Diabet insipid

Diabetul insipid este o afecțiune nefrogenă caracterizată prin transportul unor cantități crescute de lichide prin organism. Această afecțiune este cauzată de deficitul parțial sau total de hormon antidiuretic (sau vasopresină) care există în organism, în urma apariției unei leziuni hipotalamo-hipofizare centrale sau lipsei de răspuns al rinichilor la vasopresină.

Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează printr-un sindrom poliuric-polidipsic (sindrom care presupune consumul unor cantități exagerate de lichide și eliminarea unei cantități crescute de urină). [3], [4]

Epidemiologie

Diabetul insipid este o afecțiune rar întâlnită în practica medicală, cu o incidență de 1 bolnav la 25 000 de locuitori.
Diabetul insipid ereditar reprezintă aproximativ 5% din totalul cazurilor de Diabet insipid.

Cel mai frecvent, boala debutează în copilărie sau în perioada de adult tânăr. Vârsta medie la care au fost diagnosticate majoritatea cazurilor de diabet insipid este vârsta de 24 de ani.
Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor de sex masculin.    [2], [3], [5]

Cauze și factori de risc

Factorii de risc care pot determina apariția bolii sunt sunt:

• tumori hipotalamice: adenomul hipofizar, pinealomul, hamartomul, craniofaringiomul, gangliocitomul, germinomul, meningiomul, metastazele tumorale cu localizarea la nivelul hipotalamusului apărute în urma extinderii neoplasmului pulmonar, mamar, limfoamelor sau leucemiei;
• afecțiuni hipotalamice infiltrative: sarcoidoza, granulomatoza celulelor Langerhans, granulomatoza Wegener;
• intervențiile chirurgicale efectuate la nivelul glandei hipofize sau a hipotalamusului;
• anumite boli infecțioase: lues, tuberculoză, meningoencefalită;
• afecțiuni vasculare: anevrismul poligonului Willis, apoplexia hipofizară, hemoragia subarahnoidiană, hemoragia intraventriculară
• boli renale cronice: boala cronică de rinichi, amiloidoza, rinichiul polichistic, pielonefrita cronică, boala Sjogren
• factorul genetic (istoric familial de diabet insipid);
• carența de proteine;
• respectarea îndelungată a unui regim hiposodat;
• hipercalcemia;
• hipopotasemia cronică;
• traumatisme craniene severe;
• malformații congenitale;
• encefalopatia hipoxică;
• administrarea îndelungată a unor medicamente precum Amfotericina B, Colchinină sau litiu. [1], [2], [3], [4], [5]

Patogenie

Hormonul antidiuretic (ADH) sau vasopresina, este un hormon secretat la nivelul hipotalamusului de către nuclei hipotalamici anteriori (paraventricular și supraoptic) și este stocat la nivelul lobului posterior al glandei hipofize de unde este eliberat în sânge. Secreția de hormon antidiuretic este stimulată de mai mulți factori precum:

• scăderea tensiunii arteriale;
• scăderea volemiei în cadrul hemoragiilor;
• grețurile;
• vărsăturile;
• deshidratarea.

Vasopresina intervine în reglarea retenției de apă în organism, realizarea vasoconstricției, determinarea spiritului agresiv și în elaborarea memoriei de scurtă durată.

Atât timp cât nucleii hipotalamici și tractul neurohipofizar nu prezintă alterări structurale sau funcționale, are loc eliberarea de hormon antidiuretic în sânge. Este necesară funcționalitatea a cel puțin 10% din totalitatea neuronilor neurosecretorii pentru ca hormonul să fie eliberat în sânge și să-și realizez funcțiile în cadrul organismului. Alterarea a peste 90% din neuronii neurosecretori și scăderea nivelului de vasopresină în organism (aceasta nefiind eliberată în circulație din cauza alterării neuronale) determină apariția diabetului insipid.  [1], [3], [4]

Clasificarea diabetului insipid

În funcție de factorul declanșator pot fi descrise două forme de diabet insipid:

• diabetul insipid central, se caracterizează prin deficitul de hormon antidiuretic și se datorează leziunilor apărute la nivelul hipotalamusului, eminenței mediane sau tijei hipofizare
• diabetul insipid nefrogen, se caracterizează prin rezistența organismului la hormon antidiuretic și se datorează afecțiunilor cronice renale, tulburărilor hidroelectrolitice sau administrării îndelungate a unor medicamente cu toxicitate renală.

În funcție de volumul de urină eliminat în timpul actului micțional, pot fi descrise trei tipuri de diabet insipid:

• diabet insipid major, în cadrul căruia se elimină peste 10 litri de urină;
• diabet insipid mediu, caracterizat prin eliminarea unei cantități de urină cuprinsă între 6 și 10 litri;
• diabet insipid minor, în cadrul căruia se elimină între 4 și 5 litri de urină. [1], [2], [4]

Semne și simptome

În cazul diabetului insipid central, manifestările clinice specifice bolii debutează brusc, pe când în cadrul diabetului insipid nefrogen manifestările clinice se instalează progresiv.

Diabetul insipid este caracterizat din punct de vedere clinic prin sindromul polidipsic-poliuric:

• polidipsia reprezintă consumul unei cantități exagerate de lichide; bolnavul cu diabet insipid preferă consumul lichidelor reci; cantitatea de lichide consumate de către pacient este similară cantității de lichide eliminate prin urină;
• poliuria reprezintă eliminarea unei cantități crescute de lichide prin urină; poliuria este continuă (în special pe timpul nopții); cantitatea de lichide eliminate prin urină este mare, iar urina este incoloră;
• bolnavul cu poliurie îndelungată este expus riscului de a dezvolta hidronefroză bilaterală.

Bolnavii cu diabet insipid mai pot acuza apariția următoarelor manifestări clinice:

• cefalee;
• amenoree;
• tulburări de vedere;
• sterilitate;
• anorexie sau bulimie. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de diabet insipid se pune pe baza simptomatologiei clinice și a investigațiilor paraclinice (determinarea nivelului plasmatic de hormon antidiuretic, testul restricției hidrice, testul la diuretice, testul la ADH, testul la nicotină, examenul fundului de ochi, examinarea câmpului vizual, CT, RMN, radiografia de șa turcească).

Diagnosticul diferențial al diabetului insipid trebuie efectuat cu următoarele patologii:

• polidipsia psihogenă;
• polidipsia indusă de medicamente;
• boala hipotalamică;
• diabetul zaharat;
• pielonefrită cronică;
• poliuria apărută în urma administrării unor medicamente precum manitol, ser fiziologic (NaCl) sau glucoză. [3], [4], [5]

Investigații paraclinice

• determinarea nivelului plasmatic de hormon antidiuretic; în cazul diabetului insipid central se observă scăderea nivelului de hormon antidiuretic în organism;
• determinarea răspunsului metabolic și tisular al organismului la scăderea nivelului de hormon antidiuretic; în cazul bolnavilor cu diabet insipid central clearance-ul apei libere în organism este pozitiv, osmolaritatea urinară este scăzută (cu valori sub 200 mOsm/kg apă), densitatea urinară este scăzută (cu valori sub1005), iar osmolaritatea plasmatică prezintă valori normale sau crescute;
• testul restricției hidrice (cunoscut și sub denumirea de testul setei) este util pentru diferențierea diabetului insipid de polidipsia psihogenă; testul presupune interzicerea bolnavului de a consuma lichide după ce acesta urinează dimineața; prin acest test sunt determinate densitatea urinară, volumul de urină și osmolaritatea în fiecare oră; în caz de apariție a manifestărilor clinice specifice deshidratării sau în cazul în care bolnavul a pierdut 5% din greutatea inițială se recomandă întreruperea testului; în cazul bolnavilor cu diabet insipid densitatea urinei și osmolaritatea prezintă valori scăzute, pe când în cazul bolnavilor cu polidipsie psihogenă, densitatea și osmolatitatea urinară prezintă valori normale;
• testul la nicotină este o investigație asemănătoare testului setei, care permite diferențierea diabetului insipid de polidipsia psihogenă;
• testul la diuretice este o investigație care permite diagnosticarea și inițierea tratamentului în cazul bolnavilor cu diabet insipid nefrogen; diureticul utilizat este Hidroclorotiazida; testul presupune administrarea continuă a diureticului timp de trei zile; după încheierea acestor trei zile poate fi observată modificarea fluxului renal și scăderea diurezei;
• testul la ADH este o investigație utilizată pentru diferențierea diabetului insipid nefrogen cu cel neurogen (sau central); testul presupune administrarea unui preparat medicamentos care conține hormon antidiuretic; de obicei se administrează Adiuretin sau Minirin, după administrare, în cazul diabetului insipid nefrogen diureza crește pe când, în cazul diabetului insipid central, diureza revine la valori normale;
• tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară și radiografia de șa turcească sunt utile pentru excluderea prezenței vreunei formațiuni tumorale hipofizare.  [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul în cazul bolnavilor cu diabet insipid central (cu deficit de hormon antidiuretic) este hormonoterapia de substituție. Se administrează preparate medicamentoase care conțin hormon antidiuretic.

Desmopresina este medicamentul de elecție administrat bolnavilor cu diabet insipid central. Aceasta este un analog sintetic al hormonului antidiuretic, prezintă o ușoară acțiune vasoconstrictoare și un efect antidiuretic îndelungat (12-24 ore). Aceasta se poate administra de 3 ori/zi pe cale intranazală, orală, subcutanată sau intravenoasă.

Lipresina este un agent de sinteză a vasopresinei. Acesta se prezintă sub formă de spray intranazal, se poate administra de 3 ori/zi dar prezintă efect antidiuretic de scurtă durată.

Mai poate fi administrat tanatul de vasopresină. Acest preparat se prezintă sub formă de soluție uleioasă și se administrează intramuscular sau subcutanat. Este contraindicată administrarea tanatului de vasopresină în cazul femeilor însărcinate. Reacția adversă a acestui medicament este iritația tegumentelor la nivelul locului de injectare care va determina apariția abcesului.

În cazul bolnavilor aflați în stadii avansate de evoluție a bolii, cu pierderea stării de conștiență, se administrează vasopresina sub formă de soluție apoasă, subcutanat sau intramuscular, aceasta având efect diuretic care persistă timp de aproximativ 3-6 ore.

Diureticele tiazidice determină scăderea volumului de urină atât în cazul diabetului insipid central, cât și în cel nefrogen. Aceasta se realizează prin scăderea volumului lichidian aflat în spațiul extracelular și stimularea reabsorbției la nivelul tubului proximal. Administrarea a câte 15-25 mg Clorotiazidă per kg determină reducerea cu aproximativ 25-50% a volumului urinar. De asemenea se indică scăderea aportului de sare care determină scăderea încărcării cu apă a organismului și astfel scăderea volumului de urină eliminat.

Clofibratul, Clorpropamida și Carbamazepina pot înlătura necesarul de hormon antidiuretic din organism în cazul bolnavilor cu diabet insipid central. Clorpropamida acționează prin stimularea secreției unei cantități de hormon antidiuretic care acționează la nivel renal. Clorpropamida prezintă risc de apariție a hipoglicemiei.

Carbamazepina și Clofibratul pot fi administrați în asocierea diutticelor tiazidice, doar la persoanele adulte.

Inhibitorii prostaglandinelor (precum Indometacinul) sunt recomandați în cazul bolnavilor cu diabet insipid nefrogen deoarece determină scăderea cu 10-25% a volumului de urină. Aceasta se realizează prin scăderea ratei de filtrare glomerulară și a fluxului de sânge la nivelul rinichilor. Administrarea unui diuretic tiazidic în asocierea unui inhibitor de prostaglandine și reducerea aportului de sare duce la scăderea volumului de urină în cazul unui bolnav cu diabet insipid nefrogen. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Prognosticul bolii este favorabil, dar depinde foarte mult și de cauza declanșatoare. În cazul diabetului insipid apărut în urma unei leziuni hipotalamice, hipofizare sau în urma unei afecțiuni renale, se indică tratarea bolii declanșatoare.

În urma administrării tratamentului corespunzător, majoritatea cazurilor de diabet insipid evoluează spre vindecare.

Diabetul insipid apărut la copii sau în cazul bolnavilor care au fost diagnosticați cu alte afecțiuni severe, poate determina apariția unor complicații precum:

• febră
• hipernatremie
• sindrom sever de deshidratare
• șoc cardiovascular
• deces (mai rar). [3], [5]