă endocrinopatie (mai frecvent tiroidiană). (1, 2, 3)

Diagnostic

Diagnosticul de diabet zaharat tip 1,5 este stabilit pe baza criteriilor stabilite de Imunology of Diabetes Sociey (1, 2, 3, 4, 5)

• Vârsta la diagnostic mai mare de 30 de ani
• Autoanticorpi pozitivi (in special anti GAD, dar şi anti IA-2A şi ZnT8)
• Absenţa dependenţei de insulină în primele 6 luni de la diagnostic

Analizând nivelul anticorpilor anti GAD (pozitivi la 68% din pacienţii cu LADA), s-a observat o importantă heterogenitate clinică în funcţie de clasele de autoanticorpi detectate preponderent. Se preferă detectarea acestor anticorpi deoarece persistă cel mai mult timp după debutul bolii şi nu sunt influenţaţi de vârstă. (1, 2, 3)

Cei cu un titru mai mic al anticorpilor anti GAD, dar mai crescut al celor de tip anti IA-2A aveau fenotip asemănător DZ de tip 2 în ceea ce priveşte vârsta la diagnostic, asocierea sindromului metabolic, obezităţii, valorii HbA1c şi al progresiei lente spre insulinodependenţă. Cei care prezentau un titru mai mare al anticorpilor anti GAD, aveau fenotip asemănător DZ de tip 1, prezentând valori scăzute ale peptidului C, scădere ponderală semnificativă la diagnostic precum şi un risc crescut de a dezvolta cetoacidoză. Totodată, titrurile crescute ale acestor autoanticorpi determină o progresie accelerată spre insulinodependenţă, aceştia având vârste sub 45 de ani şi valori ale BMI mai mici de 22 kg/m2. (1, 2, 3)

În concluzie, cei cu autoanticorpi anti GAD pozitivi au un profil mai sever în ceea ce priveşte autoimunitatea organică specifică, 73% asociind şi alţi autoanticorpi specifici patologiei autoimnune tiroidiene (20% din pacienţi asociază anticorpi antitireoglobuline/ anti tireoperoxidază) sau suprarenaliene, deaceea aceşti pacienţi ar trebui introduşi întru-un amplu proces de screening al patologiei autoimune. (1, 3)

Pacienţii cu diabet LADA au valori semnificativ mai mari ale insulinorezistenţei apreciate prin HOMA (hemostatic model assessment) comparativ cu pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip 1, de unde rezultă faptul că insulinorezistenţa joacă un rol important în patogenie; cum aceasta este asociată frecvent obezităţii, insulinorezistenţa în LADA poate fi rezultatul glucotoxicităţii şi adipozităţii centrale rezultate ca urmare a dietelor de tip vestic bogate în alimente rafinate, intens procesate, cu exces caloric şi asociate sedentarismului. (1, 2, 5)

Screening

Nu se recomandă dozarea de rutină a titrului autoanticorpilor, datorită costului crescut. Acesta se recomandă totuşi în cazul copiilor sau adolescenţilor cu suprapondere sau obezitate la care diabetul zaharat a fost luat în considerare şi în cazul rudelor de gradul I ale pacienţilor cu diabet zaharat de tip 1. Scăderea sintezei de insulină reprezintă principalul simptom al diabetului LADA. O altă metodă de screening, mai accesibilă, este determinarea peptidului C, deoarece acesta este un marker al secreţiei endogene de insulină şi poate fi folosit chiar şi când pacientul este insulinotratat. (3, 4, 5)

Tratament

1. Insulina – acţiunile acesteia în LADA sunt de scădere a glucotoxicităţii şi inflamaţiei. Rolul antiinflamator se datorează efectului exercitat de insulină asupra limfocitului T.
2. Medicaţia care creşte sensibilitatea la insulină – frecvent administrate în DZ tip 2 pentru a scade insulinorezistenţa.
Metforminul are efect de scădere atât a greutăţii corporale, cât şi a dozelor totale de insulină şi a LDL-ului, diminuând riscul cardiovascular.
Tiazolidindionele inhibă progresia declinului celulelor β pancreatice, reuşind stabilizarea nivelului peptidului C la 18 luni după iniţierea terapiei.
3. Sulfonilureicele sunt contraindicate în tratamentul LADA, deoarece accelerează declinul funcţiei β celulare prin exacerbarea fenomenului autoimun.
4. Inhibitorii de DPP4; dat fiind faptul că pacienţii cu LADA au o activitate a DPP mai crescută comparativ cu DZ de tip 1 sau cu cel de tip 2, activitate care se corelează cu circumferinţa taliei, valoarea LDL şi HbA1c, se consideră că iniţierea acestei terapii este benefică. Inhibitorii de DPP scad titrul anticorpilor anti GAD şi cresc nivelul peptidului C, dar modifică şi fenotipul celulelor T.
5. Analogii de GLP1 – inhibă apoptoza celulelor β pancreatice şi promovează regenerarea lor.
Analizând variantele terapeutice, studiile recente sugerează asocierea insulinei cu inhibitorii DPP4 cu vitamina D, datorită rolului său antioxidant. (1, 2)

Prognostic

Spre deosebire de diabetul zaharat de tip 2, complicaţiile pe termen lung (nefropatia şi retinopatia) ale pacienţilor diagnosticaţi cu diabet LADA sunt mai rare în primii 9 ani de evoluţie, dar după această perioadă, rata de declin a funcţiei celulelor β insulare în LADA este de 3 ori mai mare comparativ cu cea DZ tip 2, de aceea complicaţiile sunt mult mai severe şi terapia de prezervare a funcţiei β celulare ar trebui aplicată de la diagnostic. (2, 3, 5)