Demenţa asociată infecției HIV (encefalopatia HIV)

Demenţa asociată infecției HIV (encefalopatia HIV sau complexul de demenţă asociat SIDA) reprezintă o asociere de semne și simptome neurologice care arată deteriorarea semnificativă a funcțiilor superioare ale creierului faţă de un nivel anterior, fiind asemănătoare oricărei alte demenţe.

Infecția cu virusul imuno-deficienței umane poate avea ca primă manifestare, uneori ca semn de primo-infecție (infectare recentă, cca 1-3 luni) și demenţa. Chiar dacă de cele mai multe ori trec neobsevate semnele infecției recente (dermatita seboreică, rash etc), demența nu trece neobservată, din cauza deficienţelor, mai ales cele cognitive. Însă frecvent se întâmplă ca descoperirea HIV să se facă la mulți ani după infecție, dacă se caută odată cu apariția manifestărilor asociate demenţei și markerii infectării HIV. Alteori descoperirea infectării poate fi amânată la persoanele de vârstă înaintată deoarece asocierea cu demenţele senile este mult mai frecventă la aceștia decât cu HIV.

În lume 40-60% dintre persoanele infectate cu HIV au avut o dată în viață simptome ale demenţei (1), iar o parte dintre pacienții infectați vor face boala chiar dacă sunt în tratament antiretroviral. (2) Unele autopsii au relevat implicarea SNC în 80-90% din cazurile de infecție HIV (5). Azi incidenţa bolii a ajuns sub 20 % datorită, în principal, tratamentului HAART (highly active antiretroviral therapy). (2)

Cauze și factori de risc

Cauza o reprezintă infecția HIV, de multe ori afecțiunea manifestându-se atunci când numărul celulelor CD 4+ este sub 200 celule/microlitru (frecvent < 50 celule/ microlitru), deci principalul factor de risc este numărul scăzut de celule CD4+, ceea ce înseamnă un stadiu avansat al infecției HIV (respectiv stadiul 3). S-a demonstrat existenta HIV în creierul pacienților, în special la nivelul celulelor multinucleate, macrofage și celule microgliale. Modificările histopatologice apar cel mai adesea la nivel subcortical, încadrând boala alături de demenţe din boala Parkinson și coreea Hungtington și nu alături de boala Alzheimer. (5)

Semne și simptome

Demenţa asociată infecției HIV se manifestă prin:

• dificultăți în concentrare;
• neatenție;
• pierderi de memorie;
• modificări de personalitate;
• lentoare în gândire;
• confuzie;
• limbaj dezorganizat;
• modificări neurologice (ataxie, lipsa coordonării, paraplegie, incontinență, slăbiciune musculară).

Aceste semne și simptome se pot agrava, de aceea, în funcție de cât de mult este afectată cogniţia, se clasifică astfel:

• ușoare (neatenție, dificultăți în concentrare, modificări de personalitate);
• medii (dificultăți de învățare, lentoare în gândire, confuzie);
• severe (incontinență, limbaj dezorganizat, slăbiciune musculară uneori și status vegetativ). (3), (5)

Trebuie amintit faptul că aceste semne și simptome nu sunt specifice bolii, ele putând fi prezente în alte demențe, dar cel mai important, și în infecțiile asociate imunodeficienţei gazdei (infecții cu oportuniști - crytococ, toxoplasma - ale sistemului nervos central) și de aceea în primul rând se vor exclude acestea în etapele diagnosticului.

Odată cu progresia bolii sunt citate în literatură și fenomene psihotice, tulburări de afectivitate (depresie, anxietate) despre acestea din urmă neștiindu-se dacă sunt o cauză a bolii de fond (infecția HIV) sau cauzate de demenţa în sine. (4)

Diagnostic

Diagnosticul, în general, este unul de excludere. Clinic, anamneza ne poate aduce informații referitoare la infecția HIV, momentul descoperirii ei și tratamentul urmat.

Examenul clinic relevă alterare cognitivă cu amnezie recentă sau îndelungată, dificultăți în exprimare, tulburări de comportament, manifestări neurologice ca paralizii, incontinenţă, ataxie. Un prim criteriu de diagnostic este apariția relativ recentă a acestor acuze, bruscă, alteori insidioasă și cu o progresie rapidă. Demonstrarea declinului funcției cognitive este un alt criteriu important și se realizează cu ajutorul mini-examinării statusului mental corelat cu scoruri. (5) Este necesară, după cum am amintit, excluderea altor afecţiuni neurologice care pot apărea în contextul infecției HIV (infecții oportuniști, tumori cerebrale etc).

Analiza sângelui și a lichidului cefalo-rahidian (LCR) ne arată viremia și anticorpii anti HIV, nivelul limfocitelor CD 4+, alterarea parametrilor biologici (VSH, fibrinogen, CRP, markeri virali și imunologici) care ne pot duce cu gândul la alte probleme, în special cele infecțioase, fiind necesare pentru diagnosticul diferențial.

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (IRM) aduc informații sărace în confirmarea diagnosticului (atrofie cerebrală, lărgirea șanțurilor și ventriculilor). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) arată o rată a metabolismului mult scăzută, ceea ce confirmă diagnosticul de demenţă, dar nu e specifică pentru boală. (3)

Electroencefalograma va arata în stadiile avansate ale bolii o activitate electrică redusă, totodată fiind folositoare și pentru alte probleme neurologice (crize convulsive, petit mall).

Testele neuropsihice sunt de acuratețe în ceea ce privește diagnosticarea demenţelor. Acestea implică o colaborare între psihiatru, infecționist, neurolog și psiholog, aducând o contribuție importantă la descoperirea bolii.

Diagnosticul diferențial se va face cu meningite (aseptică, criptococică, tuberculoasă, sifilitică), encefalite (citomegalovirus, toxoplasmozică), tumori, limfoame, abcesul cerebral tuberculos, cryptococcomul etc.

Tratament

Deși nu există tratament specific pentru demenţa asociată infecției HIV, agenții antiretrovirali pot aduce un beneficiu. Zidovudina și didanozina au arătat o ameliorare semnificativă.

Tratamentul HAART (tratamentul pentru infecția HIV) este cel care a scăzut cel mai mult rata apariției bolii. Ameliorarea funcțiilor superioare sunt observate încă de la începutul tratamentului, sugerând că unele componente ale bolii sunt reversibile, encefalopatia HIV fiind singura dintre singurele demenţe reversibile sub tratament.

Însă cel mai impotant lucru este să se diagnosticheze boala de fond, pentru că mulți pacienți cu HIV ajung în serviciile de psihiatrie (mai ales cei în vârstă) diagnosticați cu demenţe, acesteea fiind tratate ca atare, trecând peste diagnosticul bolii de fond. Tratamentul cu neuroleptice și antidepresive degradează starea pacientului, știindu-se că acestea conduc la fenomene extrapiramidale mai pregnante decât la alți pacienți. (5)