Dermatita de staza venoasa

Dermatita de staza este o conditie inflamatorie frecventa a pielii care afecteaza membrele inferioare la pacientii cu boala venoasa cronica periferica si hipertensiune. Dermatita de staza afecteaza de obicei pacientii de virsta medie si cei batrini. Apare rar inainte de decada a cincea a vietii, facind exceptie pacientii cu insuficienta venoasa cistigata datorita interventiilor chirurgicale, a traumatismelor sau a trombozelor. Dermatita de staza este prima sechela cutanata a insuficientei venoase si poate precede conditii mai severe, cum sunt ulceratiile venoase si lipodermatoscleroza.

Dermatita de staza, cunoscuta si sub denumirile de eczema de congestie, dermatita gravitationala, eczema de staza si eczema varicoasa, se refera la modificarile pielii care apar pe picior ca rezultat al stazei singelui printr-un retur venos insuficient.

Returul deficitar este rezultatul presiunii crescute in capilare care determina extravazarea de fliud si celule si acumularea in tesuturile perivasculare. Globulele rosii sunt metabolizate, iar hemosiderina produsul de digestie al hemoglobinei elibereaza fier care se depune in tesuturi.

Pielea capata in timp o coloratie maronie, se subtiaza, devine atrofica si isi pierde lubrifierea naturala. Dispar foliculii pilosi si apar fisurile si iritatiile. In timp, aceste leziuni minore devin porti de intrare a agentilor patogeni in tesutul subcutanat, ducind la dezvoltarea de ulceratii infectate, cu depozite galbui, prurit, durere acompaniata de edem masiv al gambelor si eruptie secunda perilezionala sau la distanta. Ulceratiile pot fi superficiale sau profunde pina la planurile aponevrotice, avind un prognostic nefavorabil.

Tratamentul poate consta din aplicarea de creme pe baza de corticosteroizi, epitelizante, trofice vasculare si epidermice, alaturi de folosirea ciorapilor elastici si a terapiei antibiotice si vasodilatatoare sistemice.

Cauze si factori de risc

Dermatita de staza este o consecinta directa a insuficientei venoase. Functia deficitara a sistemului valvular venos profund al piciorului determina refluxul venos si sistemul profund in cel venos superficial, determinind hipertensiune venoasa. Pierderea functiei valvulare poate fi consecinta unor modificari structural dependente de virsta sau a unor factori exogeni cum ar fi traumatismele care pot modifica sever functia sistemului venos superficial, interventiile chirurgicale (artroplastia totala de genunchi, stripping venos, folosirea venei safene pentru bypass coronarian). Mecanismul prin care hipertensiunea venoase determina inflamatia cutanata a dermatitei de staza a fost studiata timp de decenii, fiind propuse citeva teorii.

Primele teorii etiologice pentru inflamatia cutanata in insuficienta venoasa este centrata asupra oxigenarii tesuturilor membrelor inferioare. Un sistem venos incompetent a fost considerat a conduce la acumularea singelui in lacuri venoase, reducerea fluxului si astfel reducerea oxigenarii in capilarele dermice. In aceasta teorie se crede ca continutul scazut in oxigen al acestui singe conduce la leziuni de hipoxie ale pielii suprajacente. Teoria hipoxiei/staza a fost eliminata de demonstrarea unor nivele ridicate ale oxigenarii la acesti pacienti.

S-au efectuat alte cercetari tintite asupra rolului microcirculatiei membrelor inferioare in patogeneza leziunilor cutanate datorate insuficientei venoase. Se crede ca presiunea venoasa hidrostatica crescuta se transmite capilarelor dermice conducind la pierderea de fluid si celule prin vasodilatatie si hiperpermeabilitate. Aceasta permeabilitate ridicata permite macromoleculelor, cum este fibrinogenul sa scape prin tesutul pericapilar; acesta este polimerizat la fibrina si determina formarea unei mantii de fibrina in jurul capilarelor dermice. Aceasta ar servi ca o bariera asupra difuziunii oxigenului, rezultind hipoxie tisulara si leziuni celulare. Fenomenul formarii fibrinei a fost demonstrat si in boli mai severe precum ulceratiile venoase. Aceste mantii de fibrina nu se gasesc si in ulcerele de alta cauza decit hipertensiunea venoasa. Activitatea fibrinolitica cutanata scazuta a fost propusa a contribui la formarea acestei bariere.

Formarea fibrinei alaturi de fibrinoliza scazuta, determina fibroza dermica, care este semnul characteristic al dermatitei de staza. Leucocitele activate devin captive in fibrina si in spatiul perivascular, eliberind mediatori inflamatori care contribuie la inflamatie si fibroza.

Desi nu atit de prevalenta precum cancerul cutanat, dermatofitoza sau xeroza, dermatita de staza afecteaza o proportie semnificativa din populatia in virsta. Exista o preponderenta usor mai crescuta pentru femei, datorita stresului determinat de sarcina asupra sistemului venos al membrelor inferioare, multe femei acuzind simptome mai timpuriu si tulburari mai severe ale functiei valvulare venoase. Riscul de a dezvolta dermatita de staza creste cu fiecare decada de viata; la virstnicii de 70 de ani acesta fiind peste 20%.

Semne si simptome

Pacientii cu dermatita de staza se prezinta de obicei cu prurit insidios care afecteaza unul sau ambele membre inferioare. Coloratia maronie a pielii este un semn precoce al dermatitei de staza si poate precede debutul simptomelor. Glezna mediana este cel mai frecvent afectata, simptomele progresind pina la afectarea plantei sau a zonei poplitee. Pacientii pot relata un istoric de edem al membrelor inferioare agravat de locomotive si ameliorat de repaus si ridicarea membrelor, tromboflebite recurente, celulite ale gambelor, traumatisme sau interventii chirurgicale locale.

Factorii care agraveaza edemul periferic (insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiunea de lunga durata cu disfunctie diastolica) sunt frecvent descoperiti la pacientii cu dermatita de staza. Unele medicamente antihipertensive (cum este amlodipine) poate creste edemul picioarelor si declansa debutul dermatitei de staza.

Examen fizic

Examenul local al pacientului in dermatita de staza evidentiaza placi si placarde eritematoase, descuamare si eczematizare afectind membrele inferioare. Fata mediala a gleznei este cel mai adesea si sever afectata deoarece este o zona prost vascularizata fata de restul pacientului. In cazurile avansate de dermatita de staza, inflamatia poate poate fi circumferentiala si progresa pina la genunchi, fiind denumita eritroderma in soseta. Fata dorsala a piciorului poate fi implicata in cazurile severe.

Pielea afectata in dermatita de staza poate prezenta aceleasi modificari observate si in alte conditii eczematoase. Inflamatia severa, acuta poate determina placi exudative. Necroza tesutului adipos – lipodermatoscleroza poate fi foarte dureroasa. Aceste cazuri de inflamatie acuta, profunda pot fi dificil de diferentiat de celulita sau eritemul nodos. De fapt, dermatita de staza este cea mai frecventa conditie pentru care pacientii sunt internati cu un diagnostic gresit de celulita.

Infectia secundara poate determina formarea de cruste mielicerice datorate pustulelor rupte bacteriene sau monomorfe candidozice. In leziunile de lunga durata, lichenificarea si hiperpigmentarea pot apare drept consecinta a pruritului si gratajului cronic. Dermatita de staza cronica poate prezenta modificari precum indurarea pielii care poate progresa pina la lipodermatoscleroza cu aspectul clasic de sticla de sampanie inversata a membrului inferior.

O alta caracteristica observata in dermatita de staza este dezvoltarea placilor violacee si a nodulilor pe picioare si fata dorsala a labei piciorului. Aceste leziuni sufera frecvent ulceratie dureroasa si pot fi clinic greu de diferentiat de un sarcom Kaposi clasic. Acest aspect clinic a condus la denumirea conditiei: pseudo-sarcom Kaposi sau acroangiodermatita.

Dermatita de staza se dezvolta frecvent alaturi de modificari cutanate tipice pentru pacientii cu insuficienta venoasa: edemul, varicozitatile, hiperpigmentarea, placile atrofice (atrofia alba) si coloratia maronie difuza reprezentind depozitarea profunda de hemosiderina (din eritrocitele extravazate degradate). Aceste modificari cronice persista indiferent de activitatea dermatitei de staza.

Diagnostic

Studii de laborator: Testele de singe nu sunt in general de ajutor in controlul dermatitei de staza, exceptie facind pacientii la care se suspecteaza celulita sau sepsisul. Pacientul cu dermatita de staza si tromboflebita necesita evaluarea functiei de coagulare.

Studiile radiologice/Doppler pot fi de ajutor. La pacientii cu debut acut al dermatitei de staza sau la pacientii tineri, investigarea dinamicii circulatiei venoase profunde este indicata. Studiul venos Doppler poate arata o tromboza venoasa profunda sau o insuficienta valvulara venoasa severa datorita unei foste tromboze. Desigur, consecintele unei tromboze venoase profunde acute sau subacute nediagnosticate pot fi catastrofice.

Examen histologic: Biopsia cutanata, desi rar indicata arata o dermatita acuta sau subacuta, cu infiltrat inflamator perivascular, spongiosa epidermica, exsudat seros, scuame si cruste. Leziunile cronice pot prezenta acantoza epidermica cu hiperkeratoza. Dermul este caracterizat de agregate dermice profunde de siderofage prin captarea hemosiderinei din eritrocitele degradate. Capilarele dermice sunt frecvent dilatate.

Tratament

Terapia prin compresie:

Desi s-au facut numeroase studii pentru tratarea ulcerelor venoase, nu exista trialuri controlate care sa examineze tratamentul dermatitei de staza. Terapia de electie este bazata pe ameliorarea efectelor insuficientei venoase locale, cel mai adesea prin folosirea terapiei de compresie. Evaluarea circulatiei arteriale periferice a pacientului (clinic sau printr-un studiu Doppler) este importanta inainte de a recomanda terapia prin compresie, adaugarea unei presiuni unei circulatii arteriale compromise poate creste claudicatia si pune pacientul la risc de leziuni ischemice.

Compresia se aplica prin purtarea de ciorapi elastici speciali care elibereaza un gradient de presiune controlat (masurat in mmHg) piciorului afectat. O compresie mai agresiva poate fi efectuata folosind benzi elastic, cizme pneumatice si alte dispositive mai complexe. Cele mai multe dintre aceste modalitati necesita supravegherea unui medic specialist. Ridicarea frecventa a piciorului este necesara ca terapie adjuncta la compresia piciorului. Consilierea pacientilor fata de folosirea terapiei de compresie este vitala controlului de succes al dermatitei de staza. Desi beneficiile terapiei de compresie sunt recunoscute, noncomplianta pacientilor ramine o problema majora a tratamentului. Dificultatea aplicarii, disconfortul si aspectul sunt motive de esec al terapiei de compresie. Pacientii rezista frecvent ideii de a folosi aceste modalitati, datorita disconfortului major resimtit de catre pacientii cu edem, inflamatie a membrelor inferioare. Totusi este important ca pacientii sa stie ca acest disconfort scade considerabil pe masura ce edemul se reduce, iar terapia trebuie mentinuta permanent pentru a preveni recurenta dermatitei de staza si a ulcerelor. Ciorapii trebuie aplicati dimineata, inainte de a se ridica pacientul din pat, pentru a facilita aplicarea cind edemul este minim.

Terapia topica:

Tratamentele topice in dermatita de staza au multe in comun cu tratamentul altor forme de dermatite acute eczematoase. Leziunile zemuinde pot fi tratate cu comprese umede, cu antiseptice care usuca. Corticosteroizii topici sunt frecvent folositi pentru a reduce inflamatia si pruritul in formele acute, perilezional, corticosteroizii de potenta medie cum este triamcinolonul unguent, sunt in generali eficienti.

Nu sunt recomandati cei cu potenta ridicata deoarece pe o piele cronic inflamata pot creste riscul de absorbtie sistemica, iar atrofia cutanata indusa poate predispune la ulceratie. Mai mult, folosirea prelungita a steroizilor topici poate conduce la diminuarea eficacitatii steroizilor, fenomen cunoscut drept tahifilaxie. Corticosteroizii sistemici nu fac parte din tratamentul dermatitei de staza, desi pot fi necesari in cazuri severe de autoeczematizare generalizata.

Inhibitorii de calcineurina, nonsteroidieni; tacrolimus si pimecrolimus se pot dovedi utili in controlul dermatitei de staza. Desi aceste topice sunt aprobate doar pentru dermatita atopica, s-au dovedit eficiente in multiple dermatoze steroid responsive. Deoarece acestia nu au riscul atrofiei cutanate si a tahifilaxiei, prezinta potentialul de a deveni agenti valorosi in tratamentul dermatozelor cronice cum este dermatita de staza.

Preventia si controlul infectiei:

Infectia leziunilor dermatitei de staza devine problematica cind sunt folositi corticosteroizi topici, care cresc succeptibilitatea la infectii. Excoriatiile deschise si eroziunile trebuie tratate cu un antibiotic topic, cum este bacitracina sau polisporina. Impetiginizarile evidente superficiale trebuie tratate cu mupirocina topica sau un antibiotic sistemic, cu activitate asupra stafilococilor si a streptococilor (dicloxacilina, cefalexina, levofloxacina).

Cultivarea si testarea sensibilitatii la antibiotice este importanta cind se suspecteaza suprainfectia prin rezistenta la meticilina. La pacientii imunocompromisi poate fi necesar un spectru antibiotic mai larg. Celulita profunda trebuie intotdeauna tratata cu antibiotice orale si intravenoase. Fasceita necrotizanta trebuie sa fie o complicatie rara.

Complicatii ale tratamentului - dermatita alergica de contact:

Dezvoltarea dermatitei de contact este problematica in tratarea pacientilor cu dermatita de staza. Inflamatia cronica a pielii alaturi de folosirea medicatiei topice multiple determina adeseori sensibilizarea de contact drept complicatie. Pacientii trebuie sfatuiti sa nu aplice agenti topici fara indicatiile unui medic.

Unii dintre cei mai frecventi alergeni implicati in dermatita de staza cuprind antibioticele topice neomicina si bacitracina. Pacientii afectati pot deveni sensibilizati la produsele din cauciuc care se gasesc in unele fese elastic. Alergia la corticosteroizii topici desi neobisnuita este o conditie care agraveaza dermatita de staza. Produsele pe baza de triclosan s-au dovedit a prezenta risc scazut de sensibilizare la acesti pacienti. Dermatita de contact trebuie suspectata la oricare pacient a carui stare clinica se inrautateste in ciuda tratamentului adecvat.

Terapia de lunga durata:

Pacientii cu dermatita de staza cronica pot fi tratati cu emoliente blinde pentru a maximize hidratarea epidermica. Petrolatum alb este un hidratant ocluziv ieftin si foarte eficient, care nu contine sensibilizanti de contact.

Terapia chirurgicala:

Dermatita de staza asociata unei fistule arteriovenoase sau a unor vene perforante incompetente poate raspunde la ligatura vaselor. Pigmentarea de staza, aparuta prin depozitarea de hemosiderina, este dificil de tratat si nu se remite chiar si cind dermatita de staza este bine controlata prin terapie topica.

Prognostic

Dermatita de staza este o conditie cronica. Exacerbarile acute trebuie monitorizate atent prin vizite saptaminale la medic si supraveghere a semnelor de infectie. Totusi, pacientii cu dermatita de staza de lunga durata isi pot controla boala si singuri, folosind ciorapii elastici, ridicarea membrelor inferioare, ingrijirea adecvata a pielii si cure scurte de corticoterapie in cazul acutizarilor. Medicul trebuie sa fie atent la semnele ulcerarii cutanate.