Criptococoza

Criptococoza (cunoscuta si sub denumirile de boala criptocococica, blasomicoza europeana, toruloza sau boala Busse-Buschke) este o infectie cauzata de fungi care apartin genului Cryptococcus, in special Cryptococcus neoformans. Ocazional, in procent mic, Cryptococcus albidus si Cryptococcus laurentii au mai fost implicati in infectia la persoane predispuse la infectii fungice. Sporii circulanti in aer ajung prin inspiratie in plamani, declansand infectii pulmonare asimptomatice sau subclinice. Cand indivizii-gazda au sistemul imunitar slabit, infectia disemineaza cu predilectie catre sistemul nervos central, dar si pielea, sistemul osos sau alte organe pot fi implicate.

Cauze

Fungii Cryptococcus se prezinta sub forma unor bazidiomicete incapsulate, iar cei mai frecventi care cauzeaza criptococoza sunt Cryptococcus neoformans varianta neoformans, de serotipuri A si D si Cryptococcus neoformans varianta gattii, de serotipuri B si C.
Fungii Cryptococcus neoformans cresc in mod natural in medial inconjurator.
Cryptococcus neoformans varianta neoformans se dezvolta similar unui saprofit in solul asociat de obicei cu excremente uscate de porumbei, care ii asigura un mediu propice pentru dezvoltarea acestuia. De asemenea poate fi izolat din numeroase surse de mediu, printre care legume si fructe, praful din casa, aparate de aer conditionat sau rumegus si poate supravietui de la cateva luni la cativa ani fara sa-si gaseasca un individ-gazda. Infectiile cauzate Cryptococcus neoformans varianta neoformans se pot dobandi pe tot globul.
Critococcus neoformans varianta gattii se gaseste de cele mai multe ori in solul cu frunze sau resturi de plante din jurul arborilor de eucalipt, in special Eucalyptus camaldulensis si Eucalyptus tereticornis. De asemenea, fungul se poate intlani si in aerul din jurul eucaliptilor, cand acestia infloresc in perioada primaverii. Infectiile cauzate de Criptococcus neoformans varianta gattii sunt endemice in Australia, Papua Noua Guinee, unele regiuni din Africa, regiunea Mediteraneana, in sud-estul Asiei, India, Mexic, Brazilia, Paraguay si in sudul Californiei din Statele Unite.

Factori de risc

Infectii cu Cryptococcus neoformans sunt mai frecvente in randul persoanelor cu sistemul imunitar slabit. Astfel, printre factorii de risc se numara:
- HIV / SIDA;
- terapiile cu corticosteroizi sau imunosupresoare;
- transplant de organ;
- afectiuni ale inimii, plamanilor sau ficatului;
- diabet;
- sarcina.
Dobandirea se face in principal in mediul inconjurator prin inhalarea fungilor proiectati in aer in urma perturbarii solului contaminat, insa exista cazuri cand Cryptococcus neoformans poate patrunde in organism prin intermediul pielii. In cazuri rare, criptococoza poate rezulta prin reactivarea unei infectii latente. Infectia criptococica nu se poate transmite de la o persoana la alta. Inclusiv animalele pot dobandi boala, iar aceasta nu se transmite intre animale sau de la animal la om si invers.
Referitor la rasele umane nu s-au inregistrat predilectii ale infectiei criptococozei si de asemenea nu exista predispozitii profesionale cu privire la dezvoltarea acesteia. Majoritatea studiilor indica faptul ca infectia a fost raportata mai frecvent in randul persoanelor cu varsta de peste 40 de ani, raportul barbati-femei fiind de aproximativ 3-1. Totusi, pandemia HIV/SIDA a condus la o crestere dramatica a incidentei bolii criptococice simultan cu o reductie considerabila a mediei de varsta pentru pacientii infectati.

Prevenire

Nu exista vaccin pentru prevenirea criptococozei.
Expunerea la Cryptococcus neoformans este dificila de prevenit datorita raspandirii predominante a fungului in mediul inconjurator. Zilnic, majoritatea persoanelor expuse inhaleaza mici cantitati de diferite tipuri de spori fungici fara sa dobandeasca boala. Totusi, persoanele cu sistemul imunitar slabit ar trebui sa evite pe cat posibil expunerea in ariile contaminate cu excremente de pasari si chiar contactul cu pasarile.
Criptococcus neoformans este sensibil la hipoclorit de sodiu 1%, iod, dezinfectanti fenolici, dezinfectanti cu glutaraldehida si formaldehida. De asemenea, fungul poate fi distrus la temperaturi de 121 C in timp de minim 15 minute.

Semne si simptome

Cryptococcus neoformans varianta neoformans afecteaza cu precadere gazdele imunocompromise si este cea mai frecventa cauza de meningita fungica, fiind afectati aproximativ 7-10% dintre pacientii cu SIDA din intreaga lume. SIDA asociata cu criptococoza se evidentiaza in 50% din toate cazurile de infectie criptococica anual si apare de obicei la pacientii HIV cand numarul limfocitelor CD4 scade sub pragul de 200/mm3. Meningita este principala forma de manifestare clinica a infectiei, febra si durerile de cap fiind cele mai frecvente simptome.
Infectia cu Cryptococcus neoformans varianta gattii se manifesta cu predilectie pentru pacientii imunocompetenti. In acest caz sunt caracteristice leziuni la nivelul plamanilor sau la nivelul creierului, iar rata de morbiditate la boli neurologice este crescuta.

Criptococoza pulmonara

Forma de criptococoza pulmonara asimptomatica este caracteristica in special gazdelor imunocompetente. De asemenea, in cazul pacientilor suferinzi de boli pulmonare cronice, precum bronsite si bronsiectazii, colonizarea se poate manifesta asimptomatic, existand posibilitatea ca Cryptococcus sa fie izolat din sputa chiar si pentru mai multi ani.
Forma de criptococoza pulmonara subclinica (cu simptomatologie slaba) de cele mai multe ori este descoperita in urma radiografiilor toracice. Cand simptomele sunt mai evidente, infectia se manifesta sub forma unei pneumonii auto-limitate, cu simptome ce includ tusea (20% din pacienti), dureri toracice (40% din pacienti) si mai rar febra putin ridicata, dispnee, indispozitie, scadere ponderala. Cavitatiile si limfadenopatia hilara, precum si calcificarile sau dezvoltarea unei fibroze pulmonare sunt de obicei absente.
Forma de criptococoza pulmonara invaziva apare cand infectia primara se complica, conducand la o infectie cronica ce progreseaza usor pe parcursul a cativa ani. De obicei progresia infectiei pulmonare survine la persoanele imunocompromise. Majoritatea pacientilor acuza febra prelungita acompaniata de tuse uscata, cu sputa slab evidentiata. Uneori poate rezulta si sindromul respirator acut sever (SRAS). Criptococoza pulmonara cronica creste riscul de diseminare catre sistemul nervos central.

Criptococoza diseminata

Criptococoza in sistemul nervos central

Diseminarea catre sistemul nervos central este cea mai frecventa manifestare clinica a criptococozei, ce include meningita, meningoencefalita sau criptococomul extins.
Meningita este cea mai frecventa forma clinica, manifestata in aproximativ 85% din totalul cazurilor de criptococoza diseminata. Simptomele de obicei evouleaza incet, in decursul a mai multor luni de zile, incluzand initial dureri de cap urmate de somnolenta, ameteli, confuzie, iritabilitate, greata, varsaturi, rigiditatea gatului si tulburari neurologice focale, precum ataxia (incapacitatea de coordonare a miscarilor). In etapele tardive ale infectiei pot aparea diminuarea acuitatii vizuale si instalarea comei. Cazuri de meningita cu debut acut au fost inregistrate cu pacienti suferind o deteriorare rapida a sanatatii, urmata de exitus in urmatoarele cateva saptamani de la dobandirea infectiei.
Meningoencefalita survenita in urma invaziei infectiei la nivelul cortexului cerebral, cerebel si trunchi cerebral este o complicatie mai putin frecventa, insa rapid fulminanta, ce poate deveni fatala la scurt timp dupa aparitie. Simptomele nu raspund rapid la tratament si includ semne de edem cerebral, edem papilar sau hidrocefalie (colectie excesiva de lichid cefalorahidian in membranele creierului).
Criptococomul este o entitate rara, reprezentat prin mase tumorale, solide, localizate deseori la nivelul emisferelor cerebrale, a cerebelului sau mai rar in maduva spinarii. Simptomele coincid cu prezenta unei mase intracraniale extinse considerabil si includ dureri de cap, somnolenta, greata si varsaturi, transformari psihice, vorbire neclara, vedere dubla, tulburari de mers, paralizie, hemipareza, coma. Simptomatologia poate mima neoplasmul cerebral, intarziind un diagnostic real.

Criptococoza cutanata

Criptococoza cutanata primara apare ocazional sub forma de celulita sau leziuni cutanate, in special in cazul pacientilor imunodeprimati. Aceste leziuni pot disparea spontan sau prin intermediul unui tratament cu antifungice sistemice. Totusi, toti pacientii cu leziuni cutanate trebuie monitarizati cu atentie pentru a preveni o eventuala diseminare catre sistemul nervos central.
Criptococoza cutanata secundara apare in aproximativ 15% din pacientii cu criptococoza diseminata. De obicei, leziunile debuteaza sub forma unor pusutle mici, ulcerate ulterior, insa se mai pot prezenta sub forma de abcese, nodule eritematoase sau celulita.
In cazul pacientii cu SIDA, manifestarile la nivelul pielii reprezinta a doua forma, ca frecventa, de diseminare a criptococozei. Leziunile apar deseori pe gat si cap si se prezinta sub forma unor pustule, noduli, abcese, placi ulcerate, leziuni herpetiforme, Molluscum contagiosum si sarcom Kaposi. De asemenea pot aparea si ulceratii anale.

Criptococoza osoasa

Criptococoza osoasa apare in aproape 10% din cazurile de diseminare a infectiei si poate implica aparitia de proeminente osoase a unor vertebre sau oase craniene. Leziunile osteolitice nu sunt urmate de reactii periostale, insa sunt insotite de dureri surde in timpul miscarii. Ocazional au fost inregistrate cazuri de artrita, cu implicatia mai frecventa a articulatiei genunchiului.

Criptococoza oculara

Manifestarile oculare in urma diseminarii criptococozei la acest nivel includ edemul papilar si atrofia nervului optic concomitent cu cresterea presiunii intracraniene.

Alte forme de diseminare a criptococozei

Cryptococcus neoformans este de cele mai multe ori izolat din urina pentru pacientii cu infectie diseminata. Ocazional, semne de pielonefrita sau prostatita pot fi observate. Alte forme rare ale diseminarii infectiei includ leziuni leziuni corticosuprarenale, endocardita, hepatita, sinuzita si leziuni localizate esofagiene.

Diagnostic

In urma examenului fizic al persoanelor suspectate de criptococoza pot fi descoperite:
- sunete anormale in timpul respiratiei;
- ritm cardiac crescut;
- febra;
- modificari psihice, de personalitate;
- torticolis (gat intepenit);

Diagnosticarea se poate face prin:
- culturi de sange, sputa, lichid cefalorahidian;
- biopsie plaman;
- scanare CT (computer tomograf) a capului;
- radiografie toracica;
- bronhoscopie;
- punctie spinala (pentru colectarea unei probe de lichid cefalorahidian);
- test antigen Cryptococcus.

Tratament

Unele infectii nu necesita tratament. Totusi in cazurile in care se impune tratament se recurge la administrarea de medicamente antifungice pe o perioada de minim 6 luni.
Pentru infectiile severe de criptococoza, inclusiv cele cu implicarea sistemului nervos central, medicamentul de electie este amfotericina B, administrata intravenos, cu sau fara flucitozina, dupa care cand seobtine controlul infectiei se trece pe fluconazol, ca terapie de intretinere pe o perioada nedefinita.
Pentru pacientii cu criptococoza usor-moderata sau asimptomatica este preferat tratamentul cu fluconazol sau itraconazol.

Prognostic

Daca diagnosticul si tratamentul se fac la timp, aproximativ 75% din persoanele infectate au un prognostic pozitiv deoarece infectia va fi stopata. Pentru cei care sunt diagnosticati tardiv si pentru indivizii imunodeprimati prognosticul este rezervat, rata de mortalitate in aceste cazuri fiind de 30%. Cei care supravietuiesc, ulterior pot suferi o recidiva sau o reactivare a infectiei in proportie de 25%, in timp ce altii necesita tratament pentru supresia infectiei cu medicamente antifungice, pe termen indelungat, timp de mai multi ani sau chiar pentru restul vietii.