Dependența de heroină

Dependența de heroină apare datorită senzației de euforie dată de heroina sau diacetilmorfina - un narcotic sintetizat pentru prima oară în 1874. Inițial a fost comercializat pentru tratamentul durerilor cronice, presupunându-se că este un substitut mai sigur al morfinei, care nu conferă dependență. Însă, imediat după introducerea sa pe piață, s-au dovedit cert efectele adictive ale acestuia, guvernul Statelor Unite ale Americii luând măsuri clare în ce privește restricționarea utilizării acestui nou narcotic.

În 1914 a fost emis Harrison Narcotics Act care a interzis utilizarea heroinei fără prescripție medicală. În 1920 s-a interzis complet utilizarea heroinei, cu toate acestea, heroina a devenit cel mai utilizat narcotic ilegal din lume.

Heroina în formă pură este o pudră albă cu un gust amar, dar mostrele de heroină care se vând pe piața străzii sunt frecvent combinate cu alte substanțe în vederea creșterii profitului dealerilor. Din cauza aditivilor și impurităților adăugate heroinei pure aceasta nu mai are culoarea albă specifică, formele comercializate ilegal având numeroase culori, de la alb cenușiu la maro închis.

Prezența impurităților și a aditivilor limitează absorbția heroinei prin membranele mucoase. Pacienții dependenți de heroină ajung astfel la utilizarea sa în forma intravenoasă întrucât acesta rămâne singurul mod de administrare al heroinei în stare pură. Utilizatorii noi sunt atrași de către comercianți prin prezentarea formelor sub formă inhalatorie și de țigarete care au o cantitate mult mai mare de impurități. Administrarea heroinei în aceste forme îi duce la dependență. Apoi, doza de heroină obținută la fiecare administrare începe să crească, individul simțind nevoia unui efect mai puternic pentru contracararea simptomelor de sevraj care încep să apară mai devreme între două administrări. Atunci recurge la administrarea de heroină pe cale intravenoasă. [1], [5]

Epidemiologie

Heroina este un opioid sintetizat din morfină, morfina fiind un opiod natural extras din semințele plantei asiatice de opiu. În 2011 4,2 milioane de americani peste vârsta de 12 ani au declarat că au utilizat heroină cel puțin o dată. Se estimează că aproximativ 23% dintre indivizii care încep să utilizeze heroină devin dependenți.

În Uniunea Europeană s-a stabilit că 3-6 persoane din 1.000 consumă heroină din populația între 15-64 de ani. Totalul utilizatorilor este estimat la 1,2-1,5 milioane.

Majoritatea deceselor datorate heroinei apar prin supradoză la utilizatorii cronici aflați în general în decada a treia de viață. Rata de fatalitate este mai mare la pacienții care utilizează concomitent alcool și alte droguri precum cocaina și benzodiazepinele. Moartea este cauzată în general de stop respirator sau asfixiere. [1], [3]

Primul pas spre dependența de heroină

Dependența de heroină poate incepe cu medicamentele opioide pentru calmarea durerii în afecțiunile cronice precum fentanilul, oxycotinul (necomercializat în România) și Vicodinul (necomercializat în România, substanța de bază este acetaminofenul). Acestea sunt administrate unei anumite grupe de pacienți sub prescripție medicală însă au efecte similare cu heroina când sunt luate în doze mari și nu se respectă modul de administrare indicat de către medic. În Statele Unite dependența de Vicodin este extrem de frecventă iar dependența de aceste medicamente este de cele mai multe ori primul pas către procurarea de heroină în stare pură. [2]

Aproape jumătate dintre persoanele tinere care își injectează heroină declară că inițial au fost dependente de analgezice opioide înainte de a începe utilizarea heroinei. O parte dintre aceste persoane declară că au început utilizarea heroinei din cauză că este mai ieftin și mai ușor de obținut decât opioidele cu prescripție medicală.

Chiar și o singură doză de heroină poate determina o persoană să devină dependentă. Majoritatea utilizatorilor cronici iau prima doză de drog în ideea că o vor încerca o dată sau de două ori dar vor putea înceta imediat administrarea drogului în momentul în care nu își vor mai dori. Însă acest lucru nu se întâmplă de cele mai multe ori. Utilizatorii cronici declară faptul că deși prima administrare a fost urmată de senzații neplăcute precum greață și respingere a drogului de către organism, au dorit să încerce a doua și a treia doză continuând până au devenit dependenți pentru că dorința de a atinge senzația de plăcere era mai presus de ideea experimentării unor efecte secundare neplăcute. [1]

Majoritatea celor care suferă de dependență de heroină afirmă că au început administrarea de substanțe adictive încă din adolescență prin consumul de nicotină, alcool, etnobotanice și marijuana. Ulterior nu au mai fost satisfăcuți de senzația de plăcere oferită de acestea și au fost atrași de dealeri către consumul de droguri mai puternice precum cocaina și heroina. Studiile pe termen lung realizate în Statele Unite prin chestionarea elevilor de liceu și a studenților au arătat faptul că foarte puțini consumatori au început cu administrarea de heroină, majoritatea începând cu consumul de marijuana, trecând la cocaină și apoi la heroină. 9,5% dintre tinerii cu vârste între 12 și 17 ani din SUA sunt consumatori de droguri ilegale. Majoritatea încep ca urmare a presiunii anturajului și a dorinței de a fi acceptați de către anumite persoane. De obicei consumă pentru început la petreceri apoi apelează la dealeri. [5]

În România consumul de droguri ilegale este de asemenea în creștere, mai ales în rândul adolescenților și adulților tineri, dar nu există încă date statistice concrete. Este foarte importantă supravegherea adolescenților de către părinți, crearea unei relații apropiate între părinți și copii, menținerea legăturii cu școala și realizarea unei educații timpurii cu privire la efectele consumului de droguri și la metodele de evitare a tentației de consum.

Fiziopatologia dependenței de heroină

Heroina este un opioid semisintetic extrem de adictiv. Când este utilizat în formă intravenoasă este de 3-5 ori mai potent, modulând percepția durerii și cauzând senzația de euforie. Similar morfinei, heroina și metaboliții săi se leagă de receptorii mu, kappa și delta. Stimularea receptorilor mu din creier duce la analgezie, euforie, deprimarea sistemului nervos central, deprimarea centrului respirator și mioză. Stimularea receptorilor delta și kappa determină de asemenea analgezie dar receptorii kappa sunt în principal responsabili de inducerea analgeziei spinale.

Heroina, ca și morfina și celelalte narcotice scade capacitatea de răspuns a creierului la presiunea dioxidului de carbon și la hipoxie, inducând deprimarea centrului respirator. De asemenea reduce și rezistența vasculară periferică ceea ce duce la hipotensiune ușoară, determină vasodilatația vaselor superficiale cutanate determinând eritem și stimulează eliberarea de histamină ceea ce provoacă prurit. [1]

Efectele inhibitorii ale eheroinei asupra baroreceptorilor (receptori de presiune) determină bradicardie, cu toate că mecanismul compensator al hipotensiunii este tahicardia.
Heroina determină și scăderea peristaltismului sistemului gastrointestinal, inhibă efectele acetilcolinei asupra intestinului subțire și încetinește undele peristaltice propulsive de la nivelul colonului prin urmare timpul de golire a stomacului este mult prelungit (până la 12 ore) ceea ce duce la constipație.

Durata acțiunii heroinei și efectele resimțite la atingerea concentrației de vârf a drogului sunt dependente de moda de utilizare. Efectele apar la 1-2 minute de la injectarea intravenoasă și la 15-30 de minute de la injecțcia intramusculară. Efectul maxim este atins în general la 10 minute de la injecția intravenoasă, 30 de minute de la injecția intramusculară sau inhalare pe cale nazală și la 90 de minute de la injectarea subcutanată. Efectele analgezice durează în general 3-5 ore. [5]

Receptorii mu, kappa și delta sunt receptori opioizi care sunt localizați în principalele zone din creier și din corp implicate în percepția durerii și a recompensei. Receptorii opioizi sunt localizați de asemenea și în trunchiul cerebral care controlează procesele automate precum presiunea sanguină, starea de veghe și respirația. Supradoza de heroină determină supresia procesului respirației care este de cele mai multe ori fatală.

Heroina injectată intravenos crează o senzație de plăcere intensă care începe din primul minut al injectării și durează câteva minute. Această senzație este urmată de o perioadă de sedare a organismului și a sistemului nervos central care durează aproximativ o oră. Senzația de plăcere inițială este dată de solubilitatea foarte mare a heroinei în lipide și de penetrarea rapidă a drogului către receptorii din creier. Timpul de înjumătățire al heroinei este 15-30 de minute.

Heroina este convertită la 6-monoacetilmorfină de către ficat, creier, cord și rinichi apoi convertită în morfină. Morfina este metabolizată de către ficat și se secretă sub formă de glucuronid sau în formă liberă de către rinichi. Timpul de înjumătățire al morfinei este mai mare decât al heronei fiind de 2-3 ore. O mică cantitate de 6 monoacetilmorfină este excretată în urină timp de încă 24 de ore după administrarea heroinei prin urmare poate fi detectată. Datorită faptului că se detectază metabolitul (6 monoacetilmorfina) nu se poate spune dacă individul respectiv și-a adminstrat heroină pură sau 6-monoacetilmorfină. [1]

Dependența de heroină apare datorită senzației de euforie dată de drog. Senzația de euforie este urmată de:

• uscarea gurii
• senzație de hipertermie la nivelul pielii
• senzația de greutate în membre
• încețoșarea capacității cognitive.

După starea inițială de euforie subiectul va intra într-o stare generală de amorțeală, nefiind nici complet treaz nici complet adormit. Utilizatorii care nu își injectează heroina intravenos ci o utilizează prin inhalare sau sub formă de țigarete nu vor simți senzația inițială de plăcere dar efectul sedativ se păstrează.

Utilizarea constantă de heroină are efect pe termen lung asupra funcționării creierului. Unul dintre efecte este inducerea toleranței astfel încât pe măsura trecerii timpului va fi necesară o cantitate mai mare de drog pentru atingerea aceluiași efect la aceeași intensitate. Un alt efect este dependența caracterizată prin necesitatea de a continua administrarea drogului în vederea evitării simptomelor de sevraj. [2]

Efecte pe termen scurt

Dependența de heroină are efecte ce apar în câteva minute de la administrarea primei doze de drog și dispar în câteva ore.

• Senzația de euforie și de căldură, gura uscată și senzația de greutate în membre apar primele, urmate de starea de sedare.
• Se deprimă sistemul nervos central astfel încât capacitatea de concentrare este redusă la minimum.
• Vorbirea are un ritm foarte lent, mersul este încetinit și dezechilibrat, pupilele sunt contractate, pleoapele coborâte, vederea de noapte devine foarte slabă și apar starea de greață și constipația.
• În momentul în care individul intră în faza de sedare apare hipotermia, cu senzație de frig în principal în zona extremintăților dată de vasoconstricția generalizată. De aceea majoritatea dependenților de droguri vor purta haine groase în ciuda faptului că temperatura exterioară este foarte crescută. [3]

Efecte pe termen lung

Efectele pe termen lung ale utilizării heroinei apar în urma administrării repetate a drogului pe o perioadă mai lungă de timp. Utilizatorii cronici se confruntă cu:

• distrugerea circulației venoase de suprafață
• infecții valvulare (endocardite)
• abcese cutanate
• celulită
• boli ale ficatului.

Complicațiile pulmonare ce apar în urma utilizării cronice a heroinei sunt pneumonia care apare datorită condițiilor improprii de trai cu care se confruntă utilizatorii cronici din cauza lipsei banilor care sunt utilizați strict pentru satisfacerea dependenței de drog și datorită efectelor drogului asupra căii respiratorii (deprimarea respirației). Adăugate efectelor propriu-zise ale drogului sunt și cele datorate aditivilor adăugați heroinei comercializate care nu se dizolvă complet în circulație și determină formarea de cheaguri în vasele de sânge care ajung la plămâni, ficat, rinichi sau creier. Astfel organismul este predispus la infecții și la infarctizarea anumitor porțiuni din organele vitale. Toleranța apare după utilizarea cronică a heroinei ceea ce duce la creșterea dozei de drog utilizate de către individul dependent pentru atingerea aceluiași efect.

Datorită creșterii din ce în ce mai mult a dozelor pe măsură ce trece timpul se va dezvolta dependența fizică de heroină. Dependența fizică presupune apariția simptomelor de sevraj odată ce s-a oprit administrarea drogului, întrucât corpul este obișnuit atât de mult cu efectele heroinei încât nu se mai poate adapta în lipsa ei. Sevrajul se instalează la câteva ore de la ultima administrare determinând:

• craving-ul pentru drog (dorința nestăpânită de a-și administra heroină)
• iritabilitate nervoasă
• dureri osoase și musculare
• diaree și vărsături
• senzația de rece la nivelul extremităților
• mișcări spasmodice ale membrelor.

Majoritatea simptomelor sevrajului ating vârful între 48 și 72 de ore de la ultima doză și se atenuează într-o săptămână, maxim 10 zile fiind urmate apoi de simptome de abstinență și craving intens pentru drog. Retragerea bruscă a drogului la utilizatorii dependenți cronic și cu comorbidități poate fi fatală deoarece starea de sănătate a acestora este foarte proastă și organismul nu face față simptomelor de sevraj, întrucât sevrajul este cu atât mai greu de suportat cu cât perioada de administrare a drogului a fost mai lungă. [2], [1], [4]

Semnele și simptomele abuzului de heroină

Nu toți utilizatorii vor reacționa în același fel la utilizarea heroinei. Semnele și simptomele abuzului de heroină pot varia de la persoană la persoană însă cele enumerate aici sunt cele mai frecvente și întâlnite la majoritatea utilizatorilor nefiind specifice strict utilizării de heroină întrucât sunt întâlnite în general la consumatorul de droguri și de sedative:

• modificări ale comportamentului
• lipsa îndelungată de acasă
• retragerea din cercurile sociale
• hiperactivitate urmată de senzație de oboseală și lentoare în activități
• dezorientare temporo-spațială
• lipsă de responsabilitate la locul de muncă sau la școală
• purtarea hainelor groase în ciuda temperaturii exterioare crescute
• creșterea duratei de somn sau insomnie
• vorbire neclară și cu tonalitate joasă
• urme de înțepături la nivelul brațelor și membrelor inferioare
• scădere în greutate
• nas înfundat și secreții nazale persistente
• cicatrice și vânătăi la nivelul tegumentelor. [2]

Utilizarea heroinei în timpul sarcinii poate duce la avort spontan sau la nașterea de feți cu greutate foarte mică și dependenți fizic de heroină. Nou-născutul poate suferi de sindromul de abstinență neonatală, un sindrom de sevraj care necesită spitalizare. Studii recente arată că tratarea mamelor dependente de heroină cu buprenorfină, un medicament utilizat în tratamentul dependenței de opioide poate reduce simptomele sindromului de sevraj la nou-născuți și scurta durata de spitalizare.

Persoanele care iși injectează heroină intravenos au un risc foarte mare de a contacta virusul HIV și virusul hepatitei C. Îmbolnăvirea se face datorită faptului că aceste boli se transmit în urma contactului cu sânge infectat sau cu alte fluide ale corpului, contact care se produce în momentul utilizării la comun de ace și seringi. Hepatita C este cea maif recventă infecție cu transmitere pe cale sanguină în Statele Unite. HIV este cel mai frecvent contactat de către utilizatori prin contact sexual neprotejat. [3]

Alte semne și simptome ale abuzului:

• deteriorarea dentiției și inflamația gingiilor
• constipația
• transpirațiile reci
• pruritul
• slăbirea sistemului imun
• boli respiratorii (pneumonie, pleurezie, pneumotorax)
• slăbiciune musculară
• paralizii parțiale
• scăderea capacității sexuale și a libidoului și impotență pe termen lung la bărbați
• incapacitatea de a atinge orgasmul
• pierderi de memorie și scăderea performanței intelectuale
• introversie și depresie
• pustule și erupții la nivelul pielii
• pierderea apetitului și malnutriție
• insomnie.

Dependenții cronici își vor părăsi locul de muncă și vor începe să fure sau să se implice în acte ilegale devenind la rândul lor dealeri de droguri în vederea procurării mai rapide a banilor care să le satisfacă dependența. Renunță la relațiile sociale cu persoanele apropiate și majoritatea își pierd locuințele și ajung să trăiască pe străzi. [4]

Semnele și simptomele sevrajului de heroină

Sevrajul apare în urma încetării administrării oricărui drog sau medicament care cauzează dependență fizică. Dependența fizică presupune faptul că persoana se bazează pe administrarea drogului respectiv pentru a preveni apariția simptomelor sevrajului. În timp va fi necesară o doză din ce în ce mai mare de drog pentru a preveni sevrajul și pentru a produce același efect. Timpul în care un individ devine dependent de drog variază de la persoană la persoană. În momentul în care individul dependent fizic oprește administrarea drogului respectiv, corpul are nevoie de timp să se recupereze și să funcționeze în absența substanței adictive. Astfel apar simptomele sevrajului. Sevrajul la opiacee (printre care și heroina) apare nu numai în momentul în care utilizatorul cronic sistează complet administrarea drogului ci și în urma reducerii dozei și a prelungiri perioadei dintre două administrări succesive.

Și persoanele cărora le-au fost administrate analgezice opioide în vederea tratamentului durerii cronice experimentează simptome de sevraj la oprirea administrării medicamentului respectiv. Însă deoarece medicamentele acestea sunt administrate în doze regulamentare simptomele de sevraj vor fi mult atenuate, semănând cu cele ale unei gripe obișnuite. Cravingul pentru drog nu este prezent la acești utilizatori deoarece aceștia nu sunt conștienți de faptul că simptomele respective sunt legate de lipsa din sistem a substanței analgezice. Prin urmare perioada de sevraj este depășită foarte ușor.

Primele simptome ale sevrajului la heroină sunt:

• agitația
• anxietatea
• durerile musculare
• accese nejustificate de violență
• insomnie
• scurgeri nazale
• transpirație
• căscat persistent.

Simptomele tardive ale sevrajului la heroină sunt:

• crampe abdominale
• diaree
• pupile dilatate
• palpitații
• greață
• vărsături.

Simptomele de sevraj la opioide sunt foarte incomode dar nu sunt amenințătoare de viață în cazul pacienților fără comorbidități. Simptomele încep în principal la câteva ore de la ultima doză de heroină. [6]

Supradoza de heroină

Cel mai frecvent supradozajul apare prin injecția accidentală a unei doze mult mai mari decât cea utilizată curent sau prin utilizarea de heroină după o perioadă lungă de abstinență. Este rar supradozajul în scop suicidar și foarte frecvent supradozajul la utilizatorii cronici, care decedează prin supradoză în decadele 3-4 de viață.

Alte cazuri de supradozaj apar la persoanele care ascund pachete cu heroină în tractul gastro intestinal în intenția de a trece de controalele vamale și de a sustrage heroina ilegal de pe teritoriul unei țări. Simptomele apar când unul dintre pachete se rupe, persoana devenind brusc lentă în activități apoi inconștientă. Un alt scenariu întâlnit în aeroporturi este acela al persoanelor care, în intenția de a nu fi prinse de poliția de frontieră recurg la ingestia rapidă a tuturor drogurilor pe care le au în posesie.

Semnele clinice principale ale unei supradoze de heroină sunt

• coma
• depresia centrului respirator
• mioza.

Prezența acestor trei caracteristici clinice are o sensibilitate de 92% și o specificitate de 76% pentru diagnosticul supradozei de heroină. [1]

Pacienții care au luat o supradoză dar au ingerat suplimentar și alte tipuri de droguri precum amfetamine, cocaină și anticolinergice prezintă simptome diferite precum delir, midriază și tahipnee. Delirul apare și în supradozele de narcotice precum codeina, meperidina, fentanilul și pentazocina care pot fi asociate cu apariția de convulsii. Aceste semne sunt foarte utile în diagnosticul diferențial al supradozei de heroină.

Hipotensiunea ușoară și bradicardia sunt semne tipice la utilizatorul cronic de heroină fiind atribuite vasodilatației periferice, reducerii rezistenței periferice, eliberării de histamină și inhibiției baroreceptorilor. Hipotensiunea asociată supradozei de heroină este de asemenea ușoară, astfel încât în momentul în care medicii au de aface cu o hipotensiune severă ca urmare a supradozei de droguri trebuie căutate alte cauze de șoc precum hemoragia, hipovolemia, sepsisul și tromboembolismul pulmonar. [3], [1]

Deprimarea centrului respirator ca efect al heroinei asupra centrului respirator din trunchiul cerebral este un semn de mare importanță. Prezența tahipneei indică apariția complicațiilor precum pneumonia, edemul pulmonar și pneumotoraxul. Tahipneea poate apărea în supradozele de pentazocină sau meperidină. [1]

Diagnostic

Dependența de heroină se stabilește în urma diagnosticului clinic, prin analiza semnelor și simptomelor utilizării îndelungate alături de o anamneză concretă care să ateste istoricul utilizării drogului și dozele administrate precum și modificarea dozei de-a lungul timpului la care se adaugă evaluarea apariției sevrajului la stoparea administrării. Testele toxicologice confirmă existența heroinei în sânge însă coingestia de alcool, benzodiazepine, cocaină și amfetamine este foarte frecventă la acești pacienți de aceea trebuie realizată și analiza toxicologică în vederea depistării acestor substanțe.
Testele toxicologice presupun screening-ul pentru morfină și 6-monoacetilmorfină, ambele substanțe fiind metaboliți ai heroinei. [3]

Analiza gazelor arteriale arată acidoză respiratorie în caz de supradoză moderată. La doze mai mari este pezentă acidoza mixtă, respiratorie și metabolică. Se vor face teste hepatice și renale pentru a se pune în evidență hepatita C foarte frecventă la utilizatorii de drog intravenos și insuficiența renală în cazul celor care au luato o supradoză. Hemoleucograma completă este utilă pentru punerea în evidență a infecțiilor (leucocitoză), hemoragiilor (hematocrit scăzut, hemoglobină mică) și a imunodeficiențelor (leucocitopenie).

O radiografie pulmonară este utilă pentru punerea în evidență a complicațiilor pulmonare asociate supradozelor de heroină precum edemul pulmonar necardiogen, pneumonia de aspirație, atelectazia, pneumotoraxul, pneumomediastinul, pneumoperitoneul, embolismul pulmonar septic, infecțiile fungice și tuberculoza. Heroina sub formă inhalatorie cauzează granulomatoză și tromboză la nivelul vaselor pulmonare mici și pe radiografie se va observa un model reticulonodular. Expunerea îndelungată la heroină inhalatorie poate cauza hipertensiune pulmonară. [1]

Radiografia abdominală pe gol este o investigație de rutină în depistarea purtătorilor de droguri în aeroporturi întrucât depistează prezența substanțelor radioopace în tractul gastrointestinal.
Tomografia computerizată se utilizează în diagnosticul supradozei și comei induse de heroină pentru evidențierea focarelor de afectare neurologică precum leziuni înlocuitoare de masă ca abcesele cerebrale, hematoamele și infarctele cerebrale.
Rezonanta Magnetică Nucleară este util în diagnosticul leucoencefalopatiei induse de heroină care se pezintă ca anomalii ale substanței albe.
Electrocardiograma și ecocardiografia sunt utilizate pentru depistarea ischemiei miocardice și a endocarditei. O ecocardiografie este de asemenea utilă în diagnosticul hipertensiunii pulmonare acute secundară bolii embolice. [5]

Tratamentul dependenței de heroină

Dependența de heroină are câteva opțiuni de tratament eficiente. Tratamentul este cu atât mai eficient cu cât dependența este identificată mai devreme și poate varia de la individ la individ dar metadona, un opiaceu sintetic care blochează efectele heroinei și elimină simptomele de sevraj s-a dovedit a fi cel mai bun agent medicamentos pentru tratamentul dependenței de heroină. Alte tratamente farmaceutice precum buprenorfina asociată cu terapia comportamentală sunt de asemenea utilizate. Buprenorfina este un medicament nou care se utilizează și în dependența de alte opiacee cum ar fi morfina fiind folosită cu succes. Este diferit de metadonă prin faptul că are un risc mult mai mic de dependență și poate fi pescris de către medicul de familie. Suboxona, un medicament care este o combinație de buprenorfină cu naloxonă este un alt medicament recent introdus în tratamentul abuzului de heroină.

Programele de dezintoxicare au scopul de a trata dependența de heroină prin minimizarea severității simptomelor de sevraj și prin prevenirea și tratarea celorlaltor complicații ale abuzului de heroină. Principalul obiectiv al dezintoxicării este acela de eliminare a simptomelor de sevraj pe măsură ce pacientul începe să funcționeze în absența drogului. Un program standard de dezintoxicare durează între 3 și 6 luni. [2]

Sevrajul la opiacee este rareori fatal. Este caracterizat prin simptome acute care ating vârful la 48-72 de ore de la ultima doză de opiaceu și dispar în 7-10 zile fiind urmate însă de o lungă perioadă în care pacientul experimentează simptomele de abstinență precum starea de rău generalizat și cravingul pentru opioide. Tocmai din cauza acestei perioade îndelungate cu simptome de abstinență și craving care poate dura chiar și câțiva ani este atât de greu pentru un dependent să revină la o viață normală. Foarte mulți incluși în programe de dezintoxicare renunță la droguri pentru o perioadă de câteva luni dar ulterior cedează craving-ului din perioada de abstinență și revin la consumul de droguri. Prin urmare, perioada post-sevraj este cea mai delicată și mai greu de controlat. [3]

Tratamentul cu metadonă se utilizează de peste 30 de ani pentru tratarea dependenței de heroină și alte opioide. Metadona prescrisă corect nu este nici toxică nici nu induce simptome de sedare și efectele sale nu interferează cu activitățile zilnice precum șofatul și mersul la serviciu sau școală. Medicația este administrată oral și suprimă simptomele de sevraj pe o durată de 24 până la 36 de ore. Metadona de asemenea suprimă cravingul asociat cu dependența fizică de heroină întrucât cravingul este cauza principală de recidivă a consumului. Efectele metadonei durează de 4-6 ori mai mult decât cele ale heroinei prin urmare este necesară o singură administrare de metadonă pe zi. Metadona este sigură din punct de vedere medical chiar dacă este utilizată zilnic pe o durată mai mare de 10 ani cu condiția ca pacientul să nu depășească doza prescrisă de medic. Combinată cu terapia cognitiv-comportamentală și cu includerea individului în programe de suport ale dependenților metadona ajută pacienții să oprească complet consumul de heroină și de alte opiacee și să revină la o viață normală. Doza de metadonă trebuie monitorizată atent la pacienții care sunt în tratament antiviral pentru infecția HIV pentru a se evita eventualele interacțiuni medicamentoase.

În tratamentul supradozei se folosesc nalonxona și naltrexona cu atribut de antidot al intoxicației cu opiacee. Coma cocktail este denumirea folosită pentru cele trei substanțe administrate în coma indusă de sedative și opiacee: glucoză, tiamină și naloxonă. Naloxona și naltrexona sunt antagoniștii heroinei și se leagă de aceiași receptori blocând efectele morfinei, heroinei și ale altor opiacee. Naltrexona are efecte pe termen mai lung, între 1 și 3 zile în funcție de doză. Naltrexona blochează efectul de plăcere indus de heroină și este utilizată și pentru tratamentul simptomelor foarte accentuate de sevraj și al cravingului intens. [4]

Terapii noi pentru dependența de heroină

Buprenorfina este un tratament care a pătruns din ce în ce mai mult pe piață deoarece comparativ cu metadona are efecte opioide mai reduse și riscul ca pacientul să simtă nevoia unei supradoze este mult mai mic decât în cazul metadonei care are efecte similare cu un analgezic opioid. Buprenorfina scade și nivelul de dependență fizică și se leagă de aceiași receptori ca morfina. Pacienții care opresc brusc administrarea de buprenorfină nu vor prezenta simptome de sevraj ca în cazul celor care iau metadonă. Datorită acestor avantaje buprenorfina poate înlocui metadona în tratamentul dependenței de heroină.

Terapia cognitiv-comportamentală ajută foarte mult în momentul în care este combinată cu terapia farmacologică a adicției. Terapia cognitiv comportamentală se concentrează pe nevoile individului în particular, încurajând un stil de viață sănătos și recompensând pacientul de fiecare dată când a reușit să se abțină de la consumul de drog. Pacientul este învățat de către psihoterapeut să combată tentațiile externe și să lupte cu stresul și cu cravingul. Atât terapia congintiv-comportamentală cât și tratamentele farmacologice ajută la instituirea unui comportament cât mai apropiat de normalitate, crescând rata de integrare socială a dependenților și scăzând rata criminalității. [5]

Dependența de heroină este foarte greu de tratat în cazul utilizatorilor care și-au administrat heroină o perioadă îndelungată de ani sau zeci de ani. Tratamentul poate dura toată viața și pacientul trebuie să aibă o voință extrem de ridicată pentru a depăși cravingul. De aceea terapia cognitiv-comportamentală este obligatorie în asociere cu terapia medicamentoasă, putând ajuta pacientul să se adapteze în societate și să-și controleze prin voință cravingul. [3]