Dependența de benzodiazepine (diazepam)

Benzodiazepinele sunt medicamente foarte frecvent prescrise, cele mai întâlnite afecțiuni în care se recomandă terapia cu benzodiazepine fiind anxietatea și insomnia. Prin urmare, benzodiazepinele sunt anxiolitice (au efect de ameliorare al anxietății) și hipnotice (induc somnul, fiind foarte utile în insomniile de adormire). Cea mai cunoscută substanță din această clasă în România este diazepamul.

Benzodiazepinele sunt în general medicamente sigure și o supradoză de benzodiazepine duce rareori la deces. Cu toate acestea, utilizarea cronică a acestora poate duce la dependență. Aceste medicamente sunt frecvent combinate cu alte substanțe de către pacienții care fac abuz de substanțe. La acești pacienți, datorită riscului foarte mare de dependență, se recomandă alternative la benzodiazepine precum antidepresivele, anticonvulsivantele, buspirona și medicapmentele neuroleptice de tip nou. Înainte de a prescrie benzodiazepine este necesară prin urmare o anamneză detaliată, pentru a se evita prescrierea acestora la pacienții care fac abuz de substanțe sau care au fost dependenți în trecut. [1]

Eficacitatea terapeutică a benzodiazepinelor în reducerea anxietății, inducerea somnului și ameliorarea simptomelor în atacurile de panică a fost dovedită în numeroase studii placebo-controlate și este de necontestat. Efectul anxiolitic și hipnotic al acestora este foarte mare de aceea sunt utilizate foarte mult, mai ales în psihiatrie.

Benzodiazepinele sunt prescrise pe scară largă, cele mai cunoscute denumiri comerciale fiind Xanax (alprazolam) și Valium (diazepam). În Statele Unite acestea sunt între primele 100 de medicamente cel mai frecvent prescrise. Benzodiazepinele au efect imediat și pot fi prescrise și pe termen lung sau doar la nevoie. Multe tulburări de anxietate nu prezintă simptome în continuu, ci simptomatologia se desfășoară sub formă de episoade urmate de perioade de liniște. Prin urmare, efectul imediat al benzodiazepinelor este foarte util, pacientul putându-și-le administra doar pe durata episodului, după care pot fi oprite până la următorul episod simptomatic.

Benzodiazepinele se mai prescriu și pentru alte afecțiuni precum spasticitatea musculară, boli neurologice asociate cu convulsii, în sedarea preanestezie, în boli musculare cu spasme involuntare, în terapia de detoxifiere la alcoolici și la persoane care suferă de anxietate asociată cu boli cardiovasculare sau gastrointestinale. [3]

Mecanism de acțiune

Receptorii pentru benzodiazepine se află la nivelul sistemului nervos central și sunt receptori pe care acționează acidul gama-amino-butiric (GABA). Benzodiazepinele sensibilizează acești receptori pentru GABA, care este cel mai puternic neurotransmițător inhibitor de la nivelul sistemului nervos central. Benzodiazepinele cresc afinitatea receptorilor pentru acidul gama-amino-butiric prin inducția de modificări coformaționale care fac legarea GABA de receptor mult mai eficientă. Activarea complexului benzodiazepină-GABA este responsabilă pentru producerea efectelor anxiolitice ale benzodiazepinelor dar și pentru efectele secundare, dependență și sevraj.

Și barbituricele și alcoolul acționează tot la nivelul receptorilor pentru GABA, potențând acțiunea inhibitorie a acidului gama-amino-butiric. Barbituricele, ca și benzodiazepinele modifică alosteric conformația receptorului (conformația spațială) în timp ce etanolul acționează prin alterarea potențialelor de membrană. De aceea benzodiazepinele sunt utilizate ca terapie în sevrajul la etanol, deoarece acționează pe același receptor, cu efecte similare. Tot de aceea nu se recomandă niciodată asocierea benzodiazepinelor cu alcool, din cauza acțiunii sinergice a acestora asupra receptorului GABA și a posibilității de deprimare foarte gravă a sistemului nervos central și a centrilor respiratori.

Utilizarea cronică, pe termen lung a benzodiazepinelor duce la scăderea sensibilității receptorului GABA la acțiunea acestor medicamente, ceea ce induce sindromul de toleranță, în timp fiind necesară creșterea dozelor pentru obținerea aceluiași efect. În momentul în care un tratament cu doze mari de benzodiazepine este oprit brusc, apar simptomele de întrerupere precum anxietatea, insomnia și hiperactivitatea sistemului nervos, corpul intrând în sevraj. În momentul în care apare toleranța, riscul de dependență este foarte mare. Prin urmare, înainte de prescriere, medicul trebuie să atenționeze obligatoriu pacientul ca atunci când scade efectul medicamentului în ameliorarea simptomelor, să se prezinte cât mai urgent la spital. Niciodată pacientul nu trebuie să-și crească singur dozele sau să modifice durata de administrare. [1]

Simptome în abuzul de benzodiazepine

Benzodiazepinele sunt medicamente care dau dependență și sunt foarte frecvent folosite. Abuzul poate fi cronic sau ocazional și sunt frecvent folosite în combinație cu alcool și/sau barbiturice, o combinație care este extrem de periculoasă. Benzodiazepinele sunt folosite și în scopuri ilicite, sub formă de „date-rape drug”, utilizarea lor în acest sens crescând alarmant în ultimii ani.

Utilizate la doze obișnuite și sub strictă supraveghere medicală, benzodiazepinele sunt medicamente foarte eficiente pentru anxietate și insomnie și sunt foarte bine tolerate. Efectele secundare apar în momentul în care sunt crescute dozele și se manifestă prin:

• amețeală
• confuzie
• somnolență
• vedere încețoșată
• slăbiciune musculară
• incorența vorbirii
• scăderea capacității de coordonare
• probleme respiratorii
• chiar comă.

Simptomele abuzului cronic de benzodiazepine pot fi foarte nespecifice și pot implica modificări comportamentale care afectează relațiile interpersonale și performanța la locul de muncă. Foarte frecvent copiii devin dependenți de benzodiazepinele care au fost prescrise părinților pentru stări de anxietate sau insomnie dacă medicamentele sunt lăsate la îndemâna acestora, ceea ce duce la deteriorarea performanțelor școlare și intelectuale. Abuzul cronic de benzodiazepine poate duce la următoarele simptome:

• anxietate
• insomnie
• anorexie
• cefalee
• slăbiciune musculară.

Aceste simptome apar la oprirea medicamentului. [2]

În ciuda numeroaselor utilizări terapeutice, benzodiazepinele determină dependență fizică și psihologică. Dependența determină simptome de sevraj și uneori chiar convulsii în momentul în carre medicamentul este oprit brusc. Dependența și sevrajul apar extrem de rar la persoanele la care se administrează doze mici de benzodiazepine pentru perioade scurte de tipm. Simptomele de sevraj sunt dominate de senzația de anxietate și de continuă panică. Acestea apar la 3-4 zile de la ultima utilizare.

Toleranța la benzodiazepine apare cel mai frecvent în ceea ce privește efectul hipnotic (efectul de inducere a somnului). Prin urmare, pacienții observă că la aceeași doză administrată, efectul de ameliorare a insomniei nu mai este același, cu toate că efectul de reducere a anxietății se menține. Toleranța la efectul anxiolitic se dezvoltă mai greu decât toleranța la efectul hipnotic.

Dependența fiziologică și psihologică la benzodiazepine depinde de durata de administrare a medicamentului și de doză. Dependența se va dezvolta foarte devreme (1-2 luni) la un pacient la care se administrează doze mari dintr-o benzodiazepină cu efect foarte puternic, cum ar fi alprazolamul (Xanax), comparativ cu pacienții la care se administrează doze mici, dintr-un agent cu efecte mai reduse precum clordiazepoxidul. Ca urmare a dependenței psihologice apar simptomele de sevraj în momentul în care medicamentul este înterupt brusc sau doza este redusă foarte mult.

80% dintre pacienții dependenți de benzodiazepine sunt multi-drog dependenți, utilizând cel mai frecvent o asociere de opioide cu benzodiazepine. 15% din utilizatorii de heroină utilizează de asemenea, benzodiazepine zilnic și 5% dintre utilizatorii de metadonă sunt utilizatori cronici de benzodiazepine. Foarte mulți pacienți alcoolici recunosc că au abuzat la un moment dat de benzodiazepine în vederea ameliorării simptomelor de sevraj la alcool. Benzodiazepinele sunt folosite și pentru a crește intensitatea efectelor euforice ale opioidelor și pentru a ameliora simptomele de sevraj la alte droguri în momentul în care persoana dependentă nu își poate procura drogurile în cauză (heroină, cocaină) și pentru a amplifica efecte alcoolului.

Benzodiazepinele sunt utilizate foarte frecvent de către persoanele multi-drog dependente și datorită rapidității cu care se instalează efectele acestora. Diazepamul și agenții cu un timp foarte mic de înjumătățire și potență mare precum lorazepamul și alprazolamul sunt cel mai frecvent abuzate benzodiazepine.
Clonazepamul este o benzodiazepină frecvent prescrisă de către medici deoarece are un timp lung de înjumătățire și este considerată sigură și cu un risc mai mic de dependență. Cu toate acestea, s-a dovedit că există o utilizare foarte largă a clonazepamului ca drog de stradă. [4], [2]

Sevrajul la benzodiazepine

Sevrajul determină în principal un nivel foarte ridicat de anxietate și panică asociate cu instabilitate neurovegetativă (creșterea pulsului, creșterea tensiunii arteriale, tremor, transpirații difuze). Insomnia și hipersensibilitatea la stimulii externi sunt de asemenea, foarte frecvente. Cele mai grave simptome asociate cu sevrajul la benzodiazepine sunt convulsiile și delirium tremens care apar în general la pacienții la care se administrau doze mari de medicament și la care medicamentul a fost oprit brusc.

La vârstnici, benzodiazepinele determină foarte multe efecte secundare și simptome mult mai grave de sevraj. Riscul interacțiunilor medicamentoase, al amplificării disfuncțiilor cognitive și al scăderii capacității psihomotorii este foarte mare. Utilizarea benzodiazepinelor la vârstnici este asociată cu creșterea ratei de căderi ce determină fracturi de șold și de femur și cu creșterea accidentelor casnice. Memoria poate fi grav afectată, cu toate că această afectare este în mare parte reversibilă odată cu oprirea administrării benzodiazepinelor. Prin urmare, benzodiazepinele nu trebuie utilizate la vârstnici decât dacă este neapărat necesar, pe o durată foarte scurtă și sub strictă supraveghere terapeutică. [2]

Cauzele dependenței de benzodiazepine

Cu toate că anumite persoane pot prezenta o predispoziție genetică pentru abuz de medicamente, nu există o cauză precisă a dependenței. Factorii de risc biologici pentru dependența de benzodiazepine sunt considerați a fi sexul feminin și vârsta înaintată. Statisticile arată că benzodiazepinele sunt cu 37% mai mult prescrise la femei decât la bărbați, prin urmare femeile sunt mai expuse la aceste medicamente, deci au un risc mai mare de a dezvolta dependență. Influența factorilor de mediu este de asemenea, importantă deoarece s-a dovedit că persoanele cu un status socio-economic scăzut, șomerii și persoanele care suferă de stres cronic sunt mai frecvent afectate de dependență.

Semnele care pot sugera dependența de benzodiazepine sunt următoarele:

• pacientul dezvoltă tolernață la medicament: are nevoie de o doză mult mai mare pentru a obține același efect terapeutic.
• pacientul își administrează doze mult mai mari de medicament decât cele prescrise și continuă să ia medicamentul chiar dacă medicul i-a indicat oprirea acestuia.
• persoana dependentă a încercat de nenumărate ori să oprească administrarea medicamentului dar a revenit la consumul de benzodiazepine o dată ce au apărut simptomele de sevraj
• persoana dependentă are un comportament tipic pentru individul dependent de substanțe: se retrage din activitatea socială, nu mai participă activ în comunitate, își reduce activitatea profesională, iar performanțele sale scad.
• persoana continuă să își administreze substanța chiar dacă este conștientă de faptul că utilizarea acesteia are efecte nefavorabile asupra organismului său. [3]

Diagnostic

Diagnosticul dependenței de benzodiazepine se bazează pe anamneză, examen clinic și teste toxicologice de laborator. Diagnosticul abuzului cronic este mult mai greu de efectuat decât diagnosticul unei ingestii acute sau al unei supradoze. În general pacientul se prezintă la urgență, fie după ce a luat o supradoză (abuz acut) fie din cauza simptomelor de sevraj în abuzul cronic. Medicul va evalua frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială și saturația în oxigen a pulsului. În cazul în care pacientul are probleme de respirație sau nu este conștient, se va institui ventilația artificială. Testele de laborator sunt foarte utile în depistarea benzodiazepinelor în sânge și urină. [2]

Tratamentul dependenței de benzodiazepine

Supradoza de benzodiazepine

Cel mai important este tratamentul în cazul unei supradoze. Dependenții de benzodiazepine care cresc gradat dozele pentru a obține același efect sunt foarte predispuși în a-și administra o supradoză, fie în dorința de a obține mai rapid efectul anxiolitic sau sedativ, fie în scop suicidar. Tratamentul în abuzul acut depinde de cantitatea de medicament ingerată și de timpul care a trecut de la ingestie. Necesită supraveghere medicală specializată, prin urmare pacientul este obligatoriu spitalizat.

Dacă supradoza a fost administrată în ultimele două ore, se va recurge la lavaj gastric. Se plasează o sondă care ajunge direct în stomac apoi se introduc volume mari de apă prin sonda respectivă, în scopul de a goli stomacul de comprimatele restante încă la acel nivel. O doză de cărbune activat este recomandată pacienților care se prezintă la urgențe în primele 4 ore de la ingestie. Cărbunele activat previne absorbția intestinală a medicamentului.

Există un antidot care contracarează efectele toxice ale medicamentelor și anume flumazenilul. Acesta diminuează efectul sedativ al benzodiazepinelor. Este rezervat însă abuzului sever de doze foarte mari sau pacienților care se prezintâ târziu la camera de gardă deaorece are efecte secundare precum convulsiile și simptome de sevraj foarte grave la persoanele dependente cronic de benzodiazepine.

Dependența cronică de benzodiazepine

Tratamentul abuzului cronic de benzodiazepine poate fi efectuat și acasă, sub supraveghere medicală regulată sau într-un centru specializat de recuperare. Primpul pas constă în reducerea gradată a dozei de benzodiazepine administrată, pentru a reduce riscul simptomelor de sevraj și al convulsiilor care apar la încetarea bruscă a administrării medicamentului. Dozajul benzodiazepinelor se va diminua astfel în timp, până la oprirea completă. Se asociază și măsuri adjuvante precum psihoterapia, suport social și implicarea prietenilor și a familiei, care este extrem de importantă. [4]

Prognostic

Dependența de benzodiazepine se însoțește de obicei și de alte dependențe (comorbidități), foarte mulți pacienți fiind în același timp dependenți de alcool sau de opiacee. Cu toate că benzodiazepinele sunt foarte frecvent utilizate, determină foarte rar afecțiuni de lungă durată sau deces. Însă în cazul în care sunt combinate cu alte medicamente care deprimă sistemul nervos central sau cu alcoolul, riscul de deces crește foarte mult. Supravegherea psihiatrică este foarte importantă în aceste cazuri, de cele mai multe ori este necesar și consultul unui specialist toxicolog. Abuzul de substanțe crește foarte mult riscul de depresie, ceea ce duce la creșterea tentativelor de suicid prin supradoze.

Educația terapeutică este foarte importantă. Orice pacient căruia i s-au prescris benzodiazepine pentru ameliorarea anxietății și/sau insomniei trebuie să cunoască atât efectele adverse și riscurile asociate cu dependența. De asemenea, pacientul nu trebuie sub nicio formă să modifice modul de administrare prescris de medic, adică să-și crească dozele de medicament sau să prelungească timpul de administrare. În momentul în care benzodiazepinele nu mai au același efect în ameliorarea simptomelor, pacientul trebuie să consulte medicul, nu să își crească singur dozele, deoarece în acest moment riscul de dependență este foarte mare. Medicul fie poate crește dozele controlat, fie poate prescrie un alt medicament cu efecte similare dar cu risc mai mic de dependență. Asocierea cu alcool și cu alte medicamente deprimante ale sistemului nervos central este interzisă. O alternativă foarte bună la benzodiazepine, cu risc mai mic de dependență fizică și psihică este zolpidemul, un hipnotic utilizat pentru tratamentul insomniei. Acesta este folosit și la pacienții care au dezvoltat toleranță la efectul hipnotic al benzodiazepinelor. Efectul anxiolitic al zolpidemului este însă foarte mic. [3], [4]