Diabetul in sarcina

Diabetul gestational este definit drept intoleranta la glucoza cu debut sau prima recunoastere in timpul nasterii. S-a demonstrat ca aceasta conditie este asociata cu disfunctia metabolica persistenta chiar si la 3 ani dupa nastere, separat de alti factori clinici de risc. (7)

Copiii mamelor cu diabet zaharat sunt supusi unui risc dublu al problemelor la nastere, triplu pentru necesitatea cezarienei si cvadruplu pentru incidenta internarii nou-nascutilor in sectia de terapie intensiva. (3)

Diabetul gestational numara 90% dintre cazurile de sarcina la pacienta cu diabet zaharat. Se recomanda testarea diabetul gestational dupa 24 de saptamani de sarcina la femeile simptomatice, fara un diagnostic de diabet de tip 1 sau 2 in antecedente. (4)

Recomandarea este justificata de screening-uri si de reducerea riscului mamei de preeclampsie si a copilului de macrosomie sau distocie a umarului dupa nastere dupa instituirea tratamentului la 24 de saptamani. (5)

Tratamentul sustine evitare carbohidratilor si controlul glicemiei prin administrarea insulinei si a antidiabeticelor orale. Insulina ramane tratamentul standard al diabetului in timpul sarcinii datorita eficacitatii si a sigurantei administrarii acestuia in timpul sarcinii. Totusi si agentii orali antidiabetici (gluburide si metformin) au castigat in popularitate. Studiile au aratat eficacitatea celor doua medicamente si absenta efectelor adverse asupra fatului, desi potentialul efectelor adverse pe termen lung ramane controversat. (3)

Diabetul gestational

Reglarea anormala a glicemiei materne este o problema care apare in 3-10% dintre sarcini, iar diabetul gestational numara 90% dintre cazurile de diabet zaharat in sarcina. Totusi, prevalenta ridicata a diabetului zaharat (7% din populatie avand o forma de diabet iar 20% putand fi nediagnosticati-mai ales diabetul de tip 2 la femeile de varsta fertila) a dus la cresterea numarului de femei insarcinate cu diabet preexistent. Astazi, diabetul zaharat de tip 2 numara 8% din cazurile de diabet in sarcina, iar diabetul preexistent afecteaza 1% din toate sarcinile. (5)

Studiile au descoperit ca diabetul zaharat gestational si toleranta la glucoza anormala in timpul sarcinii sunt asociate cu disfunctia metabolica persistenta la 3 ani dupa nastere, separat fata de alti factori de risc. Administrarea gestationala a insulinei, etnia non-europeana, istoricul familial de diabet zaharat tip 2 si un index corporal crescut (IMC) sunt factori asociati cu glicemia anormala persistenta la femeile cu diabet gestational. Studiile au mai subliniat si ca hranitul la san al copilului poate aduce beneficii metabolice la femeile cu diabet si trebuie recomandat.

Interventiile medicale in timpul sarcinii pot creste riscul de a dezvolta diabet gestational. un studiu efectuat in 2007 a demonstrat o incidenta crescuta a diabetului gestational la femeile care au primit profilactic 17-hidroxiprogesteron caproat pentru preventia nasterii pretermen recurente. (4)

Copiii mamelor cu hiperglicemie materna

Copiii mamelor cu diabet preexistent au uumatoarele riscuri:

• risc de doua ori mai mare de probleme la nastere
• risc triplu de nastere prin cezariana
• risc cvadriplu pentru incidenta internarii la terapie intensiva.

Studiile indica ca riscul pentru aceste morbiditati este direct proportional cu gradul de hiperglicemie materna.

In diabetul gestational, absorbtia intestinala a glucozei este mult mai scazuta, astfel hiperglicemia sarcinii nu este rezultatul unei absorbtii intestinale prea rapide sau crescute.
Morbiditatea fetala si neonatala excesiva atribuita diabetului din sarcina poate fi prevenita printr-un diagnostic precoce si tratament eficient. (3)

Metabolismul materno-fetal in sarcina normala

La femeia gravida, fiecare masa declanseaza o serie de actiuni hormonale, incluzand cresterea glucozei sangvine si secretia secundara de insulina pancreatica, glucagon, somatomedine si catecolamine adrenale. Aceste ajustari asigura disponibilitatea unui aport de glucoza pentru mama si fat, crescut dar nu excesiv.

Comparate cu femeile nongravide, cele gravide tind sa dezvolte hipoglicemie intre mese si in timpul somnului, deoarece fetusul continua sa absoarba glucoza prin placenta din sangele matern, chiar si in perioadele de post alimentar. Hipoglicemia interprandiala devine marcat crescuta pe masura ce sarcina progreseaza iar cererea de glucoza a fetusului creste.

Nivelele placentare ale hormonilor steroidieni si peptidici (estrogeni, progesteron si somatomamotropina chorionica) cresc linear in trimestrele doi si trei. Deoarece acesti hormoni confera rezistenta tisulara crescuta la insulina pe masura ce nivelul lor creste, cererea pentru o secretie crescuta de insulina dupa alimentatie creste progresiv in timpul sarcinii. In trimestrul trei, nivelul mediu de insulina pe 24 de ore este cu 50% mai mare decat in statusul nongravidic. (6)

Metabolismul materno-fetal in diabet

Daca raspunsul matern al secretiei de insulina pancreatica este inadecvat va rezulta hiperglicemia materna si apoi fetala. Aceasta se manifesta prin episoade hiperglicemice recurente postprandiale. Aceste episoade postprandiale sunt cea mai importanta sursa a cresterii accelerate a fetusului.

Hiperglicemia materna si fetala este acompaniata de hiperinsulinemie fetala episodica. Hiperinsulinemia fetala promoveaza depozitarea excesiva a nutrientilor rezultand macrosomia. Conversia glucezei excesive in grasime determina depletia nivelului de oxigen fetal.

Aceste episoade de hipoxie fetala sunt acompaniate de eliberari de catecolamine adrenale care in schimb determina:

• hipertensiune
• remodelare cardiaca si hipertrofie
• stimularea eritropoietinei
• hiperplazia eritrocitelor
• cresterea hematocritului.

Aceste modificari par a fi legate de nivelul controlului glicemic si este mediata de scaderea oxigenului fetal. Valorile mari ale hematocritului la nou-nascuti duc la vascozitate sangvina, circulatie periferica deficitara si hiperbilirubinemie postnatala. (7)

In timpul unei sarcini normale, glicemia medie a jeun scade progresiv pana la valori de 74 mg/dl, totusi glicemia postprandiala medie depaseste rar 120 mg/dl. Mentinerea glicemiei normale in timpul sarcinii reduce rata de macrosomie. Cand glicemia postprandiala este mentinuta in medie sub 120 mg/dl, aproximativ 20% dintre fetusi demonstreaza macrosomie fata de nivelele pana la 160 mg/dl, cand rata macrosomiei creste pana la 35%. (4)

Morbiditatea materna

Retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica este cauza principala a orbirii la femeile intre 24-64 de ani. O forma de retinopatie este prezenta virtual la toate femeile care au diabet zaharat de tip 1 de peste 25 de ani, dintre aceste femei, aproximativ o femeie din 5 este oarba. Un studiu prospectiv a aratat ca, desi jumatate dintre pacientele cu retinopatie preexistenta au suferit deteriorarea vederii in timpul sarcinii, toate pacientele au intrat in regresie partiala dupa nastere si au revenit la starea initiala inainte de sarcina la 6 luni postpartum.

Alte studii au sugerat ca inducerea rapida a controlului glicemic in sarcina stimuleaza proliferarea vasculara retiniana. Totusi, cand se considera efectul final al sarcinii asupra statusului oftalmologic, progresia retinopatiei a fost lenta la femeile nongravide cat si cele gravide. Se recomanda controlul oftalmologic in primul trimestru de sarcina. (1)

Boala renala

In general, pacientii cu nefropatie preexistenta se pot astepta la diferite grade de deteriorare a functiei renale in timpul sarcinii. Pe masura ce fluxul sangvin renal si filtratul glomerular cresc cu 30-50% in sarcina, gradul de proteinurie va creste de asemenea.

Cele mai recente studii indica ca sarcina nu altereaza masurabil evolutia bolii renale diabetice si nici nu creste progresia la boala renala terminala. Indiferent de sarcina, progresia bolii renale la pacientele diabetice pare a fi legata de durata diabetului si gradul de control glicemic. Complicatiile perinatale cresc la pacientele cu nefropatie diabetica. Nasterea pretermen, restrictia cresterii intrauterine si preeclampsia sunt semnificativ mai frecvente. (5)

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea cronica complica aproximativ una din 10 sarcini. Femeile cu diabet gestational au un risc mai mare de a dezvolta hipertensiune. Pacientele cu boala vasculara renala sau retiniana preexistenta sunt expuse la un risc substantial mai mare, 40% avand hipertensiune cronica. Pacientele cu hipertensiune cronica si diabet sunt la risc crescut de:

• restrictie a cresterii intrauterine a fatului
• preeclampsie supraimpusa
• abruptio placentae
• atac cerebral vascular matern. (4)

Preeclampsia consta in cresterea brusca a presiunii arteriale, proteinurie semnificativa si nivele ale acidului uric peste 6 mg/dl sau evidentierea hemolizei, cresterea enzimelor hepatice si sindromul HELLP. Preeclampsia este mai frecventa la femeile cu diabet (aproximativ 12%) versus populatia nondiabetica (8%). Riscul de preeclampsie creste de asemenea alaturi de varsta materna si durata diabetului preexistent. La pacientii cu hipertensiune cronica coexistenta cu diabet, preeclampsia poate fi dificil de diferentiat de presiunile sangvine crescute normal la termen.
S-a descoperit ca rata preeclampsiei se coreleaza cu nivelul controlului glicemic. (2)

Morbiditatea fetala

Avortul

La toate femeile cu diabet zaharat preexistent exista o rata de avort de 9-14%. Datele actuale sugereaza o asociere stransa intre gradul controlului glicemic inainte de sarcina si rata avorturilor. S-a aratat ca un control glicemic suboptim dubleaza avorturile la femeile cu diabet. Exista si o corelatie intre diabetul mai avansat si rata de avorturi. Pacientele cu diabet de peste 10 ani si slab controlat (glicohemoglobina peste 11%) au o rata de avorturi de pana la 44%. Invers, un control glicemic excelent normalizeaza rata avorturilor. (6)

Defectele de nastere

In populatia generala, defectele majore de nastere apar la 1-2% din populatie. La femeile cu diabet si control slab glicemic inainte de conceptie, posibilitatea unei anomalii structurale creste de 4 pana la 8 ori.
Desi rapoartele initiale demonstreaza rate ale anomaliilor de pana la 18% la femeile cu diabet preexistent, studiile mai recente, la pacientele care au primit tratament agresiv preconceptie si in primul trimestru, rata anomaliilor creste doar pana la 9%.

Doua treimi dintre anomaliile la nastere implica sistemele nervos central si cardiovascular. Defectele tubului neural apar de 13-20 de ori mai frecvent in sarcinile diabetice, fiind comune si defectele genitourinare, gastrointestinale, scheletice.

Nu s-a observat o crestere notabila a defectelor congenitale la copiii ai caror tati care au diabet sau a caror mame dezvolta diabet gestational dupa primul trimestru. Aceste date sugereaza ca controlul periconceptional glicemic este principalul determinant al dezvoltarii fetale anormale la femeile diabetice.

Cand frecventa anomaliilor congenitale la pacientele cu valori normale sau crescute ale glicohemoglobinei materne in primul trimestru au fost comparate cu frecventa la pacientele normale, rata anomaliilor a fost doar de 3,4% la valori sub 8,5% versus 22,4% cu control glicemic slab in perioada periconceptionala. (5)

Restrictia cresterii

Desi majoritatea fetusilor mamelor diabetice prezinta o accelerare a cresterii, restrictia cresterii apare cu o frecventa semnificativa in sarcinile femeilor cu diabet tip 1 preexistent. Cel mai important predictor al restrictiei cresterii fetale este boala vasculara materna, in special vasculopatiile renale sau retiniene si hipertensiunea cronica. (4)

Obezitatea

Depozitele excesive de grasime corporala stimulate de aportul excesiv al glucozei in timpul sarcinii diabetice, se extind adesea si in copilarie si perioada de adult a copilului. Obezitatea materna, comuna in diabetul de tip 2, pare a accelera semnificativ riscul copiilor de a fi obezi. Aproximativ 30% dintre fetusii femeilor cu diabet zaharat in sarcina sunt mari pentru varsta lor gestationala. In diabetul preexistent, incidenta pare a fi usor mai mare (38%).
La femeile cu diabet gestational, castigul in greutate in timpul sarcinii care depaseste valorile normale creste riscul de nastere inainte de termen, de a avea un nou-nascut prea mare pentru varsta sa gestationala si de a necesita cezariana. (3)

Macrosomia

Macrosomia este definita drept greutatea la nastere peste percentila 90 pentru varsta gestationala sau mai mult de 4.000 g. Macrosomia apare la 15-45% dintre copiii nascuti din femei diabetice, o crestere de 3 ori fata de controlul normoglicemic.

Obezitatea materna are un efect puternic si independent asupra macrosomiei fetale. Greutatea la nastere este determinata in mare de factori materni altii decat hiperglicemia, cei mai influenti fiind:

• varsta gestationala la nastere
• IMC matern presarcina
• inaltimea materna
• castigul in greutate in sarcina
• hipertensiunea
• fumatul.

Cand femeile sunt foarte obeze, riscul copiilor lor de a fi macrosomi este dublu, explicandu-se esecul controlului glicemic pentru a preveni macrosomia fetala. Aportul excesiv de nutrienti determina macrosomia si depozitarea truncala fetala a grasimii, dar o corelare mai stransa a glicemiei a jeun sau maxima este inca neclara. Cand glicemia postprandiala medie este 120 mg/dl, aproximativ 20% dintre copii vor fi macrosomi. Cand valorile depasesc 160 mg/dl, rata macrosomiei poate atinge 35%. (3)

Macrosomia este asociata cu frecventa crescuta a morbiditatii neonatale, cu risc de 5 ori mai mare de hipoglicemie severa, risc de 4 ori mai mare de a fi macrosomi si risc dublu de icter neonatal comparati cu nou-nascutii mamelor fara diabet.

Fetusul macrosom dezvolta un model unic de obezitate, implicand depozitarea centrala a grasimii subcutanate in zonele abdominale si interscapulare. Dezvoltarea scheletului nu este afectata. Acesti nou-nascuti au un umar si o circumferinta pelvina mai mari, un raport cap-umar mai mic, grasime corporala semnificativ mai multa si falduri cutanate corporale mai groase. Deoarece dimensiunea capului fetal nu este crescuta, dar umarul si circumferinta abdominala pot fi marcat marite, riscul de traumatisme la nastere pentru fat creste (distocia umarului si traumatismul plexului brahial). (5)

Sindromul metabolic

Efectele adverse ale metabolismului matern anormal asupra fatului au fost documentate in timpul pubertatii copilului. Intoleranta la glucoza si insulina serica crescuta sunt mai frecvente la copiii din mame diabetice. La varsta de 10-16 ani acesti copii au o rata de intoleranta la glucoza de 19%. Sindromul metabolic al copilariei cuprinde:

• obezitatea in copilarie
• hipertensiunea
• dislipidemia
• intoleranta la glucoza. (3)

Factorii de risc cardiovasculari

Copiii mamelor cu diabet prezinta biomarkeri crescuti pentru distructia endoteliala si inflamatie, cat si nivele crescute ale leptinei, IMC, circumferintei abdominale si hipertensiune cu nivele scazute ale adiponectinei. (5)

Dezvoltarea neurocognitiva

Un studiu efectuat la o serie de copii prescolari a descoperit ca diabetul matern si statusul socioeconomic scazut sunt asociate cu risc crescut pentru tulburarea deficit de atentie/hiperactivitate (ADHD) la varsta de 6 ani. (2)

Mortalitatea, morbiditatea perinatale si traumatismele la nastere

Mortalitatea perinatala

In sarcina diabetica, mortalitatea perinatala a scazut de 30 de ori de la descoperirea insulinei in 1922 si introducerea ingrijirii intensive obstetrice si neonatale in 1970. Totusi, rata mortalitatii perinatale printre femeile diabetice ramane de doua ori mai mare fata de populatia nondiabetica.

Malformatiile congenitale, sindromul detresei respiratorii si prematuritatea extrema numara majoritatea deceselor perinatale in sarcinile diabetice.

Alte cauze de mortalitate perinatala la mamele diabetice cuprind:

• hiperbilirubinemia (apare la 25% dintre copiii mamelor diabetice, de doua ori mai mult fata de populatia sanatoasa; cauzele hiperbilirubinemiei sunt multiple, dar prematuritatea si policitemia sunt principalele)
• hipoglicemia (25% dintre copiii femeilor diabetice dezvolta hipoglicemie in perioada de nou-nascut, hipoglicemia nerecunoscuta postnatala poate conduce la convulsii, coma si leziuni cerebrale)
• hipocalcemia (50% dintre copiii mamelor diabetice au nivele scazute ale calciului seric; aceste modificari sunt atribuite unui hipoparatiroidism functional, desi patofiziologia exacta nu este bine cunoscuta)
• policitemia (hemoglobina peste 20 g/dl sau hematocrit peste 65% sunt anomalii frecvente la copiii mamelor diabetice si legate de controlul glicemic; hiperglicemia este un stimul puternic pentru productia fetala de eritropoietina, mediata de oxigenul fetal scazut; policitemia neonatala netratata promoveaza vascozitatea vasculara, ischemia si infarctul tesuturilor vitale)
• problemele respiratorii (fetusul nondiabetic atinge maturitatea pulmonara la varsta medie gestationala de 34-35 saptamani, la 37 de saptamani mai mult de 99% dintre nou-nascutii sanatosi au plamani sanatosi, totusi in sarcina diabetica riscul detresei respiratorii se poate mentine si dupa 38 de saptamani
• tahipnea tranzitorie
• cardiomiopatia. (7)

Screening-ul diabetului la femeile insarcinate

Recomandarile actuale medicale indica evaluarea riscului pentru toate gravidele la prima vizita prenatala. Femeile care se afla la risc crescut trebuie testate cat mai curand posibil, pentru a se identifica pacientele cu diabet de tip 2, folosind abordul diagnostic standard pentru diabet.

Criteriile pentru riscul foarte inalt cuprind:

• obezitatea severa
• diabetul gestational intr-o alta sarcina sau nasterea unui copil prea mare pentru varsta sa gestationala
• prezenta glicozuriei
• diagnosticul de sindrom polichistic ovarian
• istoric familial de diabet tip 2.

Toate femeile gravide trebuie evaluate pentru diabet gestational la 24-28 de saptamani de gestatie - incluzand si pe cele cu teste negative in primul trimestru. (1)

Recomandarile Societatii Endocrine din 2013 cuprind

• Toate femeile gravide care nu au fost inca diagnosticate cu diabet trebuie evaluate pentru boala printr-o glicemie a jeun, hemoglobina glicozilata sau o glicemie aleatorie la prima vizita prenatala.
• O glicemie a jeun de 126 mg/dl sau peste, o glicemie aleatorie de 200 mg/dl sau peste sau hemoglobina glicozilata de peste 6,5% indica diabet zaharat, in timp ce o glicemie a jeun de 92-125 mg/dl indica diabetul gestational.
• Un diagnostic de diabet trebuie confirmat printr-un al doilea test, efectuat cand simptomele hiperglicemice sunt absente. Acesta trebuie sa fie anormal.
• Femeile care peste 24 de saptamani gestatie nu au fost inca diagnosticate cu diabet, trebuie sa efectueze testul de toleranta la glucoza.
• Tratamentul initial pentru diabetul gestational trebuie sa cuprinda modificarea stilului de viata cu dieta alimentara si activitate fizica. Daca aceste modificari nu controleaza suficient glicemia, se va folosi tratamentul farmacologic.
• Femeile cu diabet gestational trebuie testate pentru toleranta la glucoza la 6-8 saptamani dupa nastere pentru a exclude diabetul sau prediabetul.
• Femeile gravide cu tipul 1 si 2 de diabet necesita un examen oftalmologic pentru retinopatia diabetica, daca aceasta este descoperita, trebuie tratata inainte de conceptie. (6)

Testarea gravidei in primul trimestru

Dupa ce s-a stabilit diagnosticul de diabet la o femeie gravida, testarea continua a glicemiei si a complicatiilor diabetice se recomanda pentru tot parcursul sarcinii. In primul trimestru al sarcinii, femeile cu diabet trebuie testate in plus fata de studiile de laborator standard, pentru:

• hemoglobina glicozilata
• ureea serica
• creatinina serica
• TSH si tiroxina
• raportul proteine/creatinina in urina
• nivelul glicemiei capilare de 4-7 ori zilnic. (7)

Testarea gravidei in al doilea trimestru

Testarea femeilor gravide cu diabet in cel de-al doilea trimestru cuprinde raportul proteine/creatinina in urina pentru cele cu valoare ridicata in trimestrul I, repetarea hemoglobinei glicozilate si nivelul glicemiei capilare de 4-7 ori pe zi.

Daca se sugereaza preeclampsia, se recomanda si urmatoarele teste:

• sumarul de urina pe 24 de ore
• urea si creatinina serica
• functia hepatica, acidul uric
• hemoleucograma
• evaluarea starii fetale (indexul amniosului, cresterea fetala, test nonstres, ecografia Doppler a arterei ombilicale si cerebrale medii). (5)

Ecografia fetala

• In primul trimestru, pacientele trebuie evaluate ecografic pentru datarea si viabilitatea sarcinii. Se va verifica translucenta nucala daca fetusul este la risc de defecte cardiace.
• In al doilea trimestru se va efectua o ecografie detaliata a anatomiei fetale la 18-20 de saptamani si o ecocardiograma fetala daca glicohemoglobina materna a fost crescuta in primul trimestru.
• In al treilea trimestru se va efectua o ecografie pentru a evalua dimensiunile fetale la fiecare 4-6 saptamani din saptamana 26-36 de gestatie. Studiile vor fi mai frecvente daca fatul este macrosom. (3)

Electrocardiografia

Daca diabetul matern este de lunga durata sau asociat cu boala microvasculara cunoscuta, se va obtine un EKG de baza si o ecocardiograma materne.

Amniocenteza

Va fi luata in considerare amniocenteza pentru profilul plamanilor fetali daca nasterea este asteptata inainte de 39 de saptamani.

Tratament

Modificarile alimentare

Scopul dietei alimentare este de a evita mesele unice consistente si alimentele cu procent ridicat de carbohidrati simpli. Un total de 6 mese pe zi este preferat, cu 3 mese principale si 3 minore pentru a limita cantitatea de aport energetic. Alimentatia trebuie sa cuprinda carbohidrati ramificati si celuloza, precum legumele si cerealele. Carbohidratii nu trebuie sa numere peste 50% din dieta, restul procentelor fiind impartite egal intre proteine si grasimi. (6)

Terapia insulinica

Pacientele cu diabet preexistent necesita modificarea regimului farmacologic pentru a intruni cererile metabolice ale sarcinii. In diabetul gestational, interventia precoce cu insulina sau un agent antidiabetic oral va garanta un prognostic bun cand alimentatia nu reuseste sa controleze glicemia. Alegerea tipului de insulina se face in functie de profilul glicemic individual.

Scopul terapiei cu insulina este de a atinge glicemii similare femeilor gravide nondiabetice. Pe masura ce sarcina progreseaza, cererea fetala creste de glucoza creste crescand si riscul de hipoglicemie simptomatica. Orice regim insulinic pentru gravide necesita combinarea injectiilor diferit fata de cele eficiente la non-gravide. De asemenea, regimurile trebuie modificate continu pe masura ce sarcina progreseaza in trimestrul trei iar rezistenta la insulina creste. (2)

Terapia orala

Eficacitatea si siguranta insulinei o transforma in tratamentul standard pentru diabetul in sarcina. Totusi, agentii orali gliburide si metformin castiga in popularitate. Acestia sunt siguri si eficienti. Gliburide nu trebuie folosit in primul trimestru, deoarece efectele sale asupra embrionului nu sunt cunoscute. Gliburide este sigur in alaptare. Studiile asupra metforminului au demonstrat eficacitate, siguranta si prognosticuri materne si fetale similare cu gliburide. (5)