Tulburare deliranta - delir

Tulburarea deliranta este tulburarea in care principala si unica manifestare este un delir care nu este bizar, ciudat si care este fix si de necontenit, nestramutat.

Delirul reprezinta convingerea absoluta a persoanei care nu poate fi combatuta cu argumente logice si care nu cedeaza in ciuda evidentelor; o convingere intr-o idee falsa sustinuta ferm in pofida probelor si dovezilor obiective si evidente in sens contrar si in pofida faptului ca alti membri ai culturii respective nu impartasesc credinta respectiva si care trebuie astfel interpretat in functie de traditiile in care a crescut persoana.

Este foarte important de diferentiat daca este sau nu este „bizar” un delir, in special pentru a face diferenta intre tulburarea deliranta si schizofrenie. Astfel, un delir este considerat bizar daca este de neinteles, daca niciodata nu se pot intampla si daca nu provine din experienta zilnica a persoanei afectate (de exemplu, invadatorii din spatial comic au implantat electrozi in creierul pacientului, sau ca organele sale interne au fost inlocuite de niste forte extraterestre printr-o operatie care nu a lasat nicio urma, nicio cicatrice).

Delirurile care nu sunt bizare (nonbizare) se situeaza in sfera posibilului (de exemplu este urmarit de straini, este otravit, este inselat de catre sotie).

Delirul poate fi sistematizat (cand temele delirante se leaga intr-un sistem delirant care pare coerent, situatie intalnita in paranoia) si nesistematizat (cand temele delirante nu se leaga logic intre ele, intalnit in schizofrenie).

Etiologia delirului

Tulburarile delirante apar la persoane care au personalitati cu suspiciozitate crescuta, la persoanele geloase, care au tendinta de a fi obsedate de ideea ca ar putea fi obiectul invidiei sau pot fi supuse unei atitudini de persecutie de catre peroanele din jur, elemente survenite in urma unor situatii psihostresante.

Din punct de vedere genetic, tulburarea deliranta nu este niciun subtip si niciun stadiu incipient sau prevestitor al schizofrenie sau al altei tulburari de dispozitie. Riscul de schizofrenie sau de tulburare a dispozitiei nu este crescut la rudele de gradul intai al acestor pacienti. Teoria biologica releva defecte discrete ale sistemului limbic sau ale ganglionilor bazali.

Din punct de vedere psihosocial, caracteristicile cele mai frecvente incriminate in tulburarea deliranta includ un istoric de abuz fizic sau emotional, un cadru familial crud, sever, dezordonat in care respectiva persoana nu poate avea incredere, o educatie primita exigenta sau perfectionista la care nu poate face fata. Mediul in care creste copilul este considerat de acesta ostil si eventual periculos. Alti factori includ un istoric de afectare la nivelul aparatului auditiv (de tipul hipoacuziei- scaderea auzului), aparatului vizual (scaderea vazului), tendinta la izolare si solitudine in mediul social sau modificari insemnate in mediul in care convietuieste, varsta inainta.

Conceptul de „pseudo- comunitate paranoida” releva mai multe circumstante de aparitie a tulburarilor delirante si anume: in cazul traversarii unor situatii care pot amplifica invidia si gelozia; situatii care pot duce la scaderea stimei de sine; situatii care duc la descoperirea propriilor defecte la alte persoane din jur.

Epidemiologia delirului

Tulburarea deliranta are o varsta de debut intre 18-80 de ani, cu o medie de aparitie intre varstele de 34-45 ani, fiind relativ rara in loturile clinice din sectiile specializate de psihiatrie cu o incidenta de 0,7-3,0% si cu o prevalenta in populatia generala de 0,03%.

In functie de debutul afectarii, acut sau treptat, insidious, se pare ca nu sunt diferente raportate la sexe, delirul de gelozie fiind mai proeminent si mai frecvent la barbati. Religia si fondul cultural la care adera sau este crescut individul trebuie luate in considerare in evaluarea unei posibile tulburari delirante. Sunt unele convingeri larg acceptate in unele culturi, dar in altele pot fi drastic sanctionate, fiind considerate deliruri. Datorita varstei relative tardive de debut, riscul de morbiditate pe perioada intregii vieti este situat intre 0,05-0,1%.

Unele studii au relevat o frecventa mai mare a tulburarilor delirante in randul rudelor pacientilor cu schizofrenie, insa altele nu au evidentiat o legatura clara intre acestea.

Tablou clinic

Aspectul general al bolnavilor cu o tulburare deliranta este uneori corespunzator noii personalitati. Elementul esential este reprezentat de prezenta uneia sau mai multe idei delirante nonbizare care dureaza de cel putin o luna de zile. Mimica bolnavilor exprima seriozitate si chiar severitate sau superioritate (in functie de evolutia delirului ei isi modifica expresia). De exemplu daca se considera niste misionari, acestia isi lasa barba si parul lung; sau daca se cred conducatori de armata, iau o pozitie de superioritate si impunatoare. De altfel si imbracamintea pe care o adopta este in concordanta cu gandirea lor.

Perceptia este in cele mai multe cazuri nemodificata, insa pot prezenta iluzii care devin importante pentru interpretarea lor si rareori in starile de puternica tensine intrapsihica (anxietate sau exaltare) si foarte rar apar chiar halucinatii. Atentia in esenta ei este normala, dar dirijata de delir; paranoicii sunt foarte atenti la ceea ce se intampla in jurul lor, astfel diversitatea evenimentelor din jurul lor le da posibilitatea alimentarii delirului si sustinerea lui. Memoria este perfect conservata; amanunte neimportante si intamplatoare li se par dovezi care vin in sprijinul delirului.

Ideile delirante apar insidious, se consolideaza si devin treptat dominante. Ele se sistematizeaza pe baza interpretarilor provenite din diverse surse din exterior sau din interior.
Critica ideilor delirante prevalente este exclusa, nucleul delirului fiind de nezdruncinat, chiar daca in fata unor contra-argumente puternice ei pot sa manifeste o oarecare reticenta si evita sa dea raspunsul direct (este ca o retragere strategica ca apoi la scurt timp sa reia cu aceasi intensitate in sustinerea delirului). Datorita aspectului sistematic al delirului, acesta apare frecvent plauzibil si impreuna cu puterea lor de convigere exista pericolul de contaminare – delir indus (delir in doi) in care pacientul joaca rolul de inductor; putand astfel induce deliruri colective.

In limbajul acestor bolnavi se poate observa in primul rand o imbogatire a vocabularului, o crestere a fondului de cuvinte pe care il folosesc ca urmare a informarii perseverente in domeniul temei delirante. Manifesta in special o grija deosebita in folosirea unei exprimari ingrijite, folosind cuvinte abstracte, cu o circulatie redusa, mai greu de inteles, dand astfel impresia de superioritate.

Afectul se caracterizeaza prin rigiditate si tensiune, primul fiind un sentiment de anxietate, de frica pe care nu o poate explica, ca apoi sa fie inlocuita odata cu sistematizarea o stare de tensiune, exprimata prin capacitatea de a sustine tema deliranta. Activitatea generala a bolnavilor este in majoritatea cazurilor pastrata, ceea ce le permite continuarea profesiei, insa treptat se poate modifica in sensul convingerilor delirante si capata uneori aspect grave, antisociale, mergand de la injurii la violenta, omucideri sau acte impotriva ordinii publice. La alte persoane retragerea sociala poate fi absenta, la altii apare tendinta la izolare si solitudine.

Forme clinice

In esenta, delirurile sistematizate sunt idei delirante construind judecati si rationamente, cu aparenta logica, dar pornind de la „postulate false".
Intrucat ele evolueaza pe fondul unor personalitati cu trasaturi caracteriale specifice (orgolioase, agresive, rigide, suspicioase) isi vor adauga, din contextul realitatii, elemente care vin sa sustina constructia pseudo-logica, prin care subiectul isi construieste propria realitate.

Dintre delirurile sitematizate se mentioneaza trei categorii:

• deliruri pasionale si de revendicare
• delirul senzitiv de relatie
• delirul de interpretare

Delirurile pasionale si de revendicare

Delirul pasional si de revendicare se caracterizeaza prin subordonarea intregii gandiri unei idei prevalente, insotita de o crestere a tonusului afectiv care va constitui elementul energo-dinamic in dezvoltarea acestui sistem de delir.
Spre deosebire de delirul de interpretare, in aceste caz interpretarea este sustinuta intens de pasiunea cu care pacientul lupta pentru impunerea convingerilor sale; constatarea unei nedreptati, nemultumiri din cauza unei deceptii, proces pierdut, examen esuat, tratament medical presupus gresit se transforma intr-o preocupare deliranta ce mobilizeaza bolnavii sa lupte pentru a li se face dreptate si pentru a-i pedepsi pe cei vinovati; cel mai mic act de nedreptate este exagerat de revendicativ, cu totul disproportionat; pentru a-si face dreptate isi neglizeaza interesele, profesiunea, insa ceea ce impresioneaza in actiunile acestor bolnavi este intensitatea si perseverenta cu care isi urmaresc atingerea scopului;

Se descriu urmatoarele forme de deliruri revendicative:

- revendicativii procesivi, care in urma unei nedreptati sau a unei pretentii nefondate reactioneaza exagerat fata de valoare cauzei in scopul satisfacerii dorintelor, astfel ei actioneaza in judecata, iar daca nu li se da satisfactie legala, acuza justitia de coruptie, protesteaza la forurile superioare, construind noi si noi actiuni de protest.

- o particularitate o constituie revendicatorii (persecutorii) ipohondriaci, care pentru tulburari minime solicita deverse interventii terapeutice, pe care apoi le considera nereusite si vinovate de suferinte mai mari, de obicei imaginare, pentru care acuza cadrele medicale.

- revendicatorii inventatori, se considera detinatorii secretului unor mari descoperiri si care se plang ca au fost frustrati de drepturile lor (ei doresc sa le fie recunoscuta prioritatea indiscutabila si dreptul lor de proprietate absoluta asupra inventiei)

- idealistii pasionali care sunt preocupati de idei generoase, au aparenta unor visatori, isi neglijeaza interesele lor pentru a face opere caritabile, a obtine reforme sociale, religioase; ei formeaza grupuri de fanatici, profeti, mistici si lucreaza in numele dogmelor credintelor lor, pentru a le impune prin sacrificii personale sau prin terorizarea celorlalti (campanii de presa, ultraje, violenta)

- revendicatorii (persecutorii) gelosi in care delirul incepe cu o faza de banuiala, intai fiind niste coincidente, semne fara importanta, apoi banuiala devine convingere de infidelidate a partenerului; pacientul se simte frustrat, abandonat, batjocorit, insa reactioneaza rapid pornind o intreaga retea de supraveghere a partenerului, se manifesta violent provocand scandal; o varietate particulara este reprezentata si deosebit de rara de gelozia materna care poate sa apara cu ocazia unei legaturi sentimentale a fiicei, considerata de mama ca o tradare a dragostei materne- impotriva careia mama ia o serie de masuri politienesti, citeste scrisorile fiicei, o impiedica sa raspunda la ele, sa mearga la intalniri, o santajeaza cu sinuciderea.

- revendicatorii (persecutorii) erotomaniaci - erotomania este acea stare pasionala care se exprima printr-o preocupare irezistibila de a se intalni cu persoane presupuse ca iubesc pe bolnavi; in fata refuzului primit acestia devin persecutori;ei nu iau in seama nici stirea ca persoana este casatorita, considerala nelegala casatoria, continua sa-i scrie, iar daca nu li se raspunde cred ca se datoreaza unor conditii potrivnice si nu unui refuz; se intalneste de cele mai multe ori la schizofrenici.

Delirul senzitiv de relatie

• descris ca trairea unei experiente conflictuale a individului fata de grup si care apare pe fondul unei personalitati slabe, in discrepanta cu aspiratiile si scopurile propuse, o personalitate vulnerabila si timida in conflict cu datele sale biografice;
• delirantul are impresia ca ceva nu e in ordine cu celelalte persoane care il inconjoara, cunoscuti si necunoscuti se poarta parca bizar, parca toti il privesc, isi fac semne cand trece, zambesc in legatura cu el, il iau in centrul atentiei si preocuparii lor, discuta doar despre el; pacientul se simte in permanenta sub observatie, privit, urmarit, inregistrat, observat, analizat, comentat, luat ca referinta in discutia celorlalti;
• o trauma psihica poate sa declanseze boala; bolnavii au un caracter opus luptatorilor revendicatori.

Delirul de interpretare

• se constituie dintr-o suma de simptome, interpretari, intuitii, supozitii, pseudorationamente, care se vor organiza conform unui postulat initial, alcatuind un veritabil mozaic de idei;
• mecanismul constituirii este reprezentat de interpretarea unei perceptii exacte intr-un concept eronat; legatura aparent logica a acestora cu evenimentele si faptele reale si argumentele cu care le sustine bolnavul fac ca delirul sa fie aparent adevarat, reusind astfel sa convinga pe cei din jur, si in special familia (delir de inductie) de obiectivitatea continutului;
• variatiile tematice sunt datorate caracterului, nivelului intelectual, educativ, tendintelor si aspiratiilor si unor situatii conflictuale reale care dau delirului un caracter oarecum inteligibil cu continutul – de persecutie, de marire (grandoman), de gelozie, erotoman, mistic, ipohondriac
• preocupandu-se de acest tip de delir unii autori l-au diferentiat ca forma clinica particulara a psihozelor delirante sistematizate, mentionand ca ar fi sustinut cu o logica mai coerenta si s-ar dezvolta de predilectie la persoanele cu o conditie dizarmonica revendicatorie; deosebirea fata de delirul de revendicare consta in faptul ca primul se considera o psihoza afectiva, iar delirul de interpretare o psihoza de rationament;

Sindromul Capgras

Este un delir in care pacientul este absolut convins de substituirea unor persoane familiare de catre impostori dezghizati (delirul sosiilor).
In delirul Fregoli, persecutorul ia diferite infatisari, exact ca un actor, aparand sub diverse masti, pentru a-si duce la final planurile malefice ce-l vizeaza pe pacient.

Sindromul Cotard

Denumit si delir de negatie, se bazeaza pe convingerea deliranta ca pacientul a pierdut toate posesiile, dar mai ales cu referire la organismul sau personal si modul sau de functionare, in care pot aparea elemente de proportii absurde (de exemplu, un pacient refuza sa urineze, imitand o falsa retentie de urina, de teama de a nu inunda intreg mapamondul).

Diagnostic

Criterii de diagnostic

A. Deliruri nebizare (care implica situatii care se intalnesc in viata reala) cu durata de cel putin o luna
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost indeplinit niciodata (halucinatiile tactile si olfactive pot fi prezente daca sunt legate de tema deliranta)
C. Cu exceptia impactului delirului sau delirurilor sau a ramificatiilor acestui impact, functionarea nu este deteriorata marcat iar comportamentul nu este ciudat sau bizar
D. Daca au aparut episoade de afectare a dispozitiei in paralel cu delirurile, durata lor totala a fost scurta in comparatie cu durata episoadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale.

De specificat tipul (urmatoarele tipuri se determina pe baza temei delirante predominante):

• tip de erotomaniac (delir potrivit carora o alta persoana, de obicei cu un status superior este indragostita de bolnav)
• tipul grandios (delirul de marire a valorii, puterii, cunoasterii, identitatii sau in legatura cu o relatie speciala cu un personaj religios)
• tip de gelozie (deliruri ca partenerul este infidel)
• tip persecutor (deliruri ca persoana este tratat rauvoitor intr-un fel oarecare)
• tip somatic –ipohondriac- (deliruri ca peroana are un anumit defect fizic sau o anumita conditie medicala)
• tip mixt (deliruri caracteristice pentru mai mult decat unul din tipurile de mai sus, insa fara ca vreuna dintre teme sa predomine)
• tip nespecificat.

Diagnostic diferential

Unele caracteristici clinice ale delirurilor sistematizate pot ingreuna precizarea diagnosticului. Integritatea psihica aparenta, comportarea si legatura normala indelungata cu mediul inconjurator, posibila atitudine reticenta si de disimulare a continutului ideatic patologic sunt factori care pot face diagnosticul dificil. Astfel trebuie sa se faca distinctia intre urmatoarele:

1. tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, cu deliruri - sunt conditii medicale care pot sa imite o tulburare deliranta si care includ hipotiroidismul si hipertiroidismul, boala Parkinson, scleroza multipla, maladia Alzheimer, tumorile si traumatismele ganglionilor bazali. Alte boli medicale si neurologice care se pot prezenta cu delir sunt: boala Huntington, deficit de vitamina B12, de folat, de tiamina, niacina, deliriumul, boala Pick, endocrinopatii (ale suprarenalelor. Tiroidei, paratiroide), epilepsie, apar induse de substante (amfetamine, medicamente colinergice, antidepresive, antihipertensive, antituberculoase, antiparkinsoniene, cimetidina, cocaina, disulfiram, halucinogene), encefalopatie hepatica, hipercalcemie, hipoglicemie, porfirie, uremie.
2. tulburare psihotica indusa de substante, cu deliruri - posibilitatea ca intoxicatia cu simpatomimetice, de exemplu amfetamine, marijuana sau levodopa pot conduce la simptome delirante.
3. tulburarea de personalitate paranoida - in care delirurile adevarate, desi pot exista idei prevalente la granita cu delirul; acesti pacienti sunt predispusi la tulburare deliranta.
4. schizofrenia paranoida - este mai posibil sa se manifeste cu halucinatii auditive intense, deterioararea personalitatii si perturbari mai mari ale functionarii; varsta la debut tinde sa fie mai mica in schizofrenie decat in tulburarea deliranta; delirurile sunt mai bizare si nu sunt decat relativ sistematizate.
5. tulburarea depresiva majora - in care bolnavii pot sa prezinte deliruri paranoide secundare tulburarii depresive, insa simptomele dispozitionale si caracteristicile asociate (simptome vegetative, istoric familial pozitiv si raspunsul la antidepresive) ocupa o pozitie clinica importanta.
6. tulburarea bipolara I - bolnavii maniacali pot sa prezinte deliruri grandioase, dar sunt secundare tulburarii de dispozitie care este primara si proeminenta; se asociaza cu o dispozitie labila, istoric familial pozitiv si cu raspuns la terapia cu litiu.
7. tulburarile somatofore - prin preocuparea ipohondriaca, se exclud prin intensitatea deliranta a convingerilor de boala somatica in cazul tulburarii paranoide.

Evolutie si prognostic

Evolutia delirurilor tinde sa fie cronica si nu se remite la 30-50% dintre pacienti, fiind cu o evolutie foarte lenta, cuprinzand in cele mai multe cazuri toata viata acestuia. Perioada terminala interfereaza de obicei cu patologia presenila sau senila si se caracterizeaza prin scaderea intensitatii delirului, restrangerea lui, ca urmare a tulburarilor involutive. Comportarea in societate se mentine destul de adecvata. Uneori evolutia prezinta mici oscilatii, cu perioade de exacerbare variabile ca durata in care, din cauza reactiilor antisociale, este necesara internarea pacientilor. Terapia moderna cu neuroleptice a imbunatatit considerabil prognosticul acestor afectiuni, obtinandu-se ameliorari durabile cu reincadrarea in mediul social.

Prognosticul depinde de intensitatea interpretarilor delirante, modul de sistematizare, tema deliranta si felul reactiilor bolnavului. Delirul de revendicativitate evolueaza mai frecvent sper ameliorare. O evolutie defavorabila se observa la bolnavii internati, din cauza sentimentelor de prizonierat pe care-i incearca. Raspunsul la farmacoterapie este mai putin satisfacator decat in cazul bolnavilor cu tulburari delirante asociate cu schizofrenia sau cu tulburarile dispozitionale. Psihoterapia este dificila din cauza lipsei de incredere.

Tratament

Tratamentul pentru tulburarea deliranta are unele caracteristici cu specificitate mai deosebita, pentru ca pacientul nu are constiinta bolii si manifesta o tendinta accentuata de a transfera ostilitate asupra persoanelor ce nu-i impartasesc convingerile. Includerea in sistemul delirant comporta riscul ostilitatii pacientului sau chiar a vatamarii corporale a medicului. De asemenea, se cere tact si rabdare din partea medicului si a familiei daca este vorba de o familie complianta.

Spitalizarea este necesara daca bolnavul este incapabil sa isi controleze impulsiunile de sinucidere sau omucidere, daca exista modificari comportamentale extreme (de exemplu refuzul de a se alimenta din cauza unui delir de otravire a mancarii) sau daca este necesara o investigare medicala cuprinzatoare. Bolnavii tind sa refuze medicatia din cauza suspiciozitatii. Pacientii cu agitatie marcata pot sa necesite medicatie antipsihotica intramusculara. In restul cazurilor, se pot incerca administrarea lor oral. Tulburarea deliranta poate sa raspunda preferential la pimozid.

La acesti pacienti se recomanda cresterea treptata a dozelor, pentru a diminua posibilitatea manifestariii unor efecte adverse perturbatoare. In cazul depresiilor severe se administreaza antidepresive, iar inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei pot fi utili in tipul somatic. Este necesara continuarea tratamentului de intretinere dupa iesirea din spital cu antipsihotice standard sau sub forma depot (depozit), intreruperea tratamentului de intretinere poate sa duca la aparitia recaderilor.

Psihoterapia, in afara atitudinii comprehensive, are valoare numai dupa ce medicul a castigat increderea bolnavului si cunoaste elemente ale complexului etiologic si dorintele bolnavului. Folosind in multe cazuri posibilitatile lui de intelegere, se poate aborda critic si cu grija sistemul sau delirant, cu ajutorul unei argumentatii corespunzatoare si accesibile bolnavului; ceea ce se obtine de obicei este doar atenuarea, in special a unor elemente delirante secundare. Antrenarea bolnavilor intr-o activitate productiva, fie in afara spitalului, cand comportamentul ramane compatibil cu viata sociala, fie in cadrul variatelor activitati ergoterapice, si-a dovedit de asemenea din plin utilitatea.

Terapia familiala se impune deseori pentru a mari toleranta familiei si a detensiona relatiile familiale, prin explicarea naturii bolii, membrilor familiei si implicarea acestei in planul terapeutic.