Demența de lob frontal sau frontotemporală

Demenţa frontotemporală reprezintă un complex de boli ce afectează lobii frontali şi temporali şi denotă pierderea progresivă de neuroni de la nivelul acestor regiuni cerebrale.

Modificările apărute generează:

• deteriorarea comportamentului şi a personalităţii;
• tulburări de vorbire;
• alterarea funcţiilor motorii sau de coordonare musculară.

Din punct de vedere biochimic, există două forme majore de boală: demenţa care implică proteina tau şi demenţa care implică proteina TDP 43.

Demenţa frontotemporală include: afecţiuni frontotemporale, degenerescenţă frontotemporală, afecţiuni ale lobilor frontali. După vârsta de 65 de ani, sunt mai puţin comune decât boala Alzheimer. Între 45 şi 65 de ani este la fel de comună ca boala Alzheimer, însă 60% dintre cei care suferă de această afecţiune se încadrează în categoria de vârstă anterior precizată. Demența de lob frontal afectează femeile şi bărbaţii în proporţii aproximativ egale, aceasta reprezentând aproximativ 20% dintre cauzele de demenţă presenilă.

• Demenţa frontotemporală cu afectarea comportamentului - determină modificări de personalitate importante şi afectarea relaţiilor interpersonale. Sunt vizate în general persoanele cu vârste curpinse între 50-60 de ani, însă poate afecta şi categoriile extreme de vârstă (20-30 de ani; 80 de ani).
• Afazia progresivă primară - reprezintă degenerescenţa frontotemporală ce afectează capacitatea de comunicare, vorbire, scriere şi înţelegere. De regulă, debutează înainte de 65 de ani. În linii mari poate fi subclasificată într-o variantă semantică manifestată prin pierderea abilităţii de a înţelege şi de a formula cuvinte şi varianta non-fluentă sau agramată ce se caracterizează prin limbaj ezitant, dificil de elaborat şi negramatical.
• Afectarea funcţiilor motorii - în cadrul acesteia intră trei boli principale: scleroza laterală amiotrofică, sindromul corticobazal şi paralizia supranucleară progresivă. Scleroza laterală amiotrofică sau boala Lou Gehrig se manifestă prin slăbiciune şi atrofie musculară. Sindromul corticobazal se defineşte prin absenţa capacităţii de coordonare a mâinilor şi a picioarelor sau paralizia acestora. Sub paleta paraliziei supranucleare progresive se regăsesc: rigiditatea musculară, dificultăţile de mers, modificările de postură, afectarea mişcării globilor oculari. [1], [2], [3], [4]

Noţiuni de anatomie şi fiziologie

Demența de lob frontal se caracterizează prin pierderea neuronilor, sinapselor şi alterarea sintezei şi secreţiei neurotransmiţătorilor. Se produce o atrofie a lobilor frontali şi temporali şi degenerescenţa corpului striat. În acest mod, modificările ce vizează regiunile orbitomediale frontale şi temporale anterioare vor conduce la dezinhibiţie comportamentală.

Apatia apare din pricina afectării cortexului frontal dorso-lateral. Stereotipurile sunt provocate de modificări marcate la nivelul corpului striat, iar leziunile emisferei drepte vor induce modificări de comportament social.

 

Memoria, limbajul, emoţiile, înţelegerea cuvintelor, vorbitul, cititul, scrisul şi stabilirea de conexiuni adecvate între cuvinte pentru oferirea unei semnificaţii au centrii principali la nivelul lobilor frontali. Din acest motiv, indivizii cu demenţă frontotemporală vor întâmpina dificultăţi în a recunoaşte emoţiile şi în a răspunde adecvat la acestea.

 

Lobul temporal stâng are rol atât în înţelegerea cuvintelor, cât şi în integrarea şi procesarea emoţiilor legate de obiecte sau de anumite acţiuni. Din acest motiv, persoana care suferă de demenţă frontotemporală poate să nu constate riscul unor obiecte sau a acţiunilor sale.

Disfuncţiile care apar sunt cauzate de: acumularea proteinei tau (proteină ce ia parte la formarea citoscheletului celular), expresia anumitor gene şi progranulina (substanţă implicată în creşterea celulară şi în inflamaţie). Locul neuronilor distruşi va fi preluat de către celule de susţinere (celule gliale), fenomen ce poartă numele de glioză. [4], [5], [6]

Etiologie

O treime din cazurile de demență de lob frontal sunt moştenite genetic. Literatura de specialitate prezintă ca ipoteză o combinaţie între factorii genetici, medicali şi cei de mediu. Acumularea de proteine tau conduce la formarea de conglomerate ce poartă denumirea de corpi Pick. De cele mai multe ori, boala apare în familii, transmiterea genetică fiind prezentă în 10-15% din cazuri. De asemenea, copiii proveniţi din mame în familiile cărora apare această afecţiune au un risc de 50% de a dezvolta demenţa frontotemporală, din acest motiv este important sfatul genetic.

 

Principalele gene implicate în apariţia bolii sunt: MAPT, GRN şi C9ORF72. În urma studiilor genetice efectuate pe indivizi care suferă de această patologie s-a demonstrat că genele alterate se află pe braţul lung al cromozomului 17 (cromozomul 17q21-22). Mai pot fi implicate modificări ce apar la nivelul cromozomilor 3 şi 9, mai ales atunci când demenţei i se asociază şi un sindrom de neuron motor central. Întrucât, la un moment dat, se consideră că toate cazurile de demenţă frontotemporală sunt generate de proteina tau şi de genele implicate în modularea funcţiilor acesteia, studiile care pun în valoare variabilitatea cauzelor de producere a bolii au atras atenţia asupra complexităţii ei. [1], [3], [6]

Semne şi simptome

Varianta comportamentală

Apare la 2/3 din cei care suferă de demenţă frontotemporală. Sunt afectate comportamentul şi personalitatea pacientului, apărând:

• alterarea inhibiţiei comportamentale (comportamente inadecvate în diverse situaţii sociale);
• pierderea interesului pentru persoane sau obiecte (îşi pierd motivaţia, însă fără a fi trişti);
• pierderea empatiei şi a simpatiei;
• dezvoltarea unor comportamente ritualice, compulsive, repetitive;
• modificări ale comportamentului alimentar: abuzul de mâncăruri grase, fast-food, alcool, ţigări;
• utilizarea de obiecte din câmpul vizual, în ciuda faptului că nu se potrivesc contextului.

Cu scopul de a înţelege mai bine formele de manifestare ale acestei patologii este util să fie prezentate mai detaliat semnele şi simptomele în funcţie de ariile de funcţionare normală a individului afectate. Astfel, se vor evidenţia trăsăturile ce rezultă din: schimbările comportamentale, alterarea limbajului, modificarea afectului şi a abilităţilor motorii.

Semnele şi simptomele comportamentale generale sunt reprezentate de:

• tulburarările funcţiilor executive (planificare, monitorizare, prioritizare);
• tendinţa de a repeta aceeaşi activitate sau aceleaşi cuvinte la nesfârşit în ciuda faptului că nu au niciun sens;
• dezinhibiţie socială manifestată în general prin impulsivitate;
• consum compulsiv de alimente;
• tendința de a utiliza obiecte din câmpul vizual chiar şi atunci când nu se potrivesc contextului.

Afectarea limbajului se manifestă în special prin:

• afazie (abilitatea de a înţelege cuvintele este alterată, însă capacitatea fizică de a le pronunţa rămâne neafectată);
• dizartrie (afectarea capacităţii fizice de a pronunţa cuvintele, în ciuda faptului că limbajul rămâne nealterat);
• pierderea vocabularului;
• identificarea greoaie a cuvintelor potrivite;
• dificultăţi de înţelegere şi de menţinere a unui dialog;
• repetarea cuvintelor pe care le folosesc ceilalţi;
• necoordonarea şi diminuarea producerii sunetelor;
• scăderea abilităţilor de a scrie sau de a citi;
• pierderea completă a reflexului de vorbire.

Semnele şi simptomele de modificare a afectului:

• apatie: lipsă de interes, motivaţie, iniţiativă, fără a fi trişti;
• modificări ale stării emoţionale: aplatizarea emoţiilor, emoţii exagerate, improprii;
• modificări ale relaţiilor interpersonale: tulburări de interpretare a semnalelor din jur (expresii faciale, comportamente adecvate) şi absenţa empatiei.

Bolnavii nu sunt, de cele mai multe ori, conştienţi de aceste modificări. Spre deosebire de cei care suferă de Alzheimer, în stadiile incipiente, nu au tulburări de memorie în viaţa de zi cu zi sau tulburări de orientare temporo-spaţială (judecă relaţiile temporale şi apreciază distanţelor dintre obiecte).

Afazia non-fluentă progresivă

Se întâlneşte în 10% din cazuri la cei cu demenţă frontotemporală şi este definită în special prin tulburări ale discursului. Sunt incriminate modificări la nivelul emisferei cerebrale stângi. Astfel, cele mai frecvente simptome timpurii sunt reprezentate de:

• discurs încet, ezitant (deficit de pronunţie şi de producere a cuvintelor şi dificultăţi de rememorare ale acestora);
  
• erori gramaticale (discurs telegrafic);
  
• tulburări de înţelegere a propoziţiilor complexe, însă nu şi a cuvintelor singulare.

Demenţa semantică

Este un sindrom care apare în 15% dintre cazurile de demenţă frontotemporală şi se caracterizează în principal prin pierderea vocabularului şi a capacităţii de identificare a cuvintelor. Din punct de vedere biologic, sunt afectate regiuni ale cortexurilor temporale (girusul temporal inferior şi mijlociu). Dintre simptomele cele mai frecvente se pot menţiona:

• pierderea capacităţii de conceptualizare;
• pierderea abilităţilor de înţelegere a sensului cuvintelor, obiectelor, expresiilor faciale, mirosurilor, gusturilor sau simţului tactil.

Apraxia progresivă (diminuarea capacităţilor motorii)

Se întâlneşte în aproximativ 2% din cazuri, în producerea ei fiind incriminată atrofia regiunilor frontale.

Simptomele comune de alarmă în demenţa frontotemporală sunt reprezentate de:

• întrebări legate de sensul cuvintelor familiare;
  
• dificultăţi de găsire a cuvintelor potrivite (pierderea capacităţii descriptive sau utilizarea unor termeni generali în locul celor specifici);
  
• dificultăţi de recunoaştere a cuvintelor.

La început, semnele neurologice sunt absente, iar memoria de scurtă durată este păstrată. Până în stadiile avansate de boală, celelalte capacităţi cognitive sunt prezervate.

Stadiile tardive sunt atinse după un interval de 2-10 ani de la diagnosticarea afecţiunii. Pe măsură ce cuprinde mai multe arii cerebrale se va asemăna din ce în ce mai mult cu demenţa Alzheimer prin: pierderea interesului pentru obiecte şi oameni, limitarea comunicării, nelinişte, agitaţie, incapacitatea de a recunoaşte membri ai familiei sau a persoanelor apropiate.

Atunci când asociază tulburări motorii, simptomele includ: rigiditate musculară, încetinirea mişcărilor, pierderea echilibrului şi a coordonării. În stadiile avansate se constată tulburări de deglutiţie (trebuind să se realizeze diagnosticul diferenţial cu boala Parkinson). Declinul motor progresiv include apariţia următoarelor afecţiuni: sindromul corticobazal, paralizia supranucleară progresivă, asocierea cu simptome de boală Parkinson sau cu scleroză laterală amiotrofică. Poate apărea şi incontinenţa urinară şi, de regulă, modificările degenerative ale sistemului nervos au tendinţa de a se accentua în timp. [1], [2], [3], [5], [7], [8]

Diagnostic

Metode de diagnostic 

Din princina caracterului insidios şi a manifestărilor nespecifice, boala este destul de dificil de diagnosticat în stadiile incipiente. Specialistul care se ocupă, în special, de diagnosticul şi tratarea demenţei frontotemporale este medicul neurolog. Acesta va urmări istoricul bolnavului şi se va folosi de informaţiile primite de la familie sau apropiaţi. Pentru stabilirea deficitelor de memorie se poate recurge la teste cognitive. Pentru diagnostic, trăsăturile distinctive ale bolii, ce pot fi observate la examenul clinic, sunt reprezentate de:

• debutul bolii înainte de vârsta de 65 de ani;
• modificări iniţiale de personalitate;
• pierderea controlului;
• pierderea inhibiţiilor;
• dezvoltarea de comportamente neadecvate.

Deşi nu există niciun marker sangvin pentru diagnosticarea bolii, testele de sânge pot fi concludente pentru eliminarea altor afecţiuni. Explorările imagistice (CT sau RMN) au rolul de a furniza o imagine destul de clară a afecţiunilor cerebrale şi de a exclude un posibil accident vascular cerebral sau o tumoră. În mod excepţional se poate propune efectuarea unui PET-CT sau SPECT pentru a se evalua activitatea cerebrală în lobii frontali şi temporali în stadiile timpurii (modificările de flux sangvin în aceste arii, utilizarea glucozei şi a oxigenului). De obicei, aspectul general este acela de reducere a activităţii neuronale. Uneori, în special în scop de diagnostic diferenţial, se poate recomanda efectuarea unei puncţii lombare.

Post-mortem, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, medicul anatomo-patolog poate realiza un examen histopatologic al scoarţei cerebrale care să pună în evidenţă modificări celulare determinate de boală. Medicul neurolog nu este singurul care se ocupă de controlul bolii, ci este neceseră încadrarea pacientului într-o echipă multidisciplinară alcătuită din: medic de familie, persoane care se ocupă de îngrijirea bolnavului, medic psihiatru, logoped, fizioterapeut.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial principal se va face cu boala Alzheimer, urmărindu-se mai mulţi indicatori:

• vârsta: demenţa frontotemporală apare în intervalul 40-60 de ani, pe când boala Alzheimer dupa 65 de ani;
• pierderile de memorie: apar mai devreme în demenţa Alzheimer;
• modificările comportamentale: în varianta comportamentală a demenţei frontotemporale modificările apar mai devreme, spre deosebire de boala Alzheimer, unde apar tardiv;
• tulburările de orientare spaţială: apar mai degrabă în boala Alzheimer;
• tulburările de vorbire: în demenţa Alzheimer apar tulburări de identificare a cuvintelor potrivite, însă discurusul este clar, înţeleg ceea ce spun ceilalţi şi ceea ce citesc;
• halucinaţii şi alterarea percepţiei: sunt comune în demenţa Alzheimer şi rare în demenţa frontotemporală.

Deşi o parte dintre afecţiunile cu care trebuie efectuat diagnosticul diferenţial au fost deja specificate, pentru a sintetiza, acesta mai trebuie făcut cu: boala Parkinson, demenţele cerebrovasculare, tumori sau tulburări psihiatrice (depresie, tulburare bipolară, tulburarea obsesiv-compulsivă, schizofrenie). [2], [3], [4], [7], [9]

Tratament şi prognostic

Din nefericire, nu există niciun tratament curabil pentru demenţa frontotemporală, iar evolutia bolii nu poate fi încetinită. Astfel, afecţiunea se agravează progresiv, perioada depinzând de fiecare persoană în parte. Tratamentul nu vizează decât controlul simptomelor ca: depresie, iritabilitate, agitaţie, având astfel doar rol paliativ (ameliorarea calităţii vieţii bolnavului).

 

Iniţial, agitaţia şi comportamentul agresiv ce apar în boală ar fi recomandabil să nu depindă de medicaţie, ci să fie controlate prin exerciţii fizice plăcute sau activităţi adecvate care să urmărească o anumită rutină. S-a constatat că antidepresivele (inhibitorii selectivi de recaptarea ai serotoninei ca paroxetina) ameliorează apatia şi simptomatologia comportamentală. De asemenea, mai pot fi utile în stabilizarea dezinhibiţiei, în scăderea apetitului, diminuarea comportamentului compulsiv şi ritualic.

 

Medicaţia administrată în boala Alzheimer (donezepil, rivastigmină, galantamină, memantină) nu este concepută pentru această patologie şi, uneori, chiar poate înrăutăţi simptomatologia.

 

În cazul apariţiei agitaţiei, agresivităţii şi a comportamentelor psihotice se pot administra antipsihotice atipice de tipul: quetiapină, risperidonă, olanzapină. Se recomandă evitarea celor tipice, întrucât există un risc destul de pronunţat de dezvoltare a sindromului extrapiramidal. Din studiile clinice, s-a observat şi faptul că gabapentinul (stabilizator al dispoziţiei) poate ameliora tulburările comportamentale.

 

Dintre medicamentele care pot înrăutăţi simptomatologia se numără: antianemicele, cele administrate în afecţiunile tiroidiene, renale şi hepatice, paracetamol şi alte antiinflamatoare non-steroidiene, medicaţia ce influenţează transmiterea colinergică.

Terapiile alternative la care se poate recurge sunt reprezentate de:

• terapia ocupaţională pentru îmbunătăţirea vieţii de zi cu zi;
• logopedia;
• fizioterapia;
• terapia psihologică pentru stimularea cognitivă: îmbunătăţirea memoriei, a capacităţii de rezolvare a problemelor, abilităţilor comunicaţionale;
• terapiile de relaxare (aromaterapie, dans, muzicoterapie, masaj);
• strategii de a ţine sub control comportamentele neadecvate, stabilirea unei rutine zilnice, încurajarea activităţilor ce reduc plictiseala şi impunerea unor mese fixe în proporţii adecvate.

Rolul logopedului în tratarea pacientului cu demenţă frontotemporală este reprezentat de:

• identificarea unor alternative de comunicare în locul îmbunătăţirii discursului;
• în cazul pierderii capacităţii de vorbire, dezvoltarea unui limbaj alternativ (gesturi, desene, dispozitive electronice);
• ajutorarea bolnavului în dezvoltarea unor aspecte ce ţin de: deglutiţie, consum de lichide şi de hrană.

Decesul este cauzat de modificările fizice care apar: infecţii dermatologice, respiratorii sau de tract urinar, insuficienţă respiratorie (afectare neurologică şi musculară), tulburările de deglutiţie (afectarea comportamentului alimentar). [1], [4], [5], [6]

Sugestii de autoajutorare a pacienților şi a persoanelor care se îngrijesc de aceştia

Sugestii de autoajutoare pentru bolnavi:

• informarea despre boală;
  
• reducerea stresului (stresul şi anxietatea pot exacerba simptomatologia demenţială şi pot creşte frecvenţa tulburărilor comportamentale);
  
• tratarea depresiei;
  
• efectuarea de exerciţii fizice;
  
• menţinerea activităţii sociale;
  
• efectuarea de exerciții cognitive (Sudoku, puzzle, integrame) pentru încetinirea declinului cognitiv.

Sugestii de autoajutorare pentru cei ce îngrijesc aceşti bolnavi:

• cererea ajutorului atunci când se simt copleşiţi;
• menţinerea unui stil de viaţă echilibrat: efectuarea de exerciţii fizice regulate sau de activităţi relaxante;
• menţinerea unei activităţi sociale adecvate;
• discuţii cu persoane aflate în situaţii similare sau implicarea în grupuri de suport;
• învăţarea unor strategii de control al stresului;
• realizarea de controale medicale regulate. [7], [10]