Descuamarea pielii

Descuamarea pielii reprezintă procesul de pierdere a stratului cornos al pielii. Poate fi localizată la nivelul unei porțiuni mai mici de tegument, când se produce o agresiune directă asupra pielii (arsură solară, infecție) sau poate fi generalizată, la nivelul întregului corp, atunci când vorbim de anumite afecțiuni autoimune sau ereditare (boala Kawaski, sindromul de descuamare a pielii).

Descuamarea este aproape întotdeauna însoțită și de alte manifestări, cum ar fi iritația zonei afectate, cu apariția pruritului și a eritemului tegumentar. De asemenea, în anumite patologii, poate fi acompaniată de apariția unor eroziuni sau a unor vezicule pline cu lichid. Zonele afectate vor avea un aspect uscat, cu o textură rugoasă și dură a tegumentului la palpare, iar straturile pielii se vor desprinde sub forma unor ”solzi”, de dimensiuni variate.

Descuamarea stratului superficial al pielii se produce în mod fiziologic, pentru a înlătura celulele „moarte” acumulate la suprafața tegumentului [1], însă, prin procesul de regenerare, nu este afectată bariera de protecție. În anumite condiții patologice, echilibrul dintre înlăturarea celulelor „moarte” și regenerarea celulelor normale a stratului cornos este dereglat și, astfel, apare descuamarea excesivă, cu afectarea barierei normale tegumentare.

Din cauza numărului mare de afecțiuni în care acest simptom poate fi întâlnit, printre care unele extrem de severe, este important ca diagnosticul să fie făcut cât mai precoce și cât mai corect cu putință. [2]

Fiziopatologia procesului de descuamare

Epidermul, cel mai superficial strat al pielii, este alcătuit, la rândul său, din alte 5 straturi, și anume: stratul bazal, stratul spinos, stratul granulos, stratul lucid și stratul cornos. La nivelul stratului bazal, celule se divid permanent, de unde migrează mai apoi spre stratul cornos, pentru a le înlocui pe cele care se desprind. Acest fenomen permite menținerea constantă a unei grosimi normale a stratului cornos. Descuamarea este, în mod normal, invizibilă, nedureroasă și presupune înlăturarea unor grupuri mici de celule cornoase. Procesul de descuamare normală are o ciclicitate de aproximativ 2-4 săptămâni și asigură înlocuirea aproape în totalitate a stratului cornos superficial cu celule cornoase nou formate. [3]

În momentul în care apare o dereglare la nivelul acestui proces fiziologic, la suprafața tegumentului se acumulează o cantitate considerabilă de celule parțial desprinse, rezultând îngroșarea în grade variabile a stratului cornos. În funcție de gravitatea fenomenului, descuamarea poate fi moderată, iar atunci avem de a face doar cu o senzație de asprime și duritate la nivelul pielii, până la severă, cu acumularea unor cruste de forma unor ”solzi” la suprafața tegumentului.

Din nefericire, mecanismul exact prin care descuamarea pielii se produce și este reglată, nu este pe deplin elucidat. [3] Se consideră că principalul eveniment care stă la baza înlăturării celulelor cornoase „moarte” este reprezentat de degradarea proteolitică a desmozomilor, care unesc aceste celule. Desmozomii sunt degradați de o protează serică, numită kalikreină 5, care se auto-activează și astfel clivează legăturile dintre celulele cornoase, determinând îndepărtarea acestora. [4] Există câteva supoziții în ceea ce privește mecanismul de reglare al procesului de descuamare, printre care implicarea unor schimbări în compoziția lipidică, a cantității de apă sau a pH-ului din spațiul intercelular al stratului cornos [3].

Cauze ale descuamării pielii

Pielea este permanent expusă factorilor agresori, indiferent de natura lor. Contactul prelungit sau repetat cu anumiți agenți iritanți (radiații solare, vânt, frig, căldură excesivă) poate duce la descuamarea pielii, fără ca aceasta să ascundă prezența unei boli severe. De asemenea, se poate întâmpla frecvent ca nou-născuții postmaturi să manifeste o descuamare generalizată, nedureroasă, care nu are semnificație patologică. [5] Însă există numeroase situații în care descuamarea stratului superficial al pielii este un semn însoțitor al unor afecțiuni cu sau fără punct de plecare la nivelul tegumentului, care necesită diagnostic prompt din cauza gravității.

Posibile cauze ale descuamării pielii:

• arsurile solare: descuamarea reprezintă un pas în procesul de „vindecare” al acestora, permițând îndepărtarea stratului cu celule distruse de radiațiile UV;
• alergiile;
• acțiunea unor agenți chimici (mercur, arsenic);
• infecțiile: infecțiile cu germeni din familia Staphylococcus pot produce, din cauza unei exotoxine epidermolitice, o descuamare severa la copii, cu desprinderea unor bucăți extinse din epiderm, lăsând astfel porțiuni întregi neacoperite de bariera tegumentară normală; diagnosticul și inițierea tratamentului sunt foarte importante pentru supraviețuirea pacientului; [6] alți germeni responsabili în producerea descuamării pielii sunt: HPV (Human Papilloma Virus), Streptococcus, Mycobacterium leprae (responsabilă de producerea leprei), Treponema pallidum (responsabilă de producerea sifilisului), Sarcoptes scabie (parazit care produce scabia); [7]
• cancerul: în anumite tipuri de cancer poate apărea descuamarea pielii; [8]
• administrarea unor medicamente: care au ca reacție adversă uscarea și deshidratarea tegumentului, până la descuamare – penicilina, nitrofurantionul, izoniazida, anticonvulsivantele, salicilații, chimioterapicele; [7]
• radioterapia: modificările pielii produse de efectul radioterapiei poartă numele de radiodermatită; descuamarea, care apare ca efect advers, este inițial uscată, însoțită de prurit, devenind, ulterior, umedă, cu zone eritematoase, în care dermul este expus; [9]
• piciorul atletului: o infecție fungică care se caracterizează prin descuamare, prurit și senzație de arsură;
• dermatita atopică (eczema) : este o afecțiune de cauză necunoscută caracterizată prin eritem, prurit accentuat și descuamare ușor vizibilă la orice nivel al pielii;
• dermatita de contact: similară cu cea descrisă mai sus din punct de vedere al manifestărilor, doar ca această afecțiune este determinată de contactul cu anumite substanțe iritante sau cu anumiți agenți alergeni;
• boala Kawaski: descuamarea din boala Kawaski este, frecvent, precedată de înroșirea mâinilor și a picioarelor; aceasta poate afecta zona perineală și zona extremităților, unde, în general, are punct de plecare în regiunea periunghială; [10]
• psoriazisul: este o afecțiune a pielii care determină modificări în ciclul normal al celulelor componente ale tegumentului; celulele nu mai sunt îndepărtate și, astfel, se acumulează sub forma unor cruste groase, albicioase, însoțite de prurit și zone roșii, sângerânde produse de leziunile de grataj;
• ihtioza (sindromul Netherton) este o boală ereditară în care pielea are un aspect extrem de uscat și solzos (ihtios = pește în limba greacă);
• pitiriazisul versicolor sau rozat: este caracterizat de leziuni papulare, în care pielea este desprinsă în centru, însă este atașată în continuare la periferie;
• hipotiroidismul: determină uscarea tegumentelor, cu îngroșarea acestora și cu lipsa sudorației;
• lupusul eritematos discoid: apare o îngroșare considerabilă a pielii, bine definită, roșiatică, în general, la nivelul feței, bine atașată, care, însă, se poate desprinde lăsând dermul descoperit;
• keratoliza exfoliativă: caracterizată de o descuamare superficială a pielii de la nivel palmar; este asociată, de obicei, cu hiperhidroza; [6]
• sindromul de șoc toxic: manifestările cutanate sunt similare cu cele apărute în cazul arsurilor solare;
• hiperkeratoza plantară sau palmară.

Sindromul de descuamare a pielii

Sindromul de descuamare a pielii este o afecțiune congenitală rară, cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin descuamare spontană, continuă sau episodică, însă nedureroasă a stratului superficial al pielii. Este cauzată de anomalii la nivelul genei responsabile de producerea desmozomilor, având ca urmare desprinderea permanentă a celulelor cornoase de restul straturilor epidermului. [11] Apare, de obicei, la naștere, dar se poate dezvolta și mai târziu în cursul evoluției.

Are două forme: una generalizată, care afectează în egală măsură întreg organismului, și una acrală, care determină descuamare doar la nivelul extremităților. [12] Ambele pot fi inflamatorii sau non-inflamatorii. Multe dintre cazuri pot fi foarte greu de încadrat în una dintre cele două categorii.

Simptomele sunt, de cele mai multe ori, exacerbate vara sau în condiții de expunere la apă, transpirație, frig, umezeală sau frecare. Tratamentul nu este cunoscut până în momentul de față.

Tratamentul pielii descuamate

Descuamarea ușoară, cauzată de uscarea pielii sau de arsuri solare minore, poate fi ameliorată de anumite creme hidratante, fără să fie necesară prezentarea la medic. Este recomandat, însă, ca atunci când descuamarea nu are o cauză cunoscută sau dacă este moderat-severă, să se consulte mai întâi personalul specializat, înaintea inițierii tratamentului.

Diagnosticul descuamării pielii se poate face strict în urma examenului clinic, prin observarea zonelor implicate și prin aprecierea gradului de afectare. Luând în considerare că acest simptom însoțește numeroase boli grave, este important de făcut diagnosticul corect în concordanță cu alte semne și simptome însoțitoare și de adaptat investigațiile paraclinice în funcție de acestea. În cazul sindroamelor genetice, se poate preleva bioptic, chirurgical, o porțiune mică din tegument, urmând ca mai apoi să se facă examinarea microscopică. De asemenea, se pot efectua teste genetice pentru a pune în evidență afectarea genelor implicate în formarea desmozomilor.
Ulterior stabilirii diagnosticului, se va încerca rezolvarea problemei care a dus la producerea descuamării.

Dacă vorbim despre sindroamele congenitale de descuamare a pielii, pentru care nu există un tratament momentan, se pot utiliza o serie de emolienți, meniți să producă o înmuiere a țesuturilor afectate, de creme sau geluri hidratate sau diverse pansamente cu silicon, care permit vindecarea și, mai important, protejează zonele lezate de posibilii factori infecțioși sau traumatici. În aceste cazuri, este contraindicată administrarea de corticosteroizi sau retinoizi topici, deoarece nu s-au putut pune în evidență efectele benefice, ci, din contră, pacienții pot prezenta efecte adverse grave. [11]

În cazul descuamării produse de tratamentul radioterapic se pot folosi aceleași preparate menționate mai sus și, suplimentar, se consideră că utilizarea corticosteroizilor topici timp de 2-4 săptămâni poate avea un beneficiu real în procesul de vindecare. [9]

Pentru descuamările localizate la nivelul extremităților, însoțite de hiperkeratoză, se recomandă folosirea unor agenți exfolianți (acid lactic, uree sau acid salicilic), pentru a îndepărta surplusul de piele acumulată, iar ulterior utilizarea emolienților, pentru a preveni fisurarea tegumentului. Și în aceste cazuri se pot administra corticosteroizi topici sau retinoizi topici. [7]

Indiferent de cauza care determină descuamarea, este important să se evite zgârierea sau scărpinarea pielii, pentru că există riscul de sângerare și, implicit, posibilitatea de a infecta zona lezată. Trebuie evitați agenții iritanți (parfumuri, soluții pe bază de alcool), expunerea excesivă, fără protecție, la soare, vânt sau alte condiții care ar putea accentua procesul de descuamare.

În concluzie, descuamarea pielii este un proces complex, nu pe deplin elucidat, care apare ca manifestare în cadrul multor patologii, unele severe, motiv pentru care diagnosticul trebuie făcut cât mai corect și mai rapid cu putință. Totodată, este importantă rezolvarea problemei de fond, care cauzează această manifestare, deoarecere bariera tegumentară este cea mai importantă metodă de apărare în fața factorilor agresori și menținerea ei intactă are o importanță clinică majoră.