Demodecidoza (infectia cu Demodex)

Demodecidoza reprezinta infectia firelor mici de par faciale si a genelor. Demodex folliculorum este cel mai comun ectoparazit uman si se regaseste in unitatea pilosebacee. Parazitii Demodex sunt de obicei inofensivi dar pot induce inflamatie locala la unele persoane la care sunt prezenti in numar excesiv sau penetreaza in derm. Rolul Demodex folliculorum in diferite conditii cutanate a reprezentat subiectul multor studii pentru mai bine de jumatate de secol. (1)

Manifestarile clinice variaza de la foliculita pustulara, eruptii papulopustulare ale scalpului, blefarita si abcese pina la granuloame. Pitiriazis folliculorum afecteaza mai ales femeile si se manifesta prin eritem facial difuz cu prurit si senzatie de arsura, alaturi de fine dopuri foliculare si scuame cu aspect de glaspapir. (2)

Prognosticul ameliorarii simptomatice a conditiilor clinice determinate de Demodex folliculorum este foarte bun. Experienta clinica anterioara arata ca eradicarea totala a parazitului este improbabila, dar populatia parazitilor poate fi redusa la un nivel acceptabil prin tratamente topice si sistemice cu metronidazol si mentinuta usor prin igiena adecvata. Exista si cazuri raportate de eradicare completa prin folosirea uleiului arborelui de ceai. Recurenta simptomelor este posibila daca masurile de igiena corecta nu sunt aplicate. (5)

Mecanism fiziopatologic

Parazitul (toate stadiile) se regaseste in foliculii mici de par si foliculii pilosi ai genelor. In toate formele, imature si adulte, acesta consuma celule epiteliale, produce distensia foliculara si hiperplazie si creste keratinizarea ducind la formarea de dopuri din keratina si lipide. Demodex brevis este prezent in glandele sebacee ale genelor, glandele sebacee mici si lobulii glandelor meibomiene. Formele adulte si imature consuma celulele acestor glande, iar cind infestarea devine severa, pot afecta formarea stratului superficial cutanat de lipide. (3)

Parazitii produc modificari histologice tisulare observabile si inflamatorii, hiperplazie celulara si dopuri foliculare.

Infestarea foliculilor pilosi ai genelor determina epilare usoara si gene subtiri si neregulate. Parazitii servesc si ca vector al elementelor infectioase si intrerup integritatea tisulara. Au fost implicati in dezvoltarea granuloamelor meibomiene si sunt asociati cu citeva modificari dermatologice. (2) (1)

Inflamatia foliculara produce edem si duce la o epilare usoara a genelor. Madaroza (pierderea genelor) este asociata cu un numar mare de paraziti. Pierderea genelor apare ca rezultat al edemului intracelular in teaca parului. (6)

Speciile de demodex si modificarile patologice induse de acestea au fost implicate in conditiile sicca ale ochiului. Cind formarea dopurilor foliculare implica glandele meibomiene sau glanda Zeis, apare reducerea stratului superficial de lipide al filmului lacrimal. Chalazion reprezinta inflamatia granulomatoasa a glandelor meibomiene, formata dintr-un miez organizat din celule epitelioide si histiocite inconjurate de fibroblaste, limfocite si plasmocite. Demodex a fost observat in centrul acestor granuloame. Infectarea pleoapelor de catre speciile de Demodex poate sau nu fi acompaniata de modificari dermatologice ale nasului, obrazilor sau ale fruntii. (5) (6)

Parazitul a fost incriminat drept factor etiologic in pitiriazis foliculorum. Aceasta inflamatie dermica se manifesta ca eritem difuz a zonelor afectate, piele uscata, scuamoasa si in unele cazuri leziuni rozacea-like. Ciclul vicios al pielii uscate este initiat cind parazitii formeaza dopuri in glandele sebacee, reducind eliminarea de sebum, rezultind o piele cu textura uscata. Conditia este si mai mult agravata cind pacientii decid sa aplice crema faciala. Parazitii se inmultesc in acest mediu cu aditivi uleiosi, ducind la o pulatie crescuta de Demodex si reluarea ciclului. (5)

Cauze si factori de risc

Speciile de Demodex specifice oamenilor ocupa doua locuri perioculare ascunse observarii externe. Sunt de dimensiuni mici si au capacitatea de a se misca pe suprafata pielii. D. folliculorum se regaseste in foliculii de par ai scalpului si pleoapelor asociati glandelor sebacee oculare sau in orice alta regiune a fetei sau corpului. Un singur folicul poate contine pina la 25 de paraziti. D. brevis are o viata mai solitara in glandele sebacee ale corpului si glandele meibomiene si Zeis. D. folliculorum masoara 0,4 mm in lungime, in timp ce D. brevis are jumatate din lungimea D. folliculorum, cu o structura similara a capului si toracelui dar un abdomen mai scurt. Cele 8 picioare ale acestui arahnid sunt segmentate si permit locomotia. (3) (4)

Cei doi paraziti sunt mai activi noaptea, desi pot fi capturati si ziua. Lumina stralucitoare a zilei si a biomicroscopului determina retragerea parazitului in folicul. De aceea, acesta poate fi observat doar cind o geana epilata este vizualizata la microscop. Stadiile de viata ale parazitului incep cu copulatia la orificiul folicular. Reproducerea are loc in intuneric, fapt semnificativ in simptomatologie si tratament. Dupa copulatie, femela depune ouale linga orificiul glandei sebacee. Femelele sunt teritoriale; acestea ramin in foliculul lor si asteapta masculii nomazi care merg pe suprafata pielii in cautarea femelelor. Adultii traiesc in folicul paralel cu teaca firului de par adesea cu capatul distal la orificiul folicular. (4) (5)

Semne si simptome

Nu s-a observat o predilectie rasiala pentru infectie. Infestarea cu paraziti este egala la barbati si femei, fiind corelata cu numarul de glande sebacee dar nu cu densitatea foliculilor pilosi.
Simptomele cuprind iritatii oculare, prurit si descuamarea pleoapelor. Alte patologii oculare in antecedente pot cuprinde tratamente esuate ale blefaritei.

Inspectia zonelor afectate poate evidentia:
- ingrosarea pleoapelor, descuamarea
- madaroza (caderea genelor)
- inflamatie conjunctivala, disfunctia glandelor meibomiene
- rozaceea, afectarea vederii.

Examenul ocular cu lampa cu fanta:
- guler de tesut in jurul genelor
- distensie foliculara
- ochi uscat, vascularizatie corneana superficiala
- infiltrat cornean marginal
- opacitate corneana superficiala, cicatrici nodulare corneene. (5) (3)

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe suspiciunea clinica. Ocazional pot fi necesare culturi nazale pentru a exclude posibilitatea unei acnee rozacee.
Prin vizualizarea metazoarului la microscopul cu magnificare se poate pune un diagnostic definitiv. O geana epilata este examinata pentru a demonstra organismul. Adaugarea unei solutii de fluoresceina ajuta la detectarea si numararea parazitilor prezenti in scuamele cilindrice ale genelor epilate. S-a folosit si microscopia electronica pentru a vizualiza organismului. (5)

Examen histopatologic

Sectiunile efectuate in foliculii pleoapei infestati cu paraziti prezinta distensie si ingrosare. Inflamatia foliculara produce edem si determina o epilare mai usoara a genelor. Afecteaza de asemenea constructia genelor, acestea fiind mai subtiri, sfarimicioase si stralucitoare in prezenta parazitilor. Modificarile dermice se extind in afara zonei epidermice perifoliculare, desi hiperplazia epiteliala asociata cu blocarea foliculilor este regasita adesea. (5) (4)

Tratament

Regimul terapeutic este impartit in ingrijirea la cabinetul medical si la domiciulul pacientului. Cel mai popular tratament cuprinde folosirea a unui amestec de 50% ulei din arbore de ceai cu ulei de nuci de Macadamia, aplicat cu un betisor de ureche dupa un strop de tetracaina. Se vor debrida agresiv genele si resturile foliculare prin scrubing. Se va incerca aplicarea uleiului pe gene pentru a distruge ouale de paraziti. Se vor trata si sprincenele. Se recomanda trei aplicatii, la 10 minute de trei ori pe saptamina, la fiecare o saptamina distanta. Se va completa cu un unguent cu ulei din arbore de ceai 20% concentratie. Studiile arata ca exista o strinsa corelatie intre reducerea numarului de paraziti si masajul zilnic cu unguent 5% cu ulei din arbore de ceai. (5) (6)

Alte proceduri terapeutice cuprind:
- folosirea unui sampon cu arbore de ceai pentru par in fiecare zi
- folosirea unui sapun de fata cu ulei din arbore de ceai in fiecare zi
- aplicarea unor creme 5% arbore de ceai pentru a acoperi pielea din jurul pleoapelor si a preveni imperecherea parazitilor si reinfestarea
- se vor cumpara pensoane si machiaje noi
- nu se va folosi machiaj timp de o saptamina
- se vor spala fetele de perna si se vor cumpara perne noi
- este necesar tratamentul partenerului si al animalelor de companie.

Pentru primele citeva saptamini se va folosi unguentul in noaptea de dupa spalarea cu samponul cu ulei din arbore de ceai. Daca inflamatia persista, poate fi aplicata o combinatie intre antibiotic-corticosteroid unguent pentru o saptamina. Aceasta va fi apoi inlocuita cu un unguent doar cu antibiotic sau cu 10% ulei din arbore de ceai.
La cabinetul medical, D. folliculorum poate fi atras din folicul cu ajutorul fluidelor volatile cum este eterul periat viguros de-a lungul marginii externe a pleoapei, urmat de instilarea a 0,5% proparacaina. Dupa 5 minute se aplica o solutie 70% alcool in aceeasi maniera. Regimul reduce cu succes simptomele si numarul de paraziti dupa 3 saptamini de tratament. Eterul sau alcoolul trebuie folosite cu atentie pentru a preveni contactul cu corneea. (5)
Se foloseste frecvent si un unguent cu oxid de mercur 1%. Gelul cu pilocarpina reduce numarul de paraziti si amelioreaza simptomele de prurit.
De obicei sunt necesare 3-4 saptamini de tratament. La pacientii care raspund la terapie, periajul pleoapelor poate fi redus la o singura data pe zi si aplicarea de unguent seara. Tratamentul este redus pina cind conditia se rezolva sau reapare. Daca recurenta simptomelor apare in perioada precoce dupa intreruperea tratamentului se va relua terapia. Daca pacientul nu raspunde la tratament se va suspecta noncomplianta sau o alta patologie. (5) (6)

Prognostic

Prognosticul ameliorarii simptomatice a infestarii este foarte bun. Eradicarea completa este improbabila, dar populatia de paraziti poate fi redusa la un nivel acceptabil fiind mentinuta printr-o igiena adecvata. (2)