Criza miastenică

Criza miastenică este o urgență medicală ce poate apărea în contextul miasteniei gravis, reprezentând exacerbarea și generalizarea slăbiciunii musculare, aceasta cuprinzând inclusiv musculatura respiratorie, cu apariția insuficienței respiratorii, în acest caz, pacientul necesitând susținerea funcției respiratorii prin intubație și ventilație mecanică. (2, 3, 4)
Miastenia gravis este o afecțiune autoimună, caracterizată de prezența în organism a unor autoanticorpi care împiedică transmiterea impulsului nervos către musculatura striată, determinând incapacitatea acestora de a funcționa. Autoanticorpii formați în cadrul miasteniei gravis se așază pe receptorii pentru acetilcolină de la nivel postsinaptic, blocând astfel funcționalitatea joncțiunii neuromusculare.

Pacienții cu miastenia gravis prezintă o fluctuație a severității simptomelor, fatigabilitatea și slăbiciunea musculară fiind mult mai accentuate seara decât dimineața, diminuându-se de asemenea la repaus și accentuându-se la efortul fizic. Primul grup muscular afectat este reprezentat de musculatura facială și extraoculară (mușchii bulbari). Ulterior, odată cu progresia bolii, slăbiciunea musculară se poate chiar generaliza. (1)

Epidemiologie

Statistic, 10-20% din persoanele diagnosticare cu miastenia gravis au experimentat cel puțin un episod de criză miastenică de-a lungul vieții, riscul anual de apariție a crizei miastenice la pacienții cu miastenie fiind aproximat la 2-3%. Vâsta medie de diagnosticare în cazul miasteniei gravis este de 59 ani, iar 13-20% din diagnostice sunt puse în contextul unei crize miastenice. Există, de asemenea, o tendință de apariție a bolii preponderent în rândul femeilor înaintea vârstei de 55 ani. În prezent, criza miastenică are o rată de mortalitate de aproximativ 4%, decesul survenind în principal în contextul prezenței comorbidităților. (2, 3)

Fiziopatologie

Mecanismul fiziopatologic al crizei miastenice constă în afectarea mușchilor respiratori în contextul bolii de fond, aceștia fiind reprezentați în principal de diafragm și mușchii intercostali. Există numeroși factori care pot precipita manifestările miasteniei gravis și pot duce la apariția crizei miastenice, printre aceștia numărându-se nerespectarea tratamentului medicamentos (anticolinesterazice) sau expunerea la diferite tipuri de stres (intervenții chirurgicale, stres fizic și psihic intens, infecții, mai ales cele ale căilor respiratorii). Și sarcina, nașterea sau tratamentul cronic cu imunosupresoare pot fi factori precipitanți ai crizei miastenice. (2, 5)

Există, de asemenea, numeroase medicamente care pot determina apriția unei crize miastenice: antibiotice (aminoglicozide, fluorochinolone, macrolide), medicamente utilizate în patologia cardiovasculară (beta-blocante- labetalol, metoprolol, propranolol, procainamidă, chinidină), anticonvulsivante (carbamazepină, etosuximidă), antivirale (ritonavir), toxina botulinică. (2, 5)

Semne și simptome

Criza miastenică debutează, de cele mai multe ori, cu generalizarea slăbiciunii musculare (lipsa oricărei expresii faciale, voce nazonată, mandibulă căzută, absența sau diminuarea reflexului faringian, incapacitatea pacientului de a-și menține capul ridicat). Insuficiența respiratorie din cadrul crizei miastenice apare odată cu afectarea musculaturii bulbare (musculatura căilor respiratorii superioare) și a celei respiratorii (diafragmul și mușchii intercostali).

Dispneea și slăbiciunea musculară generalizată (inclusiv la nivelul membrelor) sunt manifestările care preced criza miastenică, implicit insuficiența respiratorie care survine ulterior. Cu toate acestea, este foarte important de menționat că nu orice persoană diagnosticată cu miastenia gravis care prezintă dispnee este în criză miastenică (există multe alte cauze de dispnee, printre cele mai frecvente fiind afecțiunile cardiopulmonare), de aceea, anamneza și examenul fizic sunt esențiale pentru punerea corectă a diagnosticului de criză miastenică. (2, 4, 6)

Diagnostic

Diagnosticul de criză miastenică include îndeplinirea a două criterii:

• 1. Evaluare cardiopulmonară amănunțită în vederea excluderii oricărui alt proces activ care să determine apariția dispneei, implicit insuficienței respiratorii (radiografie cardiopulmonară, ultrasonografie, electrocardiografie, angiografie)
• 2. Dovada agravării manifestărilor miasteniei gravis (intensificarea/generalizarea slăbiciunii musculare).

În cazul absenței dispneei, se va măsura capacitatea vitală forțată (CVF). (6)

De asemenea, confirmarea diagnosticului de criză miastenică/miastenia gravis se poate face cu ajutorul testului gheții – la pacienții cu ptoză palpebrală datorată bolii, aplicarea unei pungi cu gheață peste ochiul pacientului poate ameliora dimensiunile fantei palpebrale (pacientul poate „deschide” mai bine ochiul). (4)

Diagnosticul diferențial se va face cu celelalte două cele mai frecvente cauze ale instalării insuficienței respiratorii de etiologie neuromusculară:

• sindromul Guillain-Barré și
• scleroza laterală amiotrofică (SLA).

Criza miastenică vs. criza colinergică

În cazul administrării unui exces de medicamente anticolinesterazice (ex: priridostigmina, neostigmina), care reprezintă totodată tratamentul de bază în cazul miasteniei gravis, se poate declanșa criza colinergică, ce constă în suprastimularea joncțiunii neuromusculare (acumularea acetilcolinei în joncțiunea neuromusculară).

Printre manifestările caracteristice crizei colinergice se numără: crampe abdominale, greață și vărsături, diaree, hipersalivație. Însă, de departe, cea mai gravă manifestare a crizei colinergice este paralizia flască a musculaturii scheletice, ce poate determina insuficiență respiratorie, complicație comună celor două entități clinice.

Dacă, în cazul crizei miastenice, paralizia musculaturii respiratorii este determinată de blocarea receptorilor pentru acetilcolină din placa motorie, în cazul crizei colinergice, paralizia survine în urma suprastimulării acelorași receptori. (4, 6)

Tratament

Tratamentul standard al crizei miastenice și exacerbărilor miasteniei gravis include:

• Internarea într-o secție de Terapie Intensivă
• Monitorizarea funcției respiratorii
• Anticolinesterazice (piridostigmină) - sunt necesare precauții în ceea ce privește administrarea de anticolinesterazice, deoarece o doză prea mare poate declanșa criza colinergică.
• Intubarea pacienților cu insuficiență respiratorie
• Plasmafereză („curățarea” plasmei de autoanticorpi) și administrarea de imunoglobuline intravenos (după plasmafereză).
• Terapie imunomodulatoare cu corticosteroizi în doză mare (prednison). În cazul în care corticoterapia este contraindicată, se recomandă administrarea de azatioprină, ciclosporină, rituximab, metotrexat (terapie imunosupresoare). (2, 6)