Dezechilibre hidro-electrolitice

Dezechilibrele hidro-electrolitice sunt tulburări ale volumului hidric și concentrației electroliților din compartimentele lichidiene ale organismului. (8, 10)

Compartimentele lichidiene ale organismului
Apa reprezintă aproximativ 60% din greutatea totală a organismului, din care 40% este localizată intracelular și 20% extracelular (lichid interstițial și plasmă). Apa circulă între aceste compartimente ca răspuns la modificările osmolarității pentru a o menține constantă. Compoziția electrolitică este diferită în funcție de compartiment, principalul ion extracelular fiind sodiul, iar intracelular potasiul. (2, 3, 4, 8)

Elemente de fiziologie
Principalii solviți ai mediului extracelular sunt sodiul, glucoza și ureea. Sodiul este principalul cation extracelular și este responsabil de cea mai importantă parte a forței osmotice care menține apa în acest compartiment (osmol efectiv). Glucoza devine osmol efectiv în condițiile deficitului de insulină (diabet zaharat). Ureea traversează liber membranele celulare, astfel încât nu are rol în mișcarea apei.

Menținerea echilibrului hidro-electrolitic implică atât balanța dintre aport (reglat prin apariția senzației de sete care se declanșează în momentul creșterii osmolarității plasmatice) și eliminare (renală, digestivă, repiratorie, cutanată), cât și dintre compartimentele interne, prin intervenția mecanismelor de reglare. (2, 4, 5, 8, 11)

Clasificarea tulburărilor hidro-electrolitice (Shires and Baxter)
Tulburări de volum - contracție și expandare de volum
Tulburări de concentrație - hiponatremia, hipernatremia și alte stări hiperosmolare
Tulburări de compoziție - modificări ale concentrației potasiului, calciului, magneziului, fosfatului seric și tulburări ale ionului de hidrogen (acidoza și alcaloza).

Tulburări de concentrație și volum

Dezechilibrele hidroelectrolitice cu sodiu seric normal

Deshidratarea izotonică (izonatremică) reprezintă deficitul proporționat de apă și sodiu, astfel încât sodiul seric are valori normale (135-145 mEq/L), deși volumul circulant este scăzut, producându-se o deshidratare extracelulară cu volum intracelular normal.
Cauzele sunt reprezentate de pierderi renale de sodiu (diuretice, nefropatie interstițială cronică), pierderi digestive (vărsături, diaree, aspirații digestive), cutanate (transpirații excesive, arsuri), pierderi în spațiul trei (peritonită, pancreatită, sindrom de compartiment), hemoragii.
Semnele clinice sunt de intensitate variabilă în funcție de severitatea deshidratării. Deshidratarea este ușoară cand pierderea în greutate este sub 5%, moderată între 6-9% și severă peste 10%. Semnele clinice sunt astfel reprezentate de manifestări neurologice (de la agitație și iritabilitate la letargie sau comă), tensiunea arterială este normală în formele ușoare până la foarte scăzută în formele severe, tahicardia apare inițial, apoi în stadii avansate bradicardia. Alte simptome includ uscăciunea mucoaselor, setea, oliguria, polipneea.
Paraclinic, apar semne de hemoconcentrație precum policitemie, hiperproteinemie, creșterea ureei și creatininei, alcaloză metabolică de contracție.
Tratamentul este etiologic (tratarea cauzei diareei sau varsăturilor, oprirea tratamentului diuretic) și simptomatic (administrarea de soluție de clorură de sodiu izotonă). (3, 6, 7)

Hiperhidratarea izotonică (izonatremică) constă în creșterea de volum a compartimentului extracelular, ca urmare a unei retenții egale de apă și sodiu, astfel încât sodiul seric are valori normale.
Cauzele sunt insuficiența cardiacă, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, enteropatii exudative, fistule arterio-venoase, administrare de soluții izotone de clorură de sodiu.
Clinic se manifestă prin edeme periferice, revărsate seroase, edem pulmonar, hipertensiune arterială.
Tratamentul este etiologic și simptomatic prin îndepărtarea excesului lichidian cu diuretice de ansă, tiazidice sau antialdosteronice. (3, 7, 9)

Dezechilibrele hidroelectrolitice cu sodiu seric crescut

Hipernatremia reprezintă creșterea sodiului seric peste 145 mEq/L și poate fi hipo-, izo- sau hipervolemică.

Hipernatremia hipovolemică constă în pierderi disproporționate de apă și sodiu, în favoarea apei, astfel încât sodiul seric este peste 145 mEq/L. Hipernatremia antrenează mișcarea apei din compartimentul intracelular spre cel extracelular, determinând astfel o deshidratare intracelulară. În mod normal hipernatremia declanșează senzația de sete, astfel încât aceasta se instalează doar la persoanele incapabile sa se rehidrateze (sugari, imobilizați la pat, demență, etc.).
Cauzele sunt reprezentate de pierderile renale prin poliurie hipotonă (diabet insipid) sau osmotică (diabet zaharat, administrare de manitol), pierderi cutanate (transpirații excesive, arsuri), respiratorii (hiperventilație) sau digestive (diaree osmotică), iatrogenic (administrare de soluții hipertone), aport lichidian deficitar.
Clinic predomină semnele neurologice care apar ca urmare a deshidratării neuronale și constau în agitație, confuzie, hiperreflexie, epilepsie, comă, alături de sete intensă și uscăciunea mucoaselor.
Paraclinic osmolaritatea plasmatică este peste 300 mOsm/L și natremia peste 145 mEq/L.

Hipernatremia hipervolemică apare ca urmare a excesului de apă și sodiu, în favoarea sodiului.
Cauzele sunt cel mai frecvent iatrogene ca urmare a administrării de soluții hipertonice de clorură de sodiu sau bicarbonat, înec în apă sărată, exces de mineralocorticoizi.

Hipernatremia izovolemică apare ca urmare a pierderii de apă pură cu sodiu total normal.
Cauzele sunt pierderile cutanate (transpirații excesive), respiratorii (polipnee), renale (diabet insipid, hipodipsie).

Tratamentul hipernatremiei constă în tratarea cauzei (ex. tratamentul diabetului insipid central cu Minirin sau periferic cu diuretice tiazidice) și tratament simptomatic ce constă în rehidratare prudentă întrucât restabilirea bruscă a nivelului sodiului plasmatic poate duce la apariția edemului cerebral. Rehidratarea se face cu apă administrată per os în formele ușoare sau glucoză 5%/ soluție NaCl 4, 5% intravenos. (3, 4, 6, 7, 9, 10)

Dezechilibrele hidroelectrolitice cu sodiu seric scăzut

Hiponatremia reprezintă reducerea sodiului seric sub 135 mEq/L și în funcție de valoarea serică poate fi ușoară (130-135 mEq/L), moderată (120-125 mEq/L) și severă (sub 125 mEq/L), iar în funcție de perioada de instalare poate fi acută (sub 48h) sau cronică (peste 48h). În funcție de starea compartimentului hidric, poate fi izo-, hipo- sau hipervolemică.
Clinic se manifestă prin semne neurologice reprezentate de confuzie, delir, comă, hiporeflexivitate, cefalee, convulsii, fasciculații musculare, mioclonus și digestive reprezentate de greață, vărsături, anorexie.
Paraclinic se constată natremie sub 135 mEq/L și osmolaritate plasmatică sub 270 mOsm/L.

Hiponatremia hipovolemică apare atunci când pierderile de sodiu depășesc pierderile lichidiene.
Cauzele sunt reprezentate de pierderile renale (diuretice tiazidice, diuretice osmotice, faza poliurică a insuficienței renale acute), digestive (diaree, vărsături), cutanate (arsuri, transpirații), hemoragii, insuficiență corticosuprarenaliană, pierderi în spațiul trei (ocluzie intestinală, pancreatită).

Hiponatremia hipervolemică constă în retenția de apă superioară celei de sodiu.
Cauzele sunt insuficiența cardiacă congestivă, sindromul nefrotic și ciroza hepatică, hipoproteinemiile, manifestându-se clinic prin edeme.

Hiponatremia euvolemică apare în caz de aport continuu de apă în condițiile deficitului de excreție renală.
Cauzele sunt reprezentate de sindromul de secreție inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH), insuficiența renală, hipotiroidism, insuficiența corticosuprarenaliană, polidipsie, dieta săracă în solviți.

Situații particulare:

Peudohiponatremia este situația reprezentată de sodiu plasmatic în concentrație normală, cu osmolaritate plasmatică normală, dar dozat ca fiind scăzut. Pseudohiponatremia se întâlnește în caz de hipertrigliceridemie severă și hiperproteinemie severă (ex. mielom multiplu).
Hiponatremia cu hiperosmolaritate este cauzată de prezența în plasmă a altor constituenți plasmatici cu rol în creșterea osmolarității. Cele mai frecvente cauze sunt hiperglicemia severă și administrarea de manitol.

Medicamentele care pot conduce la hiponatremie sunt reprezentate de diurectice tiazidice, antiinflamatoare non-steroidiene, carbamazepine, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, halperidol, fenotiazine.

Tratamentul hiponatremiei este etiologic și simptomatic. Cel simptomatic depinde de perioada de instalare a hiponatremiei și severitatea hiponatremiei și include corectarea lentă a sodiului seric cu monitorizarea sa. (1, 3, 4, 5, 7, 8)

Tulburări de compoziție

Hiperkaliemia

Cauzele majore sunt insuficiența renală, transfuzii sangvine, sindroame de strivire, hipoaldosteronism.

Manifestările clinice includ crampe abdominale, diaree, slăbiciune musculară, tulburări de ritm sau de conducere.

Hipokaliemia

Cauzele frecvente sunt diaree, vărsături, diureză osmotică, hipomagneziemie, hiperaldosteronism.

Manifestările clinice includ constipație, ileus paralitic, parestezii, tulburări de ritm sau de conducere.

Hipercalcemia

Cauzele principale sunt hiperparatiroidism, osteoporoză, diuretice tiazidice, sindroame paraneoplazice.

Simptomele clinice sunt reprezentate de constipație, anorexie, greață, fatigabilitate, poliurie.

Hipocalcemia

Cauzele principale sunt deficitul de vitamina D, hipoparatiroidism, hipomagneziemia, hiperfosfatemie.

Clinic se manifestă prin hiperexcitabilitate musculară, crampe musculare, laringospasm.

Hipermagneziemia este cauzată cel mai adesea de alterarea funcției renale cu eliminare scăzută sau aport excesiv.

Se manifestă prin hipotensiune, bradicardie, letargie, parestezii, aritmii.

Hipomagneziemia este cauzată de aport sau absorbție reduse sau excreție crescută, cel mai frecvent ca urmare a folosirii diureticelor. Alte cauze includ alcoolism cronic, cetoacidoza diabetică, hiperaldosteronism.

Clinic, se manifestă prin hiperexcitabilitate musculară, crampe musculare, tremor, aritmii cardiace. (3, 6, 10)