Deshidratare

Deshidratarea este un status de echilibru lichidian negativ care poate fi cauzat de numeroase entitati patologice. Bolile diareice sunt cele mai comune etiologii. In toata lumea deshidratarea secundara bolilor diareice este cauza principala de moratalilate la nou-nascuti si copii.

Determinarea cauzelor frecvente de deshidratare este esentiala. Aportul slab de fluide, diureza excesiva, cresterea pierderii insensibile de fluide sau o combinatie a celor de mai sus determina depletia volumului intravascular. Cauzele comune cuprind gastroenteritele, cetoacidoza diabetica, bolile febrile, arsurile, diabetul insipid.

Tabloul clinic al deshidratarii cuprinde uscarea membranelor mucoase, sete vie, depresarea fontanelelor, diminuarea turgorului pielii, lipsa lacrimilor, ochi incercanati, afundati in orbite, tahicardie, tahipnee, cresterea timpului de reumjplere capilara, oligurie.

Complicatiile pot include soc ireversibil, tromboza venoasa sagitala, convulsii si insuficienta renala.

Deshidratarea este mai frecventa la copii datorita raportului suprafata tegumentara/dimensiune crescut, a imaturitatii renale si a perspiratiei insensibile crescute. Pacientii cu deshidratare minim-moderata trebuie incurajati sa continue dieta speciala virstei si un aport oral de fluide adecvat. Solutiile de rehidratare orala trebuie folosite. Deshidratarea severa necesita rehidratare intravenoasa. Solutiile de rehidratare orala cuprind Pedialyte, Rehydralyte.

Patogenia deshidratarii

Balanta negativa fluidica care determina deshidratare rezulta prin aportul scazut, pierderile crescute: renale, gastrointestinale, insensibile sau mobilizarile fluidice: ascita, epansamente si arsuri sau sepsis. Diminuarea apei corporale totale determina reducerea volumelor de fluide intra si extracelulare. Manifestarile clinice ale deshidratarii sunt mai mult asociate cu depletia intravasculara. Pe masura ce deshidratarea progreseaza se instaleaza socul hipovolemic cu insuficienta organelor si deces.
Copiii mici sunt mai susceptibili la deshidratare datorita continutului mare de apa fata de adulti, imaturitatii renale si imposibilitatii de a-si satisface propriile nevoi singuri. Copiii mai mari arata semne de deshidratare mai repede fata de cei mici prin nivelul de fluide extracelulare scazut.
Deshidratarea poate fi impartita in functie de osmolaritate si severitate. Sodiul seric este un bun marker al osmolaritatii presupunind ca pacientul are o glicemie normala.

Tipuri de deshidratare

In functie de osmolaritate deshidratarea poate fi:

• deshidratare hiponatremica - <130 mEq/l
• deshidratare izonatremica - 130-150 mEq/l
• deshidratare hipernatremica - >150 mEg/l.

Deshidratarea izonatremica este cea mai comuna. Deshidratarea hiponatremica si hipernatremica cuprind fiecare 5-10% din cazuri. Variatiile sodiului seric arata compozitia fluidelor pierdute si are efecte patofiziologice diferite.

Deshidratarea izonatremica-izotonica apare cind pierderea de fluide este similara in concentratia de sodiu a singelui. Sodiul si pierderile de apa sunt de aceeasi magnitudine in fluidele extra si intravasculare.
Deshidratarea hiponatremica-hipotonica apare cind pierderea de fluide contine mai mult sodiu decit singele. Se pierde mai mult sodiu decit apa. deoarece sodiul seric este scazut apa intravasculara se mobilizeaza in spatiul extravascular, exagerind depletia de volum extravascular pentru o cantitate totala de apa corporala pierduta.
Deshidratarea hipernatremica-hipertonica apare cind fluidul pierdut contine mai putin sodiu fata de singe. Se pierde mai mult sodiu decit apa. deoarece sodiul seric este crescut, apa extravasculara se mobilizeaza in spatiul intravscular, mimind depletia intravasculara de volum pentru o cantitate de apa totala corporala pierduta.

Efectele neurologice ale deshidratarii

In deshidratarile hipo si hipernatremice pot aparea complicatii neurologice. Hiponatremia severa conduce la convulsii, in timp ce corectia rapida a hiponatremiei cronice este asociata cu mieloliza pontina centrala. In timpul rehidratarii rapide din hipernatremie activitatea osmotica crescuta a neuronilor determina un influx crescut de apa cu edem celular cerebral.

Efectele deshidratarii asupra potasiului si rezervei alcaline

Potasiul se mobilizeaza intre compartimentele fluidice extra si intracelulare mai incet decit apa libera. Nivelul de potasiu seric nu reflecta nivelul de potasiu intracelular. Desi deficitul de potasiu este prezent la toti pacientii cu depletie de volum nu este semnificativ clinic.
Se observa si grade diferite de acidoza metabolica, mai ales la copii. Mecanismele cuprind pierderea de bicarbonat in scaun si productia de cetone. Hipovolemia determina scaderea perfuziei tisulare si cresterea acidului lactic. Scaderea perfuziei renale determina scaderea filtrarii glomerulare si scaderea excretiei de hidrogen. Acesti factori determina acidoza metabolica.

Cauze si factori de risc pentru deshidratare

Cauze frecvente de deshidratare

• gastroenterita este cea mai comuna cauza de deshidratare, este prezenta diareea si varsatura
• stomatita poate fi severa si limiteaza aportul oral
• cetoacidoza diabetica determina deshidratare prin diureza osmotica si catabolism excesiv
• bolile febrile determina cresterea pierderilor insensibile de apa si afecteaza apetitul
• faringita poate scade aportul oral.

Cauze amenintatoare de viata

• gastroenterita, acidoza diabetica, arsurile, hiperplazia adrenala congenitala
• obstructia digestiva asociata cu aport deficient si emeza
• atac cerebral, fibroza chistica cu pierderi excesive de sodiu si clor prin transpiratie
• diabet insipid - diureza excesiva sau urina diluata determina pierderea apei si deshidratare hipernatremica
• tireotoxicoza prezinta scadere ponderala si diaree in ciuda apetitului crescut.

Semne si simptome

Copiii sub 5 ani sunt expusi la cel mai mare risc de deshidratare.

Anamneza efectuata va trebui sa cuprinda urmatoarele:

• aportul de flouide, tipul (hipotone sau hipertone) si frecventa
• diureza, frecventa mictiunilor si prezenta de urina diluata sau concentrata
• prezenta scaunului, consistenta, prezenta de singe sau mucus in scaun
• emeza, frecventa si volumul varsaturilor, daca sunt bilioase sau nu, hematemeza
• contactul cu persoane bolnave, mai ales cei cu gastroenterita
• prezenta de fibroza chistica, diebt zaharat, hipertiroidism, boala renala
• febra, caracteristicele apetitului, scaderea in greutate, calatoriile
• consumul recent de antibiotice, ingestii posibile.

Examenul fizic complet poate ajuta la determinarea cauzei deshidratarii si la definirea severitatii deshidratarii.
Semnele clinice ale deshidratarii cuprind:

• copil letargic, obnubilat - stare a constientei alterata
• prelungirea timpului de reumplere capilara
• membrane si piele uscate, lipsa lacrimilor
• tahicardie, tahipnee, puls diminuat
• turgor al pielii diminuat, fonatnele depresate,
• oligurie sau anurie, ochi incercanati si afundati in orbite.

Estimarea severitatii deshidratarii si a deficitului de fluide la un copil sub 10 kg greutate:

• deshidratare usoara cu pierdere de 5% din greutate corporala (50 ml/kg)
• deshidratare moderata cu pierdere de 10% greutate corporala (100ml/kg
• deshidratare severa cu pierdere de peste 15% greutate corporala (150ml/kg).

Estimarea pentru un copil peste 10 kg greutate:

• deshidratare usoara - 3% pierdere greutate corporala sau 30 ml/kg
• deshidratare moderata pierdere de 6% greutate corporala sau 60ml/kg
• deshidratare severa cu pierdere de 9% sau 90ml/kg.

Diagnostic

Studii de laborator

• hiponatremie <130 mEq/l sau hipernatremie >150 mEq/l
• cresterea potasiului, mai ales in hiperplazie adrenala congenitala, insuficienta renala
• hipopotasemie in stenoza pilorica, alcaloza
• clorul poate fi scazut in stenoza pilorica
• acidul lactic apare in perfuzia deficitara a tesuturilor
• bicarbonatul este scazut in cetoacidoza diabetica, diaree
• glicemie scazuta in cetoacidoza diabetica
• creatinina ridicata prin hipoperfuzia renala
• urina diluata in diabet insipid, urina poate prezenta glucoza, cetone in cetoacidoza diabetica.

Proceduri efectuate

Se prinde o linie intravenoasa sau doua in deshidratarea severa. Se prefera vena bazilica si cefalica precum si vena safena la glezna. Daca nu se poate prinde o linie venoasa la un copil cu soc si deshidratare severa se accepta o linie intraosoasa. Se prefera suprafata anteromediala a tibiei, la 1-3 cm sub tuberozitatea tibiala.
Intubarea nasogastrica sau orogastrica feciliteaza rehidratarea orala la copii cu deshidratare usor-moderata. Acestea sunt folosite apot la nutritia copiilor recuperati.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acidoza metabolica, insuficienta drenala, alcaloza metabolica, obstructia intestinala, arsurile termice, hiperplazia adrenala congenitala, diabet insipid, cetoacidoza diabetica. Sepsis neonatal, stenoza pilorica, gastroenterita, anorexie, diaree, infectii enterovirale.

Tratament

Medicamente precum loperamid, opiacee, anticolinergice, subsalicilat de bismut si adsorbantii nu sunt recomandati datorita eficacitatii slabe si efectelor adverse.

Terapia de rehidratare in deshidratarea usor-moderata

Se indica solutii de rehidratare orale cum sunt cele comerciale: Pedialyte, Ricelyte, rehydralyte. Toate solutiile comerciale cuprind: 2-3 g /dl glucoza, 45-90 mEq/l sodiu, 30 mEq/l baze, 20-25 mEq/l potasiu. Osmolaritatea este de 200-310 mOsm/l. Solutiile neadecvate de rehidratare cuprind: lapte, suc de mere, supa de pui.

Varsatura nu este o contraindicatie in general pentru rehidratare orala. Solutiile trebuie administrate in cantitati mici frecvent pentru a minimaliza distensia gastrica si reflexul de varsatura. In general 5 ml de solutie la fiecare minut este bine tolerat. Pe masura ce copilul devine hidratat varsaturile diminua si poate fi administrata in cantitati mai mari.
Daca varsaturile persista se alege calea nasogastrica. Administrarea intravenoasa de ser fiziologic poate fi utila. In cazul obstructiei intestinale, ileusului, abdomenului acut se indica hidratarea intravenoasa.

Se va calcula deficitul de fluid. Deshidratarea usoara sugereaza un deficit de fluide de 5 % din greutatea corpului la nou-nascut si 3% la copil. Se vor inlocui si pierderile prin scaun si emeza fata de volumul calculat. Dieta speciala virstei poate fi administrata cind copilul poate tolera aportul oral.

Terapia de rehidratare in deshidratarea severa

Terapia initiala cuprinde prinderea unei linii intravenoase sau intraosoase si administrarea rapida a 20ml/kg cristaloide izotone (ringer lactat, ser fiziologic). Se vor evalua semnele vitale. Daca nu se observa ameliorarea lor dupa administrarea de 60ml/kg solutie se suspicioneaza alte etiologii de soc vascular: soc cardiac, soc anafilactic, soc septic. Este indicata monitorizarea hemodinamica si suportul inotropic.
In cazul deshidratatilor hipernatremice se corecteaza excesul, iar in cea hiponatremica se calculeaza deficitul de sodiu.

Dieta in deshidratare

Copiii cu deshidratare prin gastroenterita au o durata diminuata a diareei cind alimentatia speciala virstei este inceputa imediat ce pacientul poate tolera aportul oral. Laptele diluat sau formulele de lapte nu sunt indicate. Alimentatia la sin trebuie instaurata imediat posibil. Alimentele care contin carbohidrati complecsi (orezul, cartofii, piinea, cerealele) si vegetalele sunt indicate. Alimentele grase si carbohidratii simpli trebuie evitati. Toate alimentele reintroduse dupa depasirea momentului diareic, se vor face treptat, cate putin, pentru o buna verificare a tolerantei organismului.

Daca solutiile de rehidratare orale nu sunt disponibile se pot urma urmatoarele retete:

• la un litru de apa se adauga doua linguri de zahar sau miere, si o patrime dintro lingura de sare, cu o patrime de lingura de bicarbonat de sodiu
• daca bicarbonatul de sodiu nu este disponibil se foloseste o alta patrime de lingura de sare.
• daca este disponibil se adauga o jumatate de cana de suc de portocale, lapte de cocos sau banana mixata in bautura
• apa este mai sigura daca este fiarta
• inainte sa fie data copilului se gusta pentru a nu fi mai sarata decit lacrimile.

Deshidratarea poate surveni si in conditii normale, nu neaparat in urma diferitelor afectiuni, aceasta cauza fiind cel mai usor de prevenit. Un aport adecvat de lichide, pe parcursul intregii zile, in functie de conditiile climaterice si gradul de efort fizic depus joaca un rol extrem de important in preventia deshidratarii.
De asemenea, ar trebui sa ne indreptam atentia asupra sportivilor (copii si adulti), la care, cu ajutorul unor metode simple (cum ar fi cantarirea inainte si dupa antrenament sau culoarea urinei) se poate determina pierderea de lichide. Aceste metode sunt foarte utile in monitorizarea unei stari de hidratare optima, iar excesul ingerarii de lichide reprezinta rareori o problema.

Prognostic

Prognosticul este excelent daca copilul a fost tratat eficient si prompt. Totusi copilul cu deshidratare severa si soc hipovolemic poate prezenta mortalitate si morbiditate semnificativa daca tratamentul este intirziat.