Dementa senila (senilitate)

Dementa se caracterizeaza prin declin cognitiv progresiv cu degradarea abilitatilor sociale si ocupationale.

Cea mai cunoscuta afectiune neurodegenerativa care determina dementa si afecteaza persoanale de varsta medie si batranii este boala Alzheimer.

Este o afectiune degenerativa, incurabila si terminala. Unul din patru oameni cu varsta de aproximativ 85 de ani are dementa.

Peste 35 de milioane de oameni din intreaga lume sufera de dementa. Prevalenta se dubleaza la fiecare 20 de ani.

boala Alzheimer trebuie diferentiata de alte cauze de dementa: dementa vasculara, dementa cu corpi Lewy, dementa din boala Parkinson, dementa frontotemporala si dementa reversibila. Boala Alzheimer este determinata de factori genetici, de mediu si de stilul de viata, iar marca histopatologica este β-amiloidul, o proteina care se depoziteaza sub forma de placi senile, iar depozitele intracelulare sunt formate din proteina tau, care se depoziteaza la nivelul microtubulilor sub forma unor aglomerari de neurofibrile.

Prima data boala Alzheimer a fost diagnosticata in anul 1907 de Alois Alzheimer, la o femeie de 51 de ani care prezenta deteriorare rapida a memoriei si tulburare psihica. Studiile clinice si neuropatologice au identificat placile senile si aglomerarile de neurofibrile si au stabilit ca acestea stau la baza procesului de neurodegenerare. β-amiloidul este rezultatul unui proces de proteoliza realizat de catre o β-secretaza care actioneaza asupra precursorului APP si genereaza produsul sAβPP in care este continut si β-amiloidul.

Diagnosticul bolii Alzheimer nu se stabileste doar pe pierderea memoriei si alterarea a cel putin un proces cognitiv, ci si pe deteriorarea functiilor globale, a abilitatii de a desfasura activitatile zilnice uzuale cat si deteriorarea contactului social si a deprinderilor. Totodata pentru diagnostic este importanta evidentierea placilor senile.

Tabloul clinic descris de boala Alzheimer variaza in functie de regiunea cerebrala afectata. Afectiunea a fost divizata in doua faze clinice in functie de varsta de debut: dementa presenila apare la indivizii care au 65 de ani, varsta dupa care afectiunea creste semnificativ.

Formele precoce de dementa reprezinta 5% dintre cazuri, au predispozitie genetica, fiind asociate cu mutatii autozomal dominante ale uneia din cele trei gene: gena pentru proteina precursoare a amiloidului (APP), gena pentru presenilina 1 (PS) sau pentru presenilina 2. In formele familiale precoce au fost evidentiati corpii lui Lewy.

Epidemiologie

Studii de prevalenta despre boala Alzheimer in Europa au raportat ca 4,4% din persoanele de peste 65 de ani fac afectiunea. La persoanele de peste 70 de ani rata este de 9,7%. Prevalenta globala a bolii Alzheimer la persoanele peste 60 de ani este de 3, 9%. In tarile dezvoltate 1 din 10 persoane cu varsta de peste 65 de ani dezvolta dementa, iar peste 85 de ani o treime fac Alzheimer.

Studiile stabilesc pentru persoanele de peste 65 de ani o incidenta de 15 la 1.000 de persoane pe an. Intr-un studiu prospectiv suedez desfasurat pe o perioada de trei ani in care au fost incluse 987 de persoane care aveau 75 -79 de ani, s-a determinat rata dementei de 19,6 si 12,4 la 1.000 de persoane pe an la femei, respectiv barbati. La peste 90 de ani rata dementei este de 86,7 la 1.000 de persoane pentru femei si 15,0 la 1.000 de persoane pentru barbati.

Factorii de risc

Pe baza studiilor epidemiologice, investigatiilor neuroimagistice si histopatologice, in dezvoltarea bolii Alzheimer au fost propuse trei teorii:

• genetica
• vasculara
• psihosociala

Teoria genetica

Boala Alzheimer cu debut precoce este cauzata de o mutatie autozomal dominanta la nivelul genelor care codifica pentru proteina precursoare a amiloidului (APP), presenilina 1 si presenilina 2. Formele precoce reprezinta 2-5% din totalul cazurilor de Alzheimer.
Rudele de gradul I ale pacientilor cu Alzheimer au risc mare de a dezvolta boala in timpul vietii comparativ cu populatia generala. Factori genetici si alti factori contribuie la riscul crescut si la agregarea familiala in boala Alzheimer. Printre factorii genetici, un factor de risc este prezenta alelelor apolipoproteinei E (APOE). Si alte gene contribuie la patogeneza acestei afectiuni. Alelele apoE4 reprezinta singurul factor genetic identificat in dezvoltarea atat a formelor precoce cat si tardive de Alzheimer. Acest factor creste predispozitia pentru boala Alzheimer, dar singur nu este suficient pentru determinarea afectiunii. Cu cat este mai crescut numarul de alele de apoE4, cu atat creste riscul de a dezvolta boala Alzheimer la varsta tanara.
Si alte gene care sunt factori de risc pentru boala Alzheimer au fost studiate: BACE1, presenilina1, presenilina2, ECE1 (convertaza endoteline), IDE (enzima care degradeaza insulina), gene pentru citoschelet si microtubuli-MAPT (proteina tau asociata microtubulilor), gene de sinapsa –ABCA1, gene antiapoptotice-Il1 s.a.

Teoria vasculara

Factori care afecteaza vasele precum fumatul, obezitatea, nivelul de colesterol total seric crescut, impreuna cu hieprtensiunea, diabetul zaharat si infarctul cerebral asimptomatic se asociaza cu risc crescut de dementa.

Fumatul
Mai multe studii au observat ca fumatorii au risc mai mare de a dezvolta boala Alzheimer decat nefumatorii, cunoscut fiind procesul de obstructie vasculara stimulat de tutun.

Alcoolul in cantitati mari determina dementa. Potatorii de varsta medie care sunt si purtatori ai apoalelei E4 au un risc de trei ori mai crescut de a face dementa. Asupra creierului alcoolul are efecte nefavorabile ca atrofia cerebrala si reducerea volumului cerebral. Chiar si cantitatea moderata de alcool are consecinte nefavorabile.

Hipertensiunea arteriala necontrolata, la persoanele de varsta medie, mai tarziu se asociaza cu risc crescut de dezvoltare a bolii Alzheimer. Rezultatele studiilor au relevat efectul protector al terapiei antihipertensinve impotriva dezvoltarii bolii Alzheimer si dementei. Efectul protector al antihipertensivelor depinde de durata terapiei si de varsta pacientului. S-a constatat efectul protector mai mare la persoanele cu varsta de pana la 75 de ani si la cei cu tratament pe termen lung. Tratamentul antihipertensiv are efect protector impotriva dementei prin incetinirea procesului de ateroscleroza, reducerea numarului de leziuni aterosclerotice si imbunatatirea perfuziei cerebrale.

Hipercolesterolemia
Nivelul seric total de colesterol cresut la varsta medie este factor de risc pentru dezvoltarea bolii Alzheimer la batranete. Conform studiilor folosirea statinelor (medicamente care reduc nivelul seric de colesterol) scade prevalenta bolii Alzheimer. Statinele pot diminua productia de beta amiloid si au mai multe efecte benefice pentru sistemul nervos participand la reducerea riscului de a dezvolta boala Alzheimer.

Factorii nutritionali
Mai multe studii au aratat diminuarea riscului de boala Alzheimer in aportul crescut de antioxidanti cum sunt vitaminele C si E prin dieta sau suplimente alimentare. Dieta bogata in grasimi saturate si colesterol creste riscul de boala Alzheimer, in timp ce dieta bazata pe acizi grasi nesaturati si peste are efect protector impotriva dementei.

Diabetul zaharat
Are implicatie dubla atat in dementa de cauza vasculara cat si in cea neurodegenerativa. Instalarea diabetului zaharat la varsta medie cat si durata indelungata promoveaza aparitia bolii Alzheimer. In acelasi timp conditiile premergatoare diabetului, prediabetul si toleranta alterata la glucoza asociaza risc crescut de dementa la batrani. Acest determinism poate fi explicat prin comorbiditatile induse de diabet ca hipertensiunea si dislipidemia.

Afectiunile cardiovasculare si cerebrovasculare
S-a observat ca persoanle cu infarct miocardic si accident vascular ischemic sunt mai predispose sa dezvolte dementa. Persoanele cu riscul cel mai crescut de dementa sunt cele cu boala arteriala periferica, ceea ce sugereaza ca ateroscleroza periferica extinsa este factor de risc pentru boala Alzheimer. Studiile de histopatologie au aratat ca leziunile cerebrovasculare, ateroscleroza si modificarile neurodegenerative coexista la nivelul creierului fiind responsabile de sindromul demential.

Teoria psihosociala

Educatia deficitara se pare ca creste riscul de dementa. Lipsa de implicare in activitatile sociale determina reducerea functiilor cognitive si dementa. Riscul de dementa este mai mare la persoanle varstnice care au avut o viata retrasa. In schimb, persoanele active au risc scazut de a dezvolta dementa.
Activitatea fizica regulata este un factor protector impotriva dementei. Orice tip de activitate fizica, activitati uzuale sau sportul reduc riscul de dementa si previn deteriorarea cognitiva.
Orice tip de activitate intelectuala, de la citit la activitati sociale si culturale, impletit, gradinarit, dans, cantatul la un instrument, urmarirea unor programe TV au efect protector impotriva dementei. Un studiu suedez a aratat ca activitatile complexe reduc riscul de dementa. Un studiu neuroimagistic a relevat faptul ca activitatea mentala complexa in timpul vietii reduce atrofia hipocampului (regiune a creierului responsabila de memorie).

Dementa postischemica

La persoanele cu ischemie cerebrala studiile au demonstrat supraexpresia proteinei precursoare a amiloidului si de peptid β-amiloid. In leziunile ischemice cerebrale din proteina precursoare a amiloidului se formeaza β-amiloidul. In dementa postischemica un episod ischemic initial determina formarea depozitelor de β-amiloid care amplifica disfunctia vasculara si antreneaza noi episoade de ischemie focala intretinand un ciclu vicios care este responsabil de modificarile degenerative finale cu atrofie cerebrala si dementa postischemica.
Formarea proteinei precursoare a amiloidului este crescuta in creier. Acumularea β-amiloidului in spatiul intra- si extracelular este marca bolii Alzheimer. Ischemia cerebrala stimuleaza cresterea productiei de β-amiloid, prin stimularea actiunii β-secretazei. In infarctul cardiac se produce ischemie cerebrala difuza care induce formarea a multiple depozite de amiloid in diverse regiuni cerebrale, mai ales in hipocamp. La oamenii care au facut accident vascular cerebral, s-au evidentiat postmortem depozite de amiloid in neuronii hipocampului. La pacientii cu infarct cardiac, la examenul histopatologic cerebral s-a observat acumularea β-amiloidului impreuna cu placile fibrilare si nonfibrilare de β-amiloid.
La pacientii cu infarct cardiac β-amiloidul a fost evidentiat in celulele gliale; astrocitele in citoplasma carora s-au gasit depozite de β-amiloid sunt implicate in formarea cicatricilor gliale. Astrocitele reactive cu nivel anormal de β-amiloid participa la insuficienta reparare a tesutului postischemic inclusiv moarte astrocitara.
Postischemic s-au depistat depozite de β-amiloid in substanta alba periventriculara si subcorticala. Depozitele extracelulare de β-amiloid apar sub forma de puncte multifocale si placi fibrilare. Cele mai multe placi multifocale au fost evidentiate in hipocamp, cortex cerebral si subventricular.
Studiile recente au aratat implicarea apoptozei astrocitelor in patogeneza afectiunilor degenerative cronice. In boala Alzheimer astrocitele sufera modificari cum sunt tumefierea celulara, proliferarea si hipertrofia. In stadiul precoce al leziunii cerebrale, au efect benefic asupra neuronilor participand la procese de reparare a matricei extracelulare, asigura suportul trofic pentru neuroni si realizeaza controlul aportului de sange la acest nivel. In stadiile precoce prin fagocitoza, astrocitele indeparteaza fragmentele neurotoxice ale proteinei precursoare a amiloidului. In stadiile tardive astrocitele devin ineficiente, in citoplasma lor acumulandu-se beta amiloid. Ultimele observatii sustin ca astrocitele sunt producatoare de proteina precursoare a amiloidului, fiind o sursa de β-amiloid.
In ischemia recent instalata, s-a observat acumularea proteinei precursoare a amiloidului in formarea cicatricei postischemice. Proteina precursoare a amiloidului poate fi sintetizata de celulele derivate din endoteliul vascular, care in contextul ischemiei se fragmenteaza.
Dupa o perioada de urmarire de un an de la ischemia cerebrala secundara unui infarct cardiac s-a evidentiat dilatarea ventriculilor cerebrali si a spatiului subarahnoidian dintre emisfere si dimprejurul acestora. De asemenea, s-a evidentiat in ischemia cerebrala atrofia hipocampului dorsal. Cortexul cerebral si substanta alba sunt reduse, sugerand atrofie cerebrala care indica un proces neurodegenerativ progresiv.
Principalii factori implicati in patogeneza bolii Alzheimer in ischemia cerebrala sunt metabolismul anormal al unor proteine, alterari ale barierei hemato-encefalice, formarea placilor de neurodegenerare si moartea neuronilor. Rezultate recente sustin ca ischemia cerebrala determina moartea neuronala iar ischemia la nivelul barierei hemato-encefalice promoveaza formarea placilor de beta amiloid, atrofie a hipocampului si volum crescut al ventriculilor cerebrali si afectarea lobului temporal in final instalandu-se deficitul de memorie. In consecinta, boala Alzheimer poate aparea postischemic.

Traumatismul si neuroinflamatia in boala Alzheimer

Leziunile cerebrale severe sau minore produc neurodegenerare si dementa mai tarziu in viata. Desi cel mai important factor de risc pentru dementa este varsta inaintata, este recunoscuta implicarea traumatismului in boala Alzheimer. S-a observat ca incidenta dementei este mai crescuta in randul indivizilor cu antecedente traumatice.
Datorita cresterii sperantei de viata, boala Alzheimer a devenit o problema de sanatate mondiala. Aproximativ trei milioane de americani sunt afectati la ora actuala. Se estimeaza ca in anul 2050 aproape 100 de milioane de persoane din intreaga lume vor fi afectate de Alzheimer. Prevalenta bolii Alzheimer va continua sa creasca proportional cu imbatranireea populatiei. Consecintele traumatismului cranian se vor face resimtite mult mai tarziu, boala Alzheimer manifestandu-se dupa decade.
Traumatismul cerebral este de doua feluri: inchis si deschis (penetrant determinat de un obiect ascutit). Traumatismele inchise pot aparea in contuzii craniene, hematoame fracturi craniene. Leziunile caracteristice bolii Alzheimer includ β-amiloid, proteina tau fosforilata si microglioza persistenta.
Dupa traumatismul cranian se acumuleaza β-amiloid la nivelul axonilor. Singurul tip de beta amiloid cunoscut care apare dupa traumatismul cerebral este β-amiloidul42, cunoscut pentru neurotoxicitate si tendinta de agregare. Acumularea beta amiloidului la nivel axonal determina leziuni citoscheletale si intreruperea transportului asigurat de proteine.

Neuroinflamatie
Posttraumatic la nivel cerebral se produce activarea microgliilor care favorizeaza cresterea nivelului de interleukina-10 si TGF-β care sunt citokine antiinflamatorii, ele conferind protectie neurala si regenerare. Microgliile au proprietati fagocitare, ele indepartand placile de β-amiloid. Dupa traumatism microgliile persista luni, chiar ani, inducand inflamatie cronica. Inflamatia cerebrala cronica atrage citokinele proinflamatorii ca Il-1β, TNF-α si Il-6 si chemokine. Statusul proinflamator este antrenat dupa traumatism, intrucat apar stresul oxidativ si hipoxia care stimuleaza microglia si astrocitele sa elibereze Il-1β, TNF-α, interferon- γ, IL-6. Aceste citokine proinflamatorii stimuleaza γ-secretaza care creste nivelul de beta amiloid exacerband boala Alzheimer.

Stresul oxidativ si boala Alzheimer

Printre factorii incriminati in aparitia bolii Alzheimer se numara si stresul oxidativ care induce oxidarea proteinelor, oxidarea lipidelor, oxidarea ADN-ului si glicooxidarea. Stresul oxidativ este in general caracterizat de producerea speciilor reactive de oxigen care sunt considerate a avea un rol major in procesul de neurodegenerare si in declinul cognitiv. In patogeneza multor boli degenerative sunt implicate speciile reactive de oxigen si de nitrogen: radicalul superoxid, peroxidul de hidrogen, radicalul hidroxil, radicalul alkoxil, radicalul peroxil si peroxinitritul.
Cand nivelul speciilor reactive de oxigen depaseste capacitatea de indepartare a lor de catre sistemul antioxidant apare stresul oxidativ care determina disfunctii biologice. De exemplu, nivelele crescute de proteine oxidate, lipide oxidate, ADN si produsi de glicooxidare duc la formarea de substante ca peroxizii, alcoolii, aldehidele, carbonilul liber, ketone, colestenona si modificari in ADNul mitocondrial si nuclear.
Cel mai important sistem antioxidant din organismul uman este glutationul. Concentratia intracelulara de glutation scade cu varsta, inclusiv la nivelul hipocampului, astfel incat productia speciilor reactive depaseste epurarea lor aparand stresul oxidativ. La pacientii varstnici cu boala Alzheimer s-a observat oxidarea proteinelor, ADNului nuclear si mitocondrial. Oxidarea ADNului nuclear si mitocondrial este mai importanta la nivelul cortexului parietal in timp ce oxidarea proteinelor este mai marcat la pacientii cu boala Alzheimer in regiunile cu leziuni histopatologice importante. Totodata la nivelul lobului temporal s-a observat cresterea nivelului de lipide peroxidate, in aceasta regiune aparand in boala Alzheimer alterari histopatologice importante. Pacientii cu genotip APOE si cei cu alele ε4 sunt mult mai susceptibili la peroxidare.
Lipoperoxidarea este implicata in patogeneza bolii Alzheimer. Beta amiloidul determina lipoperoxidarea membranara si induce aparitia produsilor de peroxidare: acroleina, malondialdehida, F2-izoprostan si 4-hidroxi-2, 3nonenal care este cel mai reactiv si citotoxic produs de peroxidare lipidica pentru neuroni si hipocamp aflat in concentratie mare la pacientii cu boala Alzheimer. Acesti compusi determina alterari ale membranelor celulare alterand transportorul neuronal de glucoza GLUT 3, inhiba ATPaza Na/K, activarea kinazelor si determina tulburari de transport ionic si de homeostazie a calciului, concentratia intracelulara de calciu crescuta ducand la moarte celulara si neurodegenerare.
Oxidarea ADNului de catre speciile reactive de oxigen la pacientii cu boala Alzheimer induce influxul de calciu pe calea receptorilor glutamatergici si produce moarte celulara.
Glicooxidarea in boala Alzheimer duce la formarea produsilor finali de glicozilare care formeaza depozite de proteine. Acumularea produsilor de glicozilare in creier reprezinta o trasatura a imbatranirii si este totodata implicata in patologia bolii Alzheimer. Exista dovezi solide despre insolubilitatea placilor de beta amiloid cauzata de legaturi covalente intre proteine si intre produsii de gliozilare. Acumularea extracelulara a produsilor de glicozilare este determinata de oxidare accelerata a proteinelor glicozilate numita glicooxidare care a fost demonstrata la nivelul placilor de beta amiloid in diverse regiuni corticale.

Boala Alzheimer in stadiu preclinic

Imbatranirea fiziologica a creierului cat si dementa se asociaza cu pierdere de neuroni si acumulare de beta amiloid si neurofibrile, dar extensia si distributia leziunilor nu este aceeasi in cele doua situatii. La persoanele neafectate depunerile apar in special in hipocamp, iar in dementa se gasesc difuz in neocortexul temporal. In plus, in boala Alzheimer se produce o pierdere masiva de neuroni piramidali din hipocamp. Sunt descrise trei stagii in boala Alzheimer: preclinica, prodromala si dementa.
Biomarkeri preclinici ai bolii Alzheimer sunt beta amiloidul42 si proteina tau din lichidul cerebrospinal. Cresteri ale rapoartelor tau: beta amiloid42 si p-tau:beta amiloid42 reprezinta un factor predictiv de conversie a functiei cognitive normale in dementa.
De asemenea, la persoanle cu risc de boala Alzheimer au fost descrise reducerea volumului lobului temporal medial si expansiunea ventriculara. S-a mai observat reducerea materiei cenusii din lobul parietal, atrofia cortexului prefrontal.

Diagnostic

Diagnosticul histopatologic

Diagnosticul de certitudine in boala Alzheimer este histopatologic. La examenul microscopic al fragmentelor din sectiuni corticale, se observa moartea neuronala produsa de placile extracelulare de amiloid si corpi neurofibrilari alcatuiti din proteina tau hiperfosforilata. Pierderile de neuroni determina vacuolizarea materiei cenusii si astroglioza, care poate fi un mecanism de reconectare a cailor neuronale pierdute.

Diagnosticul imagistic

PET scan (tomografia cu emisie de pozitroni) evidentiaza hipoperfuzia sau hipometabolismul sistemului nervos central. Este o metoda eficienta in realizarea diagnosticului diferential dintre boala Alzheimer si dementa vasculara fronto-temporala. 18-Fluorodeoxiglucoza PET evisentiza modificarile metabolismului, cum este hipometabolismul sau diminuarea semnalului din boala Alzheimer.
PIB (compusul B Pittsburg) este un agent care are afinitate pentru amiloid, el legandu-se de depozitele de amiloid din creier. Aproximativ 10%-20% dintre varstnicii de 65 de ani au PIB pozitiv, valoarea sa crescand la peste 50% la varstnicii de peste 80 de ani.
RMN (rezonanta magnetica nucleara) arata atrofia hipocampului si reducerea volumului cerebral global, modificari corelate cu progresia bolii si manifestarile clinice. In aeelasi timp, atrofia corticala poate fi evidentiata prin intermediul tomografiei computerizate (CT).

Diagnosticul molecular

Prezenta produsilor rezultati din amiloid si a nivelului de proteina tau si p-tau se determina din lichidul cefalorahidian. In lichidul cefalorahidian al pacientilor cu boala Alzheimer se gasesc beta amiloid si concentratii crescute de proteina tau si P-tau. Existenta celor trei factori confera o mai buna acuratete diagnosticului, decat fiecare luat separat.

Terapia in boala Alzheimer

Pana in prezent nu s-a descoperit niciun tratament care sa protejeze complet neuronii in boala Alzheimer. Exista doua abordari terapeutice in aceasta afectiune: tratamentul profilactic al bolii prin sechestrarea precursorilor primari sau inhibarea triggerilor afectiunii, fiind astfel incetinita progresia sau amanand debutul; o alta abordare se refera la tratamentul simptomatic al afectiunii care isi doreste tratamentul deficitelor cognitive si previne declinul cognitiv.
Metoda de tratament adecvata depinde de severitatea bolii si de particularitatile fiecarei persoane. Agentii terapeutici actuali actioneaza pe simptomele determinate de boala Alzheimer si sunt reprezentati de inhibitorii de acetilcolinesteraza care sunt implicati in intensificarea neurotransmisiei colinergice si inhiba degradarea acetilcolinei la nivelul sinapsei. Alti agenti terapeutici sunt neurotrofinele, antioxidantii, statinele, antiinflamtoarele nonsteroidiene, terapia inlocuitoare hormonala, blocanti ai excitotoxicitatii, imunoterapia si efectorii de secretaza.
In prezent cercetarea urmareste preventia bolii Alzheimer si tratamentul simptomatic. Eforturile terapeutice au drept tinta blocarea formarii de amiloid sau indepartarea amiloidului din creier. Investigatiile imagistice care identifica amiloidul au confirmat ca boala Alzheimer incepe cu o decada inainte de manifestarea clinica a simptomatologiei. In aceasta fereastra asimptomatoca initierea terapiei poate intarzia sau preveni evolutia bolii.

Antioxidantii

Antioxidanti ca acidul lipoic, vitamina E, vitamina C, β-carotenul intervin in indepartarea radicalilor de oxigen intracelulari si extracelulari.
Vitamina E, vitamina C si β-carotenul sunt antioxidanti exogeni care reduc leziunile determinate de radicalii liberi in neuroni si participa la inhibarea procesului patogenetic al dementei. In studiile experimentale s-a observat ca vitamina E atenueaza efectele toxice ale beta amiloidului si imbunatateste performanta cognitiva. S-a demonstrat ca terapia cu vitamina E la pacientii cu boala Alzheimer moderata reduce leziunile si incetineste progresia bolii. Vitamina E suprima peroxidarea lipidica si reduce semnificativ beta amiloidul si depozitele de placi senile cand este administrat inainte de aparitia lor. Daca vitamina E se administreaza dupa organizarea placilor de amiloid, nu se observa nicio ameliorare.
Vitamina C este un antioxidant hidrosolubil care este un inhibitor puternic al peroxidarii lipidice. Carotenul este un alt antioxidant care reduce peroxidarea lipidica si amelioreaza statusul antioxidant. Carotenii, vitamina C si vitamina E nu reduc riscul de dezvoltare a bolii Alzheimer.
Antioxidantii enzimatici ca glutationul, chelatorii de metale, superoxid dismutaza au rolul de a repara enzime ca lipaza, proteaze si enzime reparatoare ale ADNului; sunt esentiale pentru neuroni si au efect protector impotriva stresului oxidativ.

Terapia colinergica si glutamatergica

Activarea receptorilor colinergici conduce la ameliorarea atentiei si celorlate procese cognitive, iar alterarea transmisiei colinergice se asociaza cu tulburari ale proceselor cognitive asa cum se intampla in Alzheimer. Glutamatul este principalul neurotransmitator excitator din sistemul nervos central, fiind implicat in toate procesele cognitive.
Terapia combinata implica administrarea unui medicament cu actiune pe receptori colinergici (donezepil, galantamina, rivastigmina) si glutamatergici (memantina). Studii randomizate de faza III au aratat ca memantina in combinatie cu medicatia colinergica este eficienta la pacientii cu boala moderata si moderat-severa. Mai multe studii au aratat superioritatea terapiei combinate fata de monoterapie in procesele cognitive, comportamentale si in statusul global al pacientilor cu boala Alzheimer moderat –severa.
Terapia combinata incetineste progresia bolii si previne manifestarile comportamentale agresive si de agitatie.

Inhibitorii de γ-secretaza si modulatorii bolii Alzheimer

Secretazele γ si β sunt implicate in producerea beta amiloidului din boala Alzheimer, din proteina precursoare a beta amiloidului. Modulatorii transforma proteina precursoare a beta amiloidului in peptide mai scurte mai putin daunatoare sau inhiba proteoliza proteinei beta amiloidului.
Preventia bolii Alzheimer se bazeaza pe reducerea beta amiloidului la nivel cerebral. Terapia urmareste incetinirea progresiei bolii daca este administrata inainte sau imediat dupa primele semne de alterare a proceselor cognitive.
Printre inhibitorii de γ-secretaza se numara peptidul calpaina si inhibitorii de proteazomi. De asemenea, γ-secretaza mai poate fi inhibata de analogii de difluoroalcool.

Medicamente modificatoare ale bolii

Medicamentele modificatoare ale bolii sunt agenti care incetinesc progresia leziunilor structurale. Ele reduc productia de beta amiloid, previn agregarea moleculelor de beta amiloid, asigura clearanceul beta amiloidului. Niciunul din aceste medicamente nu s-a dovedit eficient in studii de faza III.
Printre medicamentele care reduc productia de beta amiloid se numara tiazolidindionele, rosiglitazona si pioglitazona care sunt supresoare ale expresiei beta secretazei. Astfel este redusa productia de beta amiloid din creier fara nicio toxicitate dupa o perioada de peste sapte luni.

Medicamentele care previn agregarea beta amiloidului

Agregarea monomerilor de beta amiloid in oligomeri determina primele manifestari neurotoxice. Tramiprostratul este un glicozaminoglican care se ataseaza la monomerii de beta amiloid si previne formarea oligomerilor. Totusi tramiprostratul nu produce ameliorari semnificative.
Agregarea placilor de beta amiloid si stabilizarea lor este favorizata de zinc si cupru. Chelatorii pot fi eficienti in desfacerea depozitelor de beta amiloid.

Medicamente care favorizeaza clearenceul
Imunoterapia este considerata una dintre cele mai promitatoare mijloace terapeutice in boala Alzheimer intrucat poate influenta producerea, agregarea si depozitarea beta amiloidului. Imunizarea activa prin vaccinare presupune formarea anticorpilor impotriva beta amiloidului, iar imunoterapia pasiva implica administrarea anticorpilor dintr-o sursa exogena. In administrarea de imunoglobuline intravenos se pleca de la premisa ca acestea stabilizeaza functia cogniva la pacientii cu Alzheimer. Rezultate preliminarii recent raportate arata ca pacientii cu forme usoare de dementa raman stabili clinic pentru o perioada de trei ani.

Bapineuzumab si solanezumab sunt anticorpi anti beta amiloid. Dupa 18 luni de la administrarea tratamentului s-a observat reducerea amiloidului fibrilar, insa nu s-a inregistrat niciun efect asupra functiei cognitive. Dupa administrarea solanezumabului s-au observat beneficii doar in formele usoare de Alzheimer.

Suplimentele alimentare
Mai multe suplimente alimentare sunt eficiente pentru terapia bolii Alzheimer ca acizii grasi polinesaturati omega-3, cofeina, curry. Un numar de 5-6 cesti de cafea pe zi, ceaiul verde, vinul rosu inhiba amiloidoza si producerea de beta amiloid.