Criptosporidioza intestinala

Criptosporidioza umana este determinata de infectia cu Apicomplexa protozoans din genul Cryptosporidium. Boala umana se considera a fi cauzata de o singura specie, dar studii moleculare recente au demonstrat ca sunt citeva specii diferite ce determina criptosporidioza umana. Printre speciile frecvente se numara Cryptosporidium hominis, pentru care oamenii reprezinta gazda naturala, Cryptosporidium parvum, care infecteaza bovinele ca si oamenii.

Criptosporidioza afecteaza mai ales copiii. Determina o diaree autolimitanta la persoanele sanatoase. Criptosporidioza este recunoscuta si drept cauza de diaree persistenta la copii si diaree prelungita severa la persoanele cu SIDA. Sursa cazurilor de criptosporidioza endemica este in principal calea de transmitere interumana fecal-orala, dar infectia poate rezulta si prin transmitere animal-om si prin apa. Endemiile majore rezulta prin transmiterea prin apa.

Terapia cuprinde administrare de nitazoxanide, paromomicina si azitromicina, care sunt partial active. Combinarea terapiei antivirale care include inhibitor de proteaza HIV este asociata cu o ameliorarea dramatica in numeroase cazuri. Terapia simptomatica include administrare de lichide, nutritie si tratament cu agenti antimotilici.

Criptosporidioza este o importanta cauza de diaree persistenta in tarile in curs de dezvoltare. Copiii cu diaree persistenta dezvolta malnutritie severa care determina probleme cognitive ce persista pentru ani de zile. Criptosporidioza cronica se poate complica prin boala tractului biliar, malabsorbtie si deces la persoanele cu SIDA si copiii malnutriti.

Patogenie si cauze

Oocistii de criptosporidium sunt inalt infectiosi, necesitind doar 10-1.000 pentru a cauza boala umana. Doza infectioasa este de 100 in 50% din cazuri. Oocistii sunt infectiosi imediat iar ciclul de viata al parazitului produce forme care invadeaza intestinul. Localizarea parazitului in intestin este intracelulara dar extracitoplasmatica, contribuind la rezistenta marcata a speciilor de Cryptosporidium la tratament. Cantitati mari de oocisti sunt excretate si sunt rezistente la conditii nefavorabile, incluzind clorurarea la nivele aplicate pentru tratarea apei.
Mecanismulo prin care Cryptosporidium cauzeaza diaree include combinarea permeabilitatii intestinale crescute, secretia de clor si malabsorbtie, cauzate de raspunsul gazdei la infectie. La persoanele imunocompetente infectia este de obicei autolimitanta la intestinul subtire. La persoanele cu SIDA sau alte imunodeficiente congenitale, poate fi afectat tractul biliar.

Frecventa criptosporidiozei nu este bine cunoscuta. Peste 30% dintre populatia adulta din S. U. A este seropozitiva. Numarul cazurilor diagnosticate creste cu imbunatatirea testelor, totusi multe laboratoare nu efectueaza de rutina acest test. Studiile recente arata ca scaunul este seropozitiv in 4% din cazurile trimise pentru examen coproparazitologic. Inainte de disponibilitatea terapiei antiretrovirale aproximativ 10-15% dintre pacientii cu SIDA dezvoltau criptosporidioza in timpul vietii. Ca si alte infectii oportuniste, prevalenta criptosporidiozei la pacientii cu SIDA a scazut dramatic.

Simptome si diagnostic

Virful de incidenta pentru criptosporidioza este la copiii sub 5 ani. Infectiile sunt rare la adultii imunocompetenti in tarile dezvoltate dar pot apare la persoanele cu SIDA.

Dupa o incubatie de 5-10 zile bolnavul dezvolta diaree apoasa, care poate fi asociata cu crampe abdominale si febra moderata. Cazurile diagnosticate parazitologic dureaza tipic 5-10 zile si pot persista pentru 2-4 saptamini. Persoanele cu SIDA si numar foarte scazut de limfocite CD+4 pot dezvolta diaree profuza, similara holerei, care poate fi complicata de depletia de volum si malabsorbtie.
Afectarea tractului biliar se observa la persoanele cu SIDA care au un numar de limfocite CD+4 scazut si este frecvent la persoanele cu imunodeficienta X-linkata cu hiperimunoglobulinemie M. Afectarea biliara poate include colecistita acalculozica, colangita sclerozanta, stenoza papilara sau pancreatita. Toate sunt asociate cu durere in cadranul abdominal superior, greata si varsaturi.

Examenul fizic. Este nespecific. Temperatura peste 39 de grade nu este caracteristica pentru criptosporidioza si necesita investigarea pentru alte infectii. Pacientul poate avea semne de depletie de volum sau malabsorbtie.

Diagnostic.

Studii de laborator:
- microscopia scaunului, se observa oocisti, eritrocite si leucocitele nu trebuie sa fie prezente
- detectia de antigen este mai sensibila si include teste de imunofluorescenta, ELISA si teste imunocromatografice.
- reactia de polimerizare in lant este cea mai sensibila.
- cultura scaunului este indicata pentru a exclude alti patogeni baterieni
- se va evalua ureea si electrolitii
- testele functiei hepatice cu transaminaze crescute arata infectie biliara
- analiza limfocitelor CD+4 care pot prezice durata bolii la cei infectati cu HIV.

Studii imagistice.
Ultrasonografia abdominala arata ducte biliare dilatate sau neregulate, alaturi de vezicula biliara ingrosata, indicind afectarea biliara.

Colangiopancreatografia endoscopica este necesara pentru a diagnostica colangita sclerozanta sau stenoza papilara.
Examenul histologic a intestinului subtire nu este necesar pentru a diagnostica criptosporidioza. Intestinul subtire arata parazitul proiectindu-se prin marginea in perie a suprafetei mucoase. Parazitii pot fi identificati in bila sau biopsia tractului biliar.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: amebiaza, infectiile cu Campylobacter, colita cu citomegalovirus, infectii cu E. Coli, gastroenterita virala, giardiaza, isosporidioza, slamoneloza, shigeloza.

Tratament

Terapia cu nitazoxanide scurteaza semnificativ durata diareei si poate scadea riscul mortalitatii la copiii malnutriti. Studiile initiale cu agenti anhtiparazitici la pacientii cu SIDA si criptosporidioza au fost dezamagitoare. Nitazoxanida, paromomicina si azitromicina sunt partial active. Combinarea cu terapie antiretrovirala care contine inhibitor de proteaza HIV este asociata cu ameliorare dramatica in multe cazuri. Ameliorarea rezulta prin reconstituirea imuna dar reflecta in parte activitatea antiparazitica a inhibitorilor de proteaze.
Agentii antiretrovirali nucleozidici sunt malabsorbiti in criptosporidioza cronica. Din acest motiv este indicat sa se foloseasca agenti antiparazitari partial activi (nitazoxanida sau paromomicina combinati cu azitromicina) anterior de initierea terapiei antiretrovirale.

Terapia simptomatica include reinlocuirea lichidelor, nutritie si tratament cu agenti antimotilici. Loperamida sau difenoxilate-atropina poate ajuta in unele cazuri. Opiacee mai puternice, incluzind morfina anhidrica pot ajuta in cazurile in care s-a esuat in raspunsul la agenti usori. Pacientii trebuie sa evite lactoza alimentara.