Dependența de cocaină

Cocaina este un drog foarte puternic și care dă dependență. Este încadrat în clasa substanțelor stimulante cu un risc foarte crescut pentru sănătate datorită riscului adictiv foarte mare. Semenele și simptomele dependenței de cocaină variază în funcție de metoda prin care a fost administrat drogul. [1]

Incașii din Peru credeau că pudra de cocaină este un dar al zeilor datorită capacității foarte mari a acesteia de a înlătura durerea fizică. La momentul actual însă, utilizarea cocainei a devenit o mare problemă de sănătate publică. Cocaina este cel mai utilizat drog în Statele Unite ale Americii, datorită acesteia având loc cele mai multe vizite la departamentele de urgență ale spitalelor. Pe locul 2 în rândul substanțelor adictive se află consumul de hașiș sau marijuana, excluzându-se însă din acest top consumul de substanțe adictive legale precum alcoolul și tutunul. Pasul următor după consumul de cocaină este consumul de heroină, un drog și mai periculos care ridică foarte mult numărul deceselor tinerilor cauzate de consumul de droguri și de supradoze.

Pacienții care se pezintă la departamentele de urgență cu simptomele intoxicației cu cocaină sunt în general consumatori vechi, care pe lângă cocaină consumă și alte droguri. Combinația de alcool și cocaină este cauza majoră a deceselor legate de consumul de subtanțe adictive. Toate organele și sistemele organismului sunt afectate de consumul de cocaină. Simptomele de sevraj sunt de asemenea severe. [2]

Istoricul utilizării și abuzului de cocaină

Utilizarea cocainei a început cu mii de ani în urmă, efectele sale fiind observate și documentate de-a lungul istoriei. Indigenii locuitori ai Anzilor mestecau frunze de coca. Prima utilizare a cocainei în Europa a fost în scopuri medicinale, în anul 1596 în Spania, tot sub forma ingerării frunzelor de coca. Nu s-a reușit separarea cocainei de frunzele de coca până în anul 1859. În 1863 cocaina a fost pusă pe piață în Franța, sub forma unui preparat de vin fortificat cu 6 mg de cocaină.

În 1884 medicul Wiliam Stewart Halsted a utilizat pentru prima oară cocaina ca anestezic, blocând transmiterea nervoasă la nivelul unui plex nervos. Sigmund Freud considera cocaina utilă în tratamentul astmului, bolilor terminale și sifilisului. Și Halsted și Freud au devenit dependenți de cocaină. În 1885, Jonh Styth Pemberton a înregistrat marca French Wine Cola în Statele Unite. Acest produs conținea 60 de miligrame de cocaină la 300 de mililitri și a fost denumit ulterio Coca-Cola, aici având originea denumirea unui produs extrem de popular în zilele noastre. [1], [2]

În 1893 au apărut primele rapoarte cu privire la decesele cauzate de consumul de cocaină, iar în 1895 revista The Lancet a raportat o serie de 6 decese datorate intoxicației cu cocaină. Până în 1909 în Statele Unite se importau peste 10 tone de cocaină anual deoarece au fost create numeroase medicamente analgezice cu eliberare fără prescripție medicală care conțineau cocaina, cocaina fiind folosită și ca anestezic. Exista și un spray nazal cu cocaină, folosit în tratamentul astmului. Prima interzicere a cocainei a avut loc în 1914 când s-a interzis utilizarea tuturor medicamentelor care conțineau cocaină și care se eliberau fără prescripție medicală. Cocaina a început să fie interzisă treptat iar până în 1950 toate produsele care conțineau cocaină au fost scoase de pe piață. Astfel s-a dezvoltat piața neagră, utilizarea de cocaină numită și „crack” ca drog stimulant recreațional devenind o epidemie în Statele Unite în anii 1970-1980. [3]

Crack-ul se comercializează pe piața neagră în general în formă solidă sub forma unor pachețele de mărimea unei gume de mestecat. Utilizatorii de cocaină sunt în general adulții tineri, cu vârste cuprinse între 18 și 30 de ani și care provin din medii socioeconomice defavorizate, dar pudra de cocaină este și un drog foarte răspândit în cluburi însă nu este atât de frecvent utilizat ca metamfetamina și alte halucinogene.

Cocaina este originară din plantele de coca, acestea provenind în general de pe continentul sud-american, Columbia fiind responsabilă de aprovizionarea cu 75% din totalul plantelor de coca la nivel mondial.
La momentul actual prețul cocainei este în creștere însă puritatea drogului scade, deoarece pentru a-i crește greutatea comercianții adaugă tot felul de aditivi și substanțe.

Denumirile populare ale cocainei sunt numeroase: Coke, Zăpadă (Snow), Base, Crack, Regina Albă (White Queen), Rocas (piatră-spaniol), Praf de stele (Star dust), Fulg, Rock (piatră), C. [4]

Epidemiologie

În Statele Unite utilizarea cocainei este extrem de răspândită iar traficul de cocaină pe piața neagră este înfloritor. Situația este însă diferită în Europa, unde utilizarea cocainei este restrânsă în anumite zone și în comunitățile din orașele mari care au numeroase probleme socio-economice și provin din medii defavorizate.

Statisticile sunt îngrijorătoare întrucât 8, 6 milioane de americani cu vârste peste 12 ani declară că sunt utilizatori activi de cocaină. În grupa de vârstă între 18-25 de ani, 6, 9% dintre cei intervievați afirmă că au utilizat cocaină cel puțin o dată în anul precedent. [1]

Cocaina sub formă de crack este unul dintre cele mai puternice droguri ilegale în ceea ce privește producerea dependenței psihologice. Stimulează centrii cheie ai plăcerii de la nivelul creierului și cauzează o euforie foarte accentuată imediat după administrarea sa. Nevoia de utilizare compulsivă a cocainei începe imediat ce persoana a luat prima doză deoarece substanța intră foarte rapid în fluxul circulator. Toleranța se dezvoltă de asemenea foarte rapid, persoana dependentă fiind nevoită să crească gradual doza pentru a atinge aceeași intensitate a efectului.

Cocaina determină foarte multe victime în rândul bebelușilor născuți din mame dependente de droguri și care au luat cocaină în timpul sarcinii. Utilizarea cocainei fie sub formă de pudră fie sub formă de crack în timpul sarcinii afectează atât femeia cât și bebelușul dinăuntrul uterului. În primele luni ale sarcinii aceasta determină creșterea riscului de avort spontan și de accident vascular cerebral al fătului precum și de afecțiuni cerebrale grave și permanente ale sistemului nervos central sau infarct fetal. În cazul în care fătul este ferit de astfel de probleme în viața intrauterină, efectele consumului de cocaină în timpul sarcinii se vor vedea mai târziu, acești copii prezentând atât probleme fizice cât și probleme comportamentale precum agresivitate și deficit de atenție. [3], [2]

Farmacologie

Denumirea chimică a cocainei este benzoicmetilecgonină și este un alcaloid derivat din frunzele plantei Erythroxylon coca, ce crește în Peru, Bolivia, Mexic, Indiile de Vest și Indonezia. Cocaina este un alcaloid cristalin cu gust amar, formula sa moleculară fiind C17 H21 NO4. Ecgonina, o componentă importantă a moleculei de cocaină este un anestezic local din categoria esterilor, familia tropanului, ce include și atropina și scopolamina.

Principalul efect al cocainei este blocarea recaptării noradrenalinei. Efectul secundar este reprezentat de creșterea eliberării de noradrenalină. Aceste efecte acționează sinergic în vederea creșterii nivelului de norepinefrină în terminația nervoasă. Cocaina determină și eliberarea moderată și blocarea recaptării serotoninei și dpoaminei. Este un anestezic local cu efecte determinate de blocarea canalelor de sodiu ceea ce determină inibiția conducerii nervoase scăzând amplitudinea potențialului de acțiune al membranelor dar crescându-i durata.

Cocaina blochează și canalele de potasiu iar în unele celule blochează și pompa sodiu-calciu. Drogul este solubil în lipide, prin urmare străbate liber bariera hemato-encefalică. Cocaina stimulează sistemul nervos central, în special sistemul limbic unde potențează transmiterea dopaminergică în nucleii ventrali bazali producând senzația de plăcere, ceea ce a dus la utilizarea sa pe scară largă. [5]

Cocaina a intrat în Statele Unite sub forma une săruri hidroclorice care a suferit numeroase procedee în vederea extragerii din frunza de coca originală. În forma hidroclorică, cocaina poate fi absorbită la nivelul tuturor membranelor mucoase: orală, nazală, gastro-intestinală, rectală, uretrală și vaginală. Poate fi de asemenea injectată intravenos sau ingerată. Cocaina ingerată este absorbită foarte slab la nivelul stomacului deoarece este o bază slabă, însă este bine absorbită la nivelul duodenului. Cocaina se inhalează în general cu ajutorul unui pai sau unei hârtii rulate. Există și o lingură specială numită coke-spoon cu ajutorul căreia se pot administra între 5 și 20 miligrame de cocaină inhalator. [6]

Crack-ul este produs în momentul când molecula hidroclorică este înlăturată prin extracție, eliberându-se astfel molecula de cocaină de bază. Încălzirea nu distruge molecula de cocaină, ci o topește la 98 de grade celsius, în timp ce temperaturile mai înalte o vaporizează. Acest lucru permite și fumarea drogului.

Crack-ul este solubil în lipide și se absoarbe foarte rapid în capilarele pulmonare. Termenul Crack descrie sunetul emis în momentul în care cocaina liberă (eliberată de molecula hidroclorică) este fumată. Crack-ul poate fi fumat cu ajutorul unei pipe sub formă de bol care conține la o doză 50-100 mg de cocaină, ori într-o țigaretă ce conține 300 mg de cocaină. Fumarea crack-ului permite evitarea efectului vasoconstrictor asupra capilarelor nazale pe care îl are cocaina inhalată. Efectele tuturor formelor de administrare sunt similare cu efectele cocainei injectate intravenos deoarece pe toate căile absorbția este rapidă. Fumătorii dependenți de Crack inhalează agresiv drogul din pipa specială și apoi efectuează manevra Valsalva (expir cu glota închisă) înainte să expire. Se presupune că aceste tehnici cresc euforia dată de cocaină. [3], [1]

Inhalarea este forma de administrare ce conferă cel mai rapid debut al efectului, acesta apărând la 7 secunde după administrare și atingând vârful la 1-5 minute de la prima inhalare. Durata efectului este de 20 de minute.

Administrarea intravenoasă determină apariția efectului la 15 secunde cu un vârf la 3-5 minute și o durată de 20-30 de minute.

Administrarea pe cale orală determină apariția efectului la 10 minute, cu vârful atins la 60 de minute și cu o durată de 60 de minute a acestuia.

Cocaina administrată pe cale intravenoasă ajunge în sistemul circulator în întregime, față de doar 20-30% din cocaina inhalată sau ingerată. Utilizarea repetată determină toleranță, ceea ce face ca intensitatea și durata efectului să scadă. Persoanele care folosesc cocaină de multă vreme ajung să inhaleze drogul din 10 în 10 minute în doze din ce în ce mai mari. [1]

Aproximativ 30-50% din cocaină este metabolizată de esterazele hepatice și de pseudocolinesteraza plasmatică, ceea ce determină formarea esterului metilat al ecgoninei. Hidrolizarea non-enzimatică a restului de 30-40% determină formarea de benzil-ecgonină. Ambele sunt hidrosolubile, active metabolic și capabile să crească tensiunea arterială.

Aproximativ 80-90% din cocaina injectată este rapid metabolizată. Scăderea perfuziei hepatice secundară problemelor precum hipotensiunea sau scăderea debitului cardiac cu insuficiență cardiacă apare ca urmare a creșterii în timp a dozelor de cocaină administrare ca urmare a toleranței. Cocaina este excretată renal, ceea ce permite depistarea sa la dozele toxicologice, în primele 6 ore de la administrare.

Doza letală de cocaină la om este 20mg pentru injectarea intravenoasă și variază între 500 mg și 1,4 grame în administrarea orală. [7]

Fiziopatologia dependenței de cocaină

Fumarea sau injectarea cocainei au efecte aproape instantanee. Absorbția rapidă la nivelul mucoasei nazale face ca inhalarea cocainei să fie aproape la fel de rapidă în apariția efectului ca și primele două modalități de administrare. Indiferent de metoda de administrare, cocaina ajunge foarte rapid în fluxul sanguin și apoi la nivelul creierului. În creier, cocaina interferă cu neurotransmițătorii care facilitează comunicarea nervoasă. Aceasta blochează reabsorbția norepinefrinei, dopaminei, serotoninei și a altor neurotransmițători. Acest fapt determină acumularea acestor neurotransmițători la nivelul terminațiilor nervoase care duce la apariția senzației de euforie. Consumatorii de cocaină descriu senzația de euforie ca fiind asociată cu o creștere brutală a energie și a stării de alertă, creștere a dispoziției și senzația de supremație și de putere extremă. Pe de altă parte aceste simtpome dispar destul de rapid și se instalează iritabilitatea, paranoia, agitația și anxietatea.

Semnele fizice ale consumului de cocaină presupun:

• dilatarea pupilelor
• creșterea nivelului de energie și creșterea activității
• vorbire exuberantă și rapidă. [8], [2]

Efectele imediate ale cocainei dispar într-o perioadă cuprinsă între 30 de minute și două ore. Fumarea sau injectarea cocainei determină apariția mai rapidă a euforiei, dar acest efect durează mai puțin, comparativ cu inhalarea cocainei care determină instalarea mai lentă a euforiei care nu prezintă o intensitate la fel de mare însă care durează mai mult.

Efectele fizice ale cocainei nu afectează numai creierul ci întregul corp deoarece substanța este transportată prin sânge către toate organele. Cele mai afectate sunt creierul, inima, vasele de sânge, plămânii și rinichii, moartea subită putând să apară în cazul unei supradoze.

La nivel cardiac apare creșterea numărului de bătăi și a tensiunii arteriale datorită vasoconstricției arteriale. Rezultatul acestor efecte poate fi un infarct chiar și la persoanele tinere, fără istoric de boli cardiovasculare. Cocaina poate de asemenea declanșa o aritmie periculoasă. [5]

La nivelul creierului, vasoconstricția determină apariția accidentelor vasculare cerebrale de tip ischemic la persoane tinere, fără antecedente și comorbidități și fără alți factori de risc pentru accdient vascular cerebral. Cocaina determină și apariția convulsiilor de tip epileptic și poate duce la dezvoltarea unui comportament bizar și violent în rândul consumatorilor.

La nivelul sistemului respirator și al plămânilor cocaina afectează foarte grav sinusurile și cavitatea nazală. Inhalarea regulată poate duce la perforare nazală în timp ce fumarea cocainei determină iritarea pulmonară și afectare permanetă a plămânului.

La nivelul tractului gastro-intestinal cocaina determină vasoconstricția vaselor de sânge ce alimentează intestinul. Această deprivare de oxigen duce la ischemie care determină ulcere sau chiar perforație a stomacului și/sau a intestinelor în cazurile de consum îndelungat.

La nivel renal cocaina poate produce insuficiență renală acută printr-un proces numit rabdomioliză. La persoanele cu hipertensiune arterială utilizarea constantă de cocaină poate accelera afectarea pe termen lung a rinichilor.

Deși cocaina are o reputație de substanță afrodisiacă, are efecte negative asupra funcției sexuale. Utilizarea cronică de cocaină determină întârzierea ejaculării la bărbați și infertilitate la bărbați și femei.

Cocaina acționează la nivelul sistemului limbic asupra zonelor de recompensă și a centrului plăcerii. Stimularea acestor zone determină apariția senzației de euforie ce apare ca urmare a consumului de cocaină. Acest lucru duce al apariția unui craving foarte accentuat pentru drog. Utilizarea repetată a cocainei determină toleranță, dependență și adicție.

Nu există o doză sigură sau o frecvență sigură de administrare a cocainei astfel încât persoana să nu devină dependentă. De asemenea este imposibil de prezis dacă o persoană va deveni sau nu dependentă fizic și/sau psihologic de cocaină. În general dependența apare după utilizarea cocainei pentru o perioadă mai lungă de timp, în mod regulat, însă dependența poate să apară și după prima doză. În momentul în care dependența s-a instalat, stoparea consumului de cocaină duce la apariția simptomelor de sevraj. Simptomele sevrajului la cocaină sunt mai mult psihologice decât fizice. În mod tipic simptomele de sevraj la cocaină presupun apariția depresiei și anxietății, oboseală, dificultăți de concentrare, incapacitatea de a simți senzația de plăcere, creșterea cravingului pentru cocaină și simptome fizice precum dureri, tremor și frisoane. [3], [4], [6], [7]

Tipuri de dependență

Cercetările sugerează că dependența de cocaină, la fel ca dependența de alcool are două subtipuri, A și B.

Persoanele de tip A devin dependente de cocaină ca urmare a influențelor anturajului și mediului din care provin, în timp ce persoanele de tip B prezintă factori de risc care îi predispun la o formă gravă și virulentă de abuz de cocaină. 67% dintre consumatori se încadrează în timpul A.

Comparați cu persoanele din tipul A, cei cu dependență de tip B prezintă numeroase codependențe, fiind consumatori și de alcool și alte droguri precum hașiș sau prezintă probleme psihologice precum comportament antisocial și/sau probleme psihiatrice. [9]

Persoanele cu tipul B de dependență sunt în general persoane singure sau divorțate, cu o situație familială nefericită sau instabilă, au istoric familial de abuz de substanțe și au fost abuzați în copilărie. Debutul personalității de tip antisocial la aceste persoane apare devreme și încep la vârste mici consumul de cocaină sau alcool. Cantitatea consumată, frecvența administrărilor, durata dependenței și severitatea abuzului de cocaină precum și efectele adverse ale consumului (pierderea conștienței, dureri retrosternale, pierderea percepției realității, violența și stres-ul asociat cravingului) sunt mult mai mari la persoanele cu tip B de dependență comparativ cu tipul A de consumatori.

Persoanele aflate în grupul B prezintă în general istoric personal de episoade de depresie majoră, tentative de suicid și au luat de-a lungul vieții medicamente antipsihotice. Au abuzat sau abuzează de alte droguri și de alcool mult mai frecvent decât persoanele cu tipul A de dependență.

Nu există diferențe semnificative între cele două tipuri în ceea ce privește educația, numărul de prieteni, tipul care a trecut de la prima doză la instalarea dependenței, modul de administrare sau vârsta.

Persoanele din grupul A sunt cel mai frecvent abordate de dealeri întâmplător, într-un club și tentate să încerce o senzație nouă sau sunt presate în începerea consumului de către anturajul care consumă deja cocaină.  Discursul dealerilor este în permanență același, dealerul urmărește înșelarea viitorului consumator și asigurarea acestuia că noul drog nu dă dependență dar că senzațiile pe care le oferă sunt foarte intense. Tinerii trebuie învățați de către părinți și la școală să recunoască acești indivizi și să le refuze propunerile. Orice persoană trebuie să aibă acces la informație cu privire la efectele negative pe care le are consumul de droguri asupra organismului și cu privire la faptul că dependența se poate instala chiar de la prima doză. Drumul către dependență este foarte scurt și plăcut însă lupta cu dependența este foarte lungă și greu de câștigat. Consumatorii cronici se vor lupta toată viața cu cravingul și foarte puțini reușescă să-l depășească cu adevărat.  [8]

Efecte pe termen scurt

Cocaina inhalată sub formă de crack determină o stare de euforie intensă imediat după administrare. Această stare de euforie are însă o durată scurtă, fiind urmată imediat de o stare psihologică diametral opusă și anume depresia, care determină apariția craving-ului sau a dorinței pentru drog în vederea obținerii unei noi senzații de euforie. Persoanele care utilizează în mod regulat cocaina nu se alimentează și nu dorm corect, prezintă un puls ridicat, spasme musculare și convulsii. Drogul poate determina senzații de furie, paranoia, anxietate și ostilitate față de lumea din jur, senzații care persistă pentru o vreme după ce efectul drogului a dispărut. [9]

În funcție de doza utilizată și de frecvența utilizării, cocaina determină creșterea riscului de boală coronariană acută și infarct, accident vascular cerebral, epilepsie, insuficiență respiratorie și moarte subită.

Utilizarea cocainei sub formă de țigarete determină și alte efecte nocive asupra sănătății. Crack-ul sub formă de țigări este frecvent amestecat cu alte substanțe care devin toxice în urma arderii. Deoarece fumul rezultat din arderea cocainei trebuie inhalat aproape imediat după ce a fost emis deorece își pierde efectul, consumatorii care utilizează pipele speciale au frecvent buzele arse numite și crack lips deoarece pipa este de lungime mică și este presată pe buze în vederea inhalării cât mai rapide a fumului de crack. Efectele cocainei fumate sunt mult mai intense decât ale cocainei utilizate sub formă de pudră. [7]

Efectele pe termen scurt ale utilizării cocainei sunt:

• pierderea apetitului
• creșterea numărului de bătăi cardiace pe minut
• creșterea tensiunii arteriale
• creșterea temperaturii corporale
• contracția vaselor de sânge
• creșterea frecvenței respiratorii
• dilatarea pupilelor
• somn agitat
• greață
• hiperstimulare a simțurilor
• comportament bizar, eratic și uneori violent
• halucinații
• hiperexcitabilitate
• iritabilitate
• halucinații tactile care crează de foarte multe ori iluzia unor insecte care se plimbă sub piele
• euforie intensă
• anxietate și paranoia
• depresie
• craving intens pentru drog
• panică și psihoză
• convulsii epileptice și moarte subită în urma unei supradoze. [8]

Efecte pe termen lung

Pe lângă riscurile obișnuite asociate cu utilizarea frecventă de cocaină (a se vedea efectele pe termen scurt), consumatorii de crack prezintă probleme respiratorii severe precum:

• tusea
• dispneea (respirația îngreunată)
• leziuni pulmonare
• hemoptizia (tuse cu emisie de striuri sanguinolente).

În cadrul efectelor pe termen lung ale utilizării cocainei sunt incluse și:

• afectarea aparatului cardiovascular
• a funcției hepatice
• a funcției renale.

Utilizatorii cronici prezintă dereglări ale sistemului imunitar și sunt mai frecvent expuși la bolile infecțioase care prezintă și o manifestare mai severă în cazul acestora.

Utilizarea zilnică și continuă a cocainei determină deprivare de somn și pierderea apetitului care duc la malnutriție. Fumarea cocainei determină și dezvoltarea unui comportament agresiv și paranoic.

Deoarece cocaina sub formă de crack interferă cu transmiterea neurochimică de la nivelul creierului, utilizatorul necesită din ce în ce mai mult drog pentru a obține același efect și pentru a se simți bine și pentru a putea funcționa. Dependenții de cocaină își pierd interesul pentru lucrurile exterioare și întreaga lor viață este concentrată pe achiziționarea și administrarea regulată a drogului.

Încetarea administrării drogului chiar și pentru o perioadă foarte scurtă determină apariția depresiei severe, severitatea acesteia fiind direct proporțională cu severitatea dependenței. Depresia poate atinge o intensitate atât de mare încât persoana afectată va face aproape orice pentru a obține drogul, putând comite chiar și o crimă. În cazul în care obținerea drogului este imposibilă, depresia poate deveni atât de intensă încât poate duce la sinucidere.

Efectele pe termen lung ale cocainei sub formă de crack sunt următoarele:

• afectarea permanentă și ireversibilă a vaselor de sânge de la nivelul creierului și hipertensiune arterială ceea ce duce la infarct miocardic, accident vascular cerebral și moarte
• insuficiență hepatică
• insuficiență renală
• insuficiență respiratorie
• dureri retrosternale severe
• boli infecțiose și abcese la locul de injecție (pentru crack-ul administrat intravenos)
• malnutriție
• pierdere severă în greutate
• degradarea dentiției
• halucinații auditive și tactile
• probleme sexuale și reproductive
• infertilitate (atât pentru bărbați cât și pentru femei)
• dezorientare
• apatie
• oboseală continuă
• iritabilitate și tulburări ale dispoziției
• creșterea frecvenței comportamentului riscant și deviant
• delir sau psihoză
• depresie severă
• toleranță și dependență (chiar și după o singură doză).

Decesul consumatorilor de cocaină are loc în general fie la o supradoză fie la consumatorii cronici care și-au administrat drogul ani de zile în doze foarte mari și au ajuns la multiple insuficiențe de organ. Decesul în al doilea caz se produce prin insuficiență cardiacă ce determină edem pulmonar acut, fie prin accident vascular cerebral fie prin insuficiență respiratorie. Și insuficiența renală este destul de frecventă la consumatorii cronici. [7], [8], [9]

Sevrajul

Simptomele sevrajului la cocaină sunt strict psihologice și emoționale. Față de alte droguri precum heroina, nu există simptome fizice de sevraj la cocaină, ceea ce îi determină pe unii consumatori să creadă că de fapt nu sunt dependenți, deoarece nu experimentează simptomele fizice ale dependenței în momentul sevrajului. Dar nu există dependență fizică sau dependență psihică ci doar dependență, iar uneori, simptomele dependenței psihice pot fi mult mai greu de combătut decât simptomele dependenței fizice care pot fi ușor ameliorate cu sedative și medicamente simptomatice. [3]

Cu toate că nu există simptome psihice ale sevrajului, cocaina are toate atributele unui drog adictiv. Persoanele prezintă mari dificultăți în a estima și a controla câtă cocaină utilizează și continuă să o utilizeze compulsiv cu toate că acest drog are consecințe negative asupra vieții consumatorilor. Simptomele emoționale ale sevrajului la cocaină sunt:

• oboseala extremă
• depresia
• anxietatea
• instabilitate emoțională și comportamentală.

Al doilea stadiu al sevrajului, după trecerea celui acut ale cărui simptome emoționale au fost enumerate mai sus și care durează cel mult câteva săptămâni, este stadiul postacut. În timpul stadiului post-acut apar pe lângă simptomele emoționale a căror intensitate se diminuează comparativ cu stadiul acut, și simptome fizice. Sevrajul post-acut apare deoarece neurochimia de la nivelul creierului se normalizează treptat, iar nivelul neurotransmițătorilor fluctuează pe măsură ce se apropie de echilibru. În timp ce simptomele sevrajului acut sunt diferite de la consumator la consumator, simptomele sevrajului post-acut sunt în mare parte aceleași pentru toți consumatorii. Cele mai frecvente simptome ale sevrajului post-acut sunt:

• oboseala
• tulburările comportamentale cu creșteri și scăderi ale dispoziției
• iritabilitate
• lipsa energie
• scăderea entuziasmului și a concentrației
• tulburările de somn.

Sevrajul post-acut poate să fie foarte greu de depășit deoarece simptomele apar în valuri și se modifică la intervale foarte mici de timp, din minut în minut și din oră în oră. Specialiștii numesc această perioadă „rollercoaster” tocmai datorită faptului că intensitatea simptomelor variază extrem de mult. Simtompele sunt când foarte intense, când aproape că au dispărut. Pe măsură ce pacientul se recuperează, simptomele vor dispărea pe perioade lungi de la o săptămână la câteva luni dar vor reveni, însă odată cu trecerea timpului revenirea este din ce în ce mai rară și de intensitate mai mică.

Fiecare episod de sevraj post-acut durează în general câteva zile. Nu există factori declanșatori evidenți ai acestor simptome, în general acestea apar brusc. Pacientul se trezește obosit și prezintă tulburări de comportament care pot dura câteva zile și vor dispărea la fel de brusc cum au apărut. Pe măsură ce trece timpul pacientul învață să se obișnuiască cu aceste simptome, știind că episodul nu durează mai mult de câteva zile și că acestea vor dispărea în scurt timp. [2]

Sevrajul post-acut durează în general foarte mult, în medie 2 ani, de aceea pacientul trebuie avertizat să nu lase garda jos și să se lupte în continuare cu dependența deoarece aceasta persistă  impresia este de depășire a cravingului. Această perioadă este o perioadă de risc foarte mare deoarece în general pacienții se tratează acasă, fiind admiși în instituții de dezintoxicare doar pe durata sevrajului acut și o mică parte din durata sevrajului post-acut. Tentația reînceperii administrării de drog există la tot pasul, prin urmare pacientul trebuie să țină obligatoriu legătura cu medicul și să nu întrerupă consilierea psihologică în cazul în care aceasta face parte din recuperare. Terapia de grup ajută foarte mult și discuția cu persoane care au trecut prin experiențe similare ajută pacientul să depășească momentele de craving care chiar dacă nu mai sunt așa de intense ca în primele săptămâni ale sevrajului, încă există și sunt greu de depășit.

Majoritatea dependenților de cocaină se luptă cu ideea de a renunța la drog deoarece sunt conștienți de faptul că acest drog le-a ruinat viața și i-a făcut să cheltuie sume enorme de bani. Însă majoritatea persoanelor care consumă cocaină regulat sunt dependente și de alte substanțe, cea mai frecventă dependență asociată cu cocaina fiind dependența de alcool. Acest proces poartă numele de codependență. De aceea încetarea consumului de cocaină devine mai dificil deoarece pacientul trebuie să întrerupă administrarea tuturor substanțelor de care este codependent precum alcoolul și marijuana. Alcoolul este de cele mai multe ori un declanșator al dependenței de cocaină deoarece majoritatea noilor consumatori sunt abordați de dealeri în baruri și cluburi când, după câteva băuturi dezinhibiția este mai mare și aceștia acceptă să consume o doză din noul drog. Astfel apare codependența deoarece consumatorul consideră că efectele cocainei nu se pot instala la intensitate maximă fără un consum concomitent de alcool. Sevrajul în cazul pacienților codependenți este mai sever și durează mai mult, prezentând atât simptome fizice cât și simptome psihice. [5]

Tratamentul dependenței

La momentul actual nu există medicamente aprobate pentru tratamentul dependenței de cocaină. Anumite medicamente utilizate în tratamentul altor boli precum vigabatrina, modafinilul, tiagabina, disulfiramul și topiramantul care se folosesc în epilepsie și în anumite boli psihiatrice au obținut rezultate bune în trialurile clinice. Dintre acestea, disulfiramul (utilizat pentru tratarea dependenței de alcool) a determinat cele mai bune efecte în tratamentul abuzului de cocaină. La momentul actual se testează compuși care să interacționeze cu mecanismul de acțiune al cocainei la nivel cerebral, întrucât cocaina determină apariția unui dezechilibru între neurotransmițătorii excitatori (glutamat) și neurotransmițătorii inhibitori (acidul gama-amino-butiric).

Prin urmare, cu excepția sedativelor și analgezicelor care pot ajuta la reducerea simptomelor de sevraj acut, nu există medicamente pentru tratamentul dependenței de cocaină. Se pune accent însă pe terapia psihologică și pe consiliere, care au dat rezultate foarte bune pe termen lung. [8]

Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi eficace în cazul dependenților de cocaină, atât în depășirea perioadei de sevraj acut cât și în depășirea simptomelor post-acute. Programul este bazat pe sistemul recompensă-pedeapsă din creier astfel încât pacientul este învățat să perceapă abstinența de la cocaină ca pe o recompensă de ordin psihologic și să se simtă bine în momentul în care reușește să-și controleze cravingul pentru drog. O altă metodă este aceea de a oferi mici recompense materiale la fiecare test de urină negativ precum abonamente la film și la teatru sau o masă gratuită în oraș. Această abordare s-a dovedit foarte utilă în multe cazuri. [7]

Terapia cognitiv-comportamentală este foarte eficientă în a preveni recidiva. Este focusată pe ajutorarea indivizilor dependenți de cocaină să se abțină de la drog și să mențină această abstinență pentru cocaină și pentru alte droguri o perioadă mai lungă de timp. Acest tip de terapie ajută pacienții să învețe cât de nocivă este cocaina pentru corpul lor, și acționând pe baza sistemului psihologic recompensă-pedeapsă ajută pacienții să lupte cu dependența. Este folosită nu numai în tratamentul dependenței de cocaină, orice tip de dependență putând fi abordat în acest mod.

Terapia de grup este o altă modalitate de susținere a pacientului în perioada post-acută. Acesta face cunoștință cu alți dependenți și discută despre dificultățile pe care le întâmpină în rezistarea în fața cravingului pentru drog. Are o durată lungă, între 6 și 12 luni și asigură recuperarea profesională și reintegrarea în comunitate a pacientului.

Foarte utile sunt și terapiile de tipul „cocainomanii anonimi” care utilizează un program în 12 pași similar celui al asociațiilor alcoolicilor anonimi și ajută pacienții în menținerea abstinenței. Pacienții își împărtășesc problemele și discută despre acestea.

Este foarte important ca pacientul să fie susținut de comunitate pentru a se putea recupera. De exemplu, în cazul în care un pacient este șomer este foarte utilă consilierea profesională alături de tratamentul adicției. Astfel, aceștia pot fi integrați în comunitate cu succes și pot duce din nou o viață normală după recuperarea de dependență și înfruntarea cravingului pentru drog. Pacientul este obligat însă să țină legătura permanent cu grupurile de suport deoarece tendința de recidivă se menține pe tot parcursul vieții, în acest caz terapia de grup și susținerea pacientului fiind de mare ajutor și prevenind reînceperea consumului. [9]