Dementa vasculara

Dementa vasculara este un sindrom cu etiologie multipla. Se caracterizeaza prin aparitia unui deficit cognitiv pe fondul unei afectiuni medicale, consumului de droguri sau poate aparea in contextul efectelor combinate ale unor afectiuni cerebro-vasculare si bolii Alzheimer.

Dementa vasculara, la fel ca si boala Alzheimer, este asociata cu multipli factori de risc cardiovasculari precum obezitatea, fumatul, hipertensiunea arteriala, diabetul, niveluri crescute ale colesterolului si nu in ultimul rand ateroscleroza vaselor carotidiene.

Depunerea de amiloid in vasele cerebrale din cursul imbatranirii, proces denumit angiopatie amiloida cerebrala de varsta, predispune la aparitia accidentelor vasculare cerebrale, participand la aparitia dementei. Si varsta inaintata reprezinta, de asemenea, un factor de risc.

Dementa de cauza vasculara pare a avea o incidenta mai mare in Asia si America de Nord. Datele epidemiologice obtinute la populatia din America arata ca in randul persoanelor de peste 80 de ani exista 20% forme de dementa severa, 50-60% demente de tip Alzheimer, 15-20% sunt cazuri de dementa vasculara.

Dementa vasculara este mai des intalnita la barbati.

Dementa de cauza vasculara poate aparea prin doua mecanisme: prin infarct cerebral multiplu si prin afectarea difuza a substantei albe, caz in care se mai numeste si encefalopatie aterosclerotica subcorticala. Un studiu britanic recent a demonstrat faptul ca dementa vasculara apare in cazul mobilizarii cheagurilor de sange care se formeaza in cord si care ajung la nivelul creierului, producand infarcte cerebrale.

Cheagurile de sange se formeaza cu precadere la persoanele care sufera de aritmie. Dementa vasculara pare sa afecteze mai ales persoanele cu afectiuni pe emisferul cerebral stang, depinzand totodata de volumul de cortex afectat.

Manifestari clinice

Deficitele cognitive care apar in dementa vasculara includ tulburari de memorie si una sau mai multe din urmatoarele deficite: afazie, apraxie si tulburari ale functiilor executive.

In dementa multi-infarct, deficitul cognitiv este de obicei cronic. In acest caz, infarctele cerebrale pot fi lacunare sau pot implica mai multe regiuni cerebrale pe intindere variabila. In cadrul anamnezei la acesti pacienti se pot descoperi cateva episoade de deteriorare neurologica survenite brusc. La pacientii cu dementa tip multi-infarct se intalnesc frecvent boli asociate ca hipertensiunea arteriala, boala coronariana cronica, diabet.

Exista cateva criterii de diagnostic pentru dementa vasculara:

Simptomul initial care apare sunt tulburarile de memorie.

Apar tulburari cognitive de insotire ca:

• deteriorarea limbajului (afazia);
• afectarea capacitatii de a efectua activitati motorii (apraxia), cu toate ca abilitatile motorii si functiile senzoriale sunt in limite normale;
• afectarea capacitatii de a recunoaste sau identifica obiectele uzuale (agnozie), desi functiile senzoriale sunt in parametri normali;
• apare un deficit in functiile executive gen gandire abstracta, planificare, initiere, incetarea unei activitati mai complexe.

Dementa vasculara poate fi progresiva sau se poate opri la un anumit nivel de disfunctie cognitiva. Poate fi reversibila sau ireversibila. Reversibilitatea depinde de mai multi factori: de cauza care a produs dementa, de suportul psihologic pe care il primeste pacientul, de tratamentul utilizat.

Reversibilitatea poate sa apara in 15% din cazuri daca pacientul este luat in evidenta din timp.

Evolutiv, dementa vasculara se prezinta in modul urmator: initial, pacientul se prezinta la medic pentru dificultati in realizarea unor procese cognitive, nu se poate concentra, intampina dificultati in efectuarea sarcinilor la locul de munca.

Ulterior, aceste dificultati, care la inceput sunt selective pentru anumite activitati, se generalizeaza, persoana respectiva intampinand tot mai multe dificultati in realizarea unor sarcini care inainte erau automatizate (nu mai recunoaste semnele de circulatie, nu mai retine ordinea comenzilor in conducerea automobilului, nu mai recunoaste drumul spre casa). Apare afectarea memoriei din ce in ce mai mult, dificultatile in vorbire se acentueaza (afazie).

In stadiul final se modifica trasaturile de personalitate, pacientul devine apatic, nu mai este interesat de viata cotidiana si de ceea ce se petrece in jurul lui.

Uneori se manifesta prin irascibilitate, agitatie, violenta, apar manifestari de tip psihotic ca halucinatiile si delirul.

Diagnostic

Anamneza trebuie sa puna accent in primul rand pe simptomele de debut, modificarile cognitive si evidentierea factorilor de risc. In mod obligatoriu trebuie sa se discute si cu familia sau anturajul pentru a obtine informatii comparative.

Examenul clinic general trebuie sa evidentieze afectiuni generale de insotire sau sa faca diferenta cu alte afectiuni care pot prezenta semne asemanatoare, ca de exemplu o tumora cerebrala sau un chist hidatic.

Examenul neurologic este obligatoriu, putand decela semne neurologice specifice care sa orienteze diagnosticul catre boli neurologice primare care in unele cazuri se asociaza cu dementa: boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jakob. Examenul fizic evidentiaza deficite neurologice focale  precum semnul Babinski unilateral, hemipareza, deficit de camp vizual periferic sau pareza pseudobulbara. Importanta examenului neurologic rezida si din faptul ca poate face diferentirerea intre o dementa vasculara si o dementa de tip Alzheimer.

Examenul psihiatric poate depista tulburari non-cognitive ca tulburari de comportament, depresie, episoade psihotice sau obsesive, stari confuzionale, iritabilitate sau stari de dezinhibitie. In cadrul examenului neuropsihic obligatoriu trebuie sa se faca evaluarea functiilor cognitive prin teste  neuropsihologice, precum si evaluarea activitatii zilnice prin chestionare specifice.

Examenele imagistice, in special IRM (imagistica prin rezonanta magnetica), evidentiaza arii multiple de infarct la nivel cortical. La unele persoane s-au descoperit anomalii ale substantei albe subcorticale in ambele emisfere cerebrale, aspect cunoscut si sub denumirea de boala difuza a substantei albe sau leukoaraioza. Investigatiile imagistice sunt utile si pentru a exclude alte patologi cerebrale. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar la cazuri selectionate pentru a se dovedi cauza suspicionata a dementei, ca de exemplu  boala Creutzfeldt-Jakob sau encefalita.

Diagnosticul diferential se face cu schizofrenia, delirium, sindromul depresiv major, tulburarile amnestice, deficitele specifice varstei inaintate.

Tratament

Tratamentul este in special medicamentos si trebuie orientat asupra cauzelor bolii. Se recomanda tratamentul de prevenire a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile pentru franarea deteriorarii cognitive.

Se folosesc antiagregantele, antihipertensivele, statinele. Se folosesc de asemenea si inhibitorii de colinesteraza ca donepezilul 5-10 mg/zi, rivastigmina 6-12 mg/zi, galantamina 16-24 mg/zi. Ca medicatie de linia a doua se recomanda memantina 10-40 mg/zi.

Atunci cand inhibitorii de colinesteraza si memantina nu dau rezultate, se poate folosi cu succes extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb 761. Nu se recomanda folosirea suplimentelor alimentare cu Ginkgo biloba in timpul tratamentului cu anticoagulante deoarece contin compusi care interactioneaza cu tratamentul anticoagulant producand efecte adverse semnificative.

Totusi, in pofida tratamentului sustinut, recuperarea totala a functiilor cognitive nu se poate realiza, tratamentul avand rolul de a frana cat mai mult evolutia bolii si agravarea simptomatologiei.

Alte masuri terapeutice care se recomanda in paralel cu tratamentul medicamentos sunt: interventia psihoterapeutica, interventia cognitiv-comportamentala pentru stimularea memoriei. Nu trebuie neglijat nici suportul din partea familiei.

Evolutie si prognostic

In cazul unor leziuni cerebrale preexistente, dementa vasculara este permanenta. Daca simptomele au survenit in urma unui traumatism, pacientul poate recupera aproape total, in functie de traumatism. Debutul dementei vasculare poate fi brusc (daca apare in cadrul unui traumatism) sau gradual.

Prognosticul este mai bun in cazul aparitiei bruste a simptomelor.