Dacriocistita

Sistemul lacrimal canalicular este predispus la infecţie şi inflamaţie din diferite motive. Inflamaţia sacului lacrimal este cea mai frecventă patologie a sistemului lacrimal inferior. Apare de obicei datorită obstrucţiei ductului nazolacrimal, fiind cel mai frecvent unilaterală.

Dacriocistita poate fi clasificată în dacriocistita adultului (ce poate fi la rândul ei acută sau cronică) şi dacriocistita congenitală.

A. Dacriocistita acută

Etiologie

Dacriocistita acută este o inflamaţie acută supurativă a sacului lacrimal, caracterizată prin prezenţa unei inflamaţii dureroase la acest nivel.

Cauza cea mai frecventă de apariţie pentru dacriocistita este reprezentată de prezenţa unei stenoze la nivelul sacului lacrimal. Retenţia lacrimilor duce la infecţia cu stafilococi, penumococi, piocianic sau alţi agenţi patogeni.
Dacriocistita acută este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 50 şi 60 de ani.

Diagnostic clinic

Din punct de vedere clinic in dacriocistita acută sunt prezente inflamaţia, durerea, edemul cu localizare în jurul sacului lacrimal, la care se pot adăuga alte simptome precum febra şi adenopatia regională. Formarea unui abces la nivelul sacului lacrimal poate determina apariţia unor tulburări precum fistulizarea acestuia la tegument.

Tabloul clinic poate fi împărţit în trei stadii:

• Stadiul de celulită se caracterizează prin inflamaţie dureroasă a regiunii sacului lacrimal asocitată cu epifora şi simptome precum febră şi curbatură. Inflamaţia este eritematoasă, caldă, dură şi sensibilă la palpare. Eritemul şi edemul se extind şi la nivelul pleoapelor şi a obrajilor. Fără tratament, vindecarea este rară.
  
• Stadiul de abces lacrimal - inflamaţia persistentă determină ocluzia canaliculilor datorită edemului. Sacul lacrimal este purulent, destins şi ruptura peretelui anterior determină o proeminenţă pericistică. În acest mod se formează abcesul lacrimal.
  
• Stadiul de fistulizare - lipsa de drenaj a abcesului determină apariţia unei fistule externe la nivelul ligamentului palpebral medial. Rareori se poate deschide şi la nivelul cavităţii nazale, realizând o fistulă internă.
  

Complicaţii

Principalele complicaţii sunt reprezentate de:

• Conjunctivită acută;
• Ulcer cornean;
• Abcesul pleoapelor;
• Osteomielita osului lacrimal;
• Celulită orbitală;
• Celulită facială;
• Etmoidită acută;
• Tromboză de sinus cavernos cu septicemie generalizată.

Diagnostic

Obstrucţia poate fi vizualizată prin intermediul unor investigaţii radiografice cu utilizarea unei substanţe de contrast sau a unei dacriocistografii digitale. Identificarea obstrucţiei este necesară pentru stabilirea planului preoperator.
Aceste investigaţii nu sunt recomandate în timpul fazei acute a bolii, deoarece în acest moment este posibilă diseminarea sistemică a agenţilor patogeni.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• orjeletul - acesta este de mici dimensiuni, circumscris, imobil;
• celulita orbitară ce se asociază cel mai frecvent cu diminuarea motilităţii globului ocular.

Tratament

Formele acute de boală sunt tratate prin administrarea sistemică şi locală de antibiotice, conform antibiogramei. Compresele cu substanţe antibacteriene precum soluţie de Rivanol 1:1.000 pot influenţa pozitiv evoluţia bolii. Formarea unui abces necesită drenaj, cel mai bine prin intermediul unei incizii după crioanestezie.
Tratamentul ce trebuie urmat după diminuarea simptomatologiei acute este reprezentat de tratamentul chirurgical = dacriocistorinostomie, pentru îndepărtarea proeminenţei persistente. Intervenţia chirurgicală implică deschiderea peretelui lateral al cavităţii nazale urmată de bypass-ul ductului nazolacrimal, pentru a realiza o conexiune directă între sacul lacrimal şi mucoasa nazală.

B. Dacriocistita cronică

Etiologie

Dacriocistita cronică este mai frecventă decât cea acută, etiologia fiind multifactorială. Obstrucţia canalului nazolacrimal este urmată frevent de apariţia unei inflamaţii cronice a ţesuturilor de vecinătate sau a mucoasei nazale.

Factorii etiologici pot fi grupaţi astfel:

Factori predispozanţi:

• Vârsta - este mai frecventă între 40 şi 60 de ani;
• Sexul - boala este mai frecvent întâlnită la sexul feminin (80%), probabil din cauza lumenului îngust al canalului osos;
• Rasa - este mai frecventă la rasa albă;
• Ereditatea influenţează structura facială, precum şi lungimea şi lăţimea canalului osos;
• Statusul socio-economic - este mai frecventă la persoanele cu un status soci-economic scăzut;
• Igiena personală deficitară.

Factori responsabili de staza lacrimilor la nivelul sacului lacrimal:

• Factori anatomici ce întârzie drenajul lacrimilor: canal osos îngust, canalizarea parţială a ductului nazolacrimal membranos şi falduri membranoase excesive la nivelul ductului nazolacrimal;
• Corpi străini la nivelul sacului ce pot bloca deschiderea ductului nazolacrimal;
• Hiperlacrimaţie - primară sau reflexă;
• Inflamaţie uşoară a sacului lacrimal;
• Obstrucţia porţiunii inferioare a ductului nazolacrimal determinată de patologii ale cavităţii nazale precum polipii, hipertrofia concăi inferioare, deviaţia de sept nazal, tumori, rinită atrofică.

Sursa infecţiei - sacul lacrimal poate fi infectat prin intermediul conjunctivei, cavităţii nazale sau a sinusurilor paranazale;
Organismele determinante sunt cel mai frecvent reprezentate de: stafilococi, pneumococi, streptococi şi piocianic.

Diagnostic

Primul semn in dacriocistita cronica este reprezentat de hiperlacrimaţie. Semnele de inflamaţie sunt de obicei absente. Aplicarea unei presiuni la nivelul sacului lacrimal inflamat determină apariţia unei mari cantităţi de mucoid transparent.

Tabloul clinic poate fi împărţiţ în patru stagii reprezentate de:

Stadiul de dacriocistită cronică catarală se caracterizează prin inflamaţia uşoară a sacului lacrimal asociată cu blocarea ductului nazolacrimal. În acest stadiu, principalul simptom este reprezentat de hiperlacrimaţie şi eritem la nivelul unghiului intern al ochiului.
Al doilea stadiu este cel de mucocel - acesta se formează din cauza stagnării cronice ce determină distensia sacului lacrimal. Se caracterizează prin epifora asociată cu edem imediat sub unghiul intern al ochiului. De la nivelul punctelor lacrimale, prin presiune, apare un fluid lăptos sau gelatinos. Dacriocistografia în acest stadiu evidenţiază un sac destins, cu prezenţa unui blocaj la nivelul canalului nazolacrimal.
Stadiul al treilea sau de dacriocistită supurativă apare consecutiv infecţiei cu piogeni, secreţia mucoidă transformându-se în una purulentă, mucocelul devenind piocel. Stadiul se caracterizează prin epifora, conjunctivită recurentă şi edem la nivelul unghiului intern al ochiului cu eritem la nivelul tegumentului adiacent. Prin punctele lacrimale apare o secreţie purulentă.
Stadiul al patrulea este cel de fibroză cronică al sacului lacrimal.

Complicaţii

Complicaţiile dacriocistitei cronice sunt reprezentate de:

• Conjunctivită cronică;
• Ectropion al pleoapei inferioare, macerare şi eczemă datorită epiforei;
• Ulcer cornean simplu;
• Endoftalmită consecutiv intervenţiei chirurgicale.

Tratament

Tratamentul conservator prin irigaţii repetate pote fi util numai în cazul patologiei recent instalate.
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, acesta fiind singurul eficient. Intervenţia chirurgicală este reprezentată fie de dacriocistorinostomie, fie de îndepărtarea sacului lacrimal.

Dacriocistorinostomia este intervenţia de elecţie pentru restabilirea drenajului lacrimal. Oricum, înaintea intervenţiei chirurgicale, trebuie controlată infecţia prin administrarea de antibiotice şi irigări repetate.
Dacriocistectomia  (îndepărtarea sacului lacrimal) ar trebui realizată numai atunci când dacriocistorinostomia nu poate fi realizată.

Indicaţii pentru dacriocistectomie:

• Vârsta mai mică de 4 ani;
• Vârsta peste 60 de ani;
• Sac lacrimal micşorat sau fibrozat;
• Tuberculoză, sifilis, lepră sau infecţii micotice ale sacului lacrimal;
• Tumori ale sacului lacrimal;
• Rinită atrofică.

Conjunctivodacriocistorinostomia este realizată în prezenţa canaliculilor obstruaţi.

C. Dacriocistita congenitală sau neonatală

Etiologie

Aproximativ 30% dintre nou-născuţi prezintă stenoze la nivelul ductului nazolacrimal din cauza persistenţei valvulei lui Hasner sau a faldului lacrimal.

Alte cauze de dacriocistită neonatală sunt reprezentate de:

• Prezenţa de detritusuri epiteliale;
• Ocluzia membranoasă la nivelul porţiunii superioare, în apropierea sacului lacrimal;
• Ocluzie osoasă, rară.

Retenţia de lichid lacrimal favorizează creşterea bacteriilor, în special a stafilococilor, streptococilor şi pneumococilor.

Diagnostic clinic

Imediat după naştere, de obicei după 2-4 săptămâni, la nivelul punctelor lacrimale apare o secreţie purulentă. La nivel palpebral se formează o colecţie purulentă. Conjunctiva nu este de obicei implicată.

Există trei caractersitici principale pentru inflamaţia cronică din dacriocistita congenitală:

• Epifora - apare după aproximativ 7 zile de la naştere şi este urmată de eliminarea unei mari cantităţi de secreţie mucopurulentă;
• Testul de regurgitare este de obicei pozitiv - aplicarea unei presiuni la nivelul sacului lacrimal determină eliminarea unei secreţii purulente;
• Prezenţa edemului la nivelul sacului lacrimal şi a zonelor înconjurătoare.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• conjunctivita gonococică;
• conjunctivita cu incluziuni;
• glaucomul congenital;
• catarul determinat de instilarea de nitrat de argint imediat după naştere ca metodă profilactică pentru conjunctivita gonococică.

Tratament

Tratamentul in sacriocistita congenitala depinde de vârsta la care copilul este adus la doctor.

Metodele de tratament sunt reprezentate de:

• Pentru vârsta cuprinsă între 6 şi 8 săptămâni se recomandă masajul sacului lacrimal şi administrarea topică de antibiotice. Masajul creşte presiunea hidrostatică la nivelul sacului lacrimal şi ajută la deschiderea ocluziei membranoase. Ar trebui aplicat de cel puţin 4 ori pe zi, fiecare masaj fiind urmat de instilaţii cu antibiotic. Acest tip de tratament conservator este curativ în proporţie de 90%.
• Irigarea lacrimală cu soluţie salină şi cu antibiotic trebuie asociată tratamentului conservator dacă până la vârsta de două luni dacrioscistita persistă. Irigarea lacrimală ajută la deschiderea ocluziei membranoase prin exercitarea unei presiuni hidraulice. Irigarea trebuie realizată de 1-2 ori pe săptămână.
• În cazul în care patologia nu este vindecată până la vârsta de 3-4 luni, se realizează investigarea ductului nazolacrimal prin proba lui Bowman. Se realizează sub anestezie generală şi în cazul eşecului se poate repeta după 3-4 săptămâni.
• Introducerea unui tub de silicon poate fi realizată, tubul fiind menţinut la nivelul ductului nazolacrimal aproximativ 6 luni.
• Dacriocistorinostomia se realizează atunci când copilul este adus la doctor tardiv. Toate tratamentele anterior menţionate trebuie realizate până la vârsta de 4 ani, după aceasta, realizându-se intervenţia chirurgicală.