Cosmarul

Cosmarul este definit ca aparitia unui vis terifiant ce trezeste individul din somn, acesta aflandu-se apoi in stare complet alerta si care poate duce la disfunctionalitati pe plan social sau profesional, prin intreruperile repetate ale somnului. De obicei cosmarurile apar in cursul unei secvente de somn lungi si elaborate, iar continutul lor este axat cel mai des pe iminenta unor pericole de natura fizica (urmarire, atac, vatamare) sau unora mai subtile, implicand esecuri sau dificultati personale.

Cosmarurile ce apar dupa o experienta traumatizanta  reproduc de obicei situatia respectiva, dar aceasta nu este o caracteristica frecventa a cosmarului, deoarece de obicei ele nu implica evenimente reale. Cei care au asemenea manifestari pot de obicei reproduce cu exactitate, la trezire, visul respectiv. De asemenea, unii indivizi pot relata secvente multiple de cosmar pe parcursul unei singure nopti, tema fiind recurenta in majoritatea cazurilor.

Cosmarul apare aproape exclusiv in perioada REM (miscari oculare rapide) a somnului. Perioadele REM au o recurenta la aproximativ 90-110 minute in cursul somnului, astfel incat cosmarurile pot sa apara in toata perioada de somn, insa acestea fiind mai lungi, cu vise mai intense in a doua jumatate a noptii, este posibil ca frecventa cosmarului sa fie mai crescuta mai tarziu in cursul somnului. De regula acestea se termina cu desteptarea din somn, cu o revenire rapida la starea de veghe si cu persistenta unei senzatii de teama sau anxietate care poate adesea duce la dificultati in reluarea somnului. Afectarea pe plan social sau profesional in acest caz poate surveni daca desteptarile cauzate de cosmar sunt frecvente si cu dificultati de reinitiere a somnului sau daca persoana evita somnul din cauza fricii de recurenta a acestuia. Ca urmare, individul poate experimenta somnolenta diurna excesiva, scaderea concentrarii, depresie, iritabilitate sau anxietate, fenomene ce afecteaza desfasurarea normala a activitatilor cotidiene. La unii indivizi se asociaza manifestari vegetative cum ar fi transpiratie, tahicardie, tahipnee.

Semnificatia atribuita cosmarului este variabila in functie de fondul cultural, unele culturi asociindu-l cu fenomene spirituale sau supranaturale, altele privindu-l ca pe un indicator al unor tulburari mentale sau somatice.

Prevalenta aparitiei cosmarului nu este cunoscuta in mod real, insa dintre adultii tineri aproximativ 3% relateaza ca au cosmaruri frecvent sau intotdeauna.

Varsta la care incep sa apara cosmarurile este intre 3 si 6 ani. Acestea pot sa devina o perturbare pe toata viata intr-un numar redus de cazuri, daca nu este depasita problema in timpul copilariei.

Cosmarurile trebuie diferentiate de teroarea de somn ca diagnostic diferential. Pot sa apara frecvent ca manifestari in cursul delirium-ului sau altor tulburari mentale cum ar fi tulburarile afective, stres posttraumatic, schizofrenie, alte tulburari anxioase, tulburari de adaptare sau de personalitate.

Tulburari asociate

Persoanele cu cosmaruri frecvente inca din copilarie au o tendinta mai accentuata de a prezenta procente ridicate de psihopatologie generala. Sunt frecvente simptomele de depresie si anxietate ce nu satisfac criteriile pentru un diagnostic specific in cazul acestor indivizi. Nu sunt elemente caracteristice cosmarului, miscarile corpului si vocalizarea, deoarece in cursul somnului REM tonusul muschilor scheletici este pierdut. Atunci cand apar, vorbitul, tipatul sau lovitul sunt manifestari scurte si termina de obicei cosmarul. Aceste manifestari pot surveni in cursul cosmarului asociat stresului posttraumatic, deoarece in acest caz cosmarul poate aparea in cursul perioadelor non-REM.

Polisomnografia indica treziri bruste din somnul REM, treziri ce corespund relatarii cosmarului de catre individ. De regula aceste treziri apar in cursul celei de a doua jumatati a noptii dupa un episod de somn de mai mult de 10 minute si se poate decela un numar mai mare decat media de miscari oculare. Ritmul cardiac si cel respirator pot suferi modificari in sensul accelerarii sau a variabilitatii largi inaintea trezirii. Celelalte elemente polisomnografice, incluzand arhitectura si continuitatea somnului nu sunt caracteristici anormale in cosmar.

Elemente specifice culturii, varstei si sexului

Avand in vedere faptul ca cel mai frecvent cosmarurile apar in copilarie, diagnosticul nu trebuie pus decat daca exista o deteriorare persistenta semnificativa ce justifica o atentie clinica separata. Este foarte probabil ca aparitia cosmarului sa aiba loc la copiii expusi unui stres psiho-social sever. Continutul cosmarului poate reflecta adesea varsta individului, dar elementele esentiale ale tulburarii sunt aceleasi la diferite grupe de varsta. Raportul pe sexe este de 2-4:1 in detrimentul sexului feminin.

Prevalenta

Copiii intre 3 si 5 ani au cosmaruri suficient de intense pentru a-i nelinisti pe parinti in proportie. In populatia adulta, nu mai putin de 50% dintre indivizi relateaza cel putin un cosmar ocazional, iar la adultii tineri cel putin 3% au cosmaruri frecvent sau intotdeauna. Cu toate acestea, frecventa reala a cosmarului nu este bine cunoscuta.

Evolutie

Atunci cand frecventa cosmarului este crescuta, visul poate deveni o sursa de preocupare si suferinta, atat pentru copii, cat si pentru parinti. Majoritatea copiilor ce se confrunta cu aceasta problema o depasesc si doar la un numar foarte mic visele vor persista cu frecventa mare si in perioada adulta.

Diagnostic

Diagnostic diferential

Cosmarul trebuie diferentiat de urmatoarele afectiuni: teroarea de somn, tulburarea de somn in legatura cu respiratia, narcolepsia, atacurile de panica survenite in cursul somnului, tulburarea de comportament a somnului REM. De asemenea, folosirea unor substante care afecteaza sistemul nervos vegetativ poate induce aparitia de cosmaruri, precum si abstinenta de la unele medicamente care suprima somnul REM.

In ceea ce priveste similaritatea cu teroarea de somn, ambele includ desteptari sau desteptari partiale, insotite de frica si activare vegetativa, dar pot fi diferentiate prin observarea catorva semne clinice. O prima diferenta ar fi aceea ca teroarea de somn survine de obicei in cursul primei treimi a somnului, in stadiul 3 sau 4 al somnului non-REM, pe cand cosmarul apare de obicei noaptea tarziu, in cursul somnului REM. Cosmarurile produc o imagerie vie, desteptari complete, excitatie vegetativa usoara si evocarea evenimentului este detaliata, pe cand teroarea de somn duce la desteptari partiale, in care individul este confuz si dezorientat, partial reactiv si cu o excitatie vegetativa importanta. O alta diferenta intre acestea doua ar fi ca in cazul terorii de somn individul prezinta amnezia episodului la trezire.

In ceea ce priveste tulburarea de somn in legatura cu respiratia, diferenta este ca desi duce la desteptari cu excitatie vegetativa, acestea nu sunt insotite de evocarea de vise terifiante. In cazul narcolepsiei apar frecvent cosmaruri, insa diferenta este ca in narcolepsie apare somnolenta excesiva si cataplexia.

Diferentierea de atacurile de panica survenite in cursul somnului, in care apare de asemenea desteptare brusca, excitatie vegetativa si frica, se face prin faptul ca individul nu relateaza vise terifiante si identifica aceste simptome cu atacurile de panica. Numeroase medicamente care interactioneaza cu sistemul nervos vegetativ pot duce la aparitia cosmarurilor (1-dopa, alti agonisti dopaminergici, antagonistii β adrenergici si alte antidepresive). Abstinenta de la unele medicamente ce suprima somnul REM (antidepresivele, precum si alcoolul) pot duce la un „rebound” al somnului REM insotit de cosmaruri.

Diagnosticul trebuie evitat de asemenea in cazul in care cosmarurile survin ca un efect fiziologic direct al unei conditii medicale generale (de ex.: infectie SNC, leziune vasculara de trunchi cerebral, conditii medicale generale ce cauzeaza delirium). In cazul in care cosmarurile sunt suficient de severe si necesita atentie clinica separata, se poate lua in considerare tulburarea de somn cauzata de o conditie medicala generala de tip parasomnie.

Desi in cursul delirium-ului apar frecvent cosmaruri, diagnosticul separat de cosmar nu se va pune. De asemenea pot surveni cosmaruri in cadrul unor tulburari mentale cum ar fi: stres posttraumatic, schizofrenie, tulburari afective, alte tulburari anxioase, cele de adaptare si de personalitate. La fel, daca aceste cosmaruri apar exclusiv in cadrul unei afectiuni de acest gen, nu se va pune un diagnostic separat. Cosmarul este diagnosticat doar daca frecventa si severitatea acestuia duce la o deteriorare semnificativa, deoarece multi indivizi pot experimenta cosmaruri izolate, ocazional.

Criterii de diagnostic

1. Desteptari repetate din perioada de somn major sau din atipeli, cu evocarea imediata a unor vise intinse si terifiante ce implica de regula amenintari asupra supravietuirii, securitatii sau stimei de sine. Desteptarile survin de regula in a doua jumatate a perioadei de somn.
2. Dupa desteptarea din visele terifiante, persoana devine imediat orientata si alerta.
3. Experimentarea visului in sine sau perturbarea de somn care rezulta in urma acestuia cauzeaza o detresa semnificativa in domeniul social, profesional sau alte domenii importante.
4. Cosmarurile nu apar exclusiv in cursul altei tulburari mentale si nu sunt rezultatul efectelor fiziologice directe ale unei substante ori al unei conditii medicale generale.

Tratament

Ca tratament pentru cosmaruri este utila psihoterapia (evidentiaza stresul major din viata persoanei, evenimente traumatizante sau depresia).

Desensibilizarea este o metoda care foloseste recapitularea cosmarului de catre individ si modificarea sfarsitului acestuia. Aceasta metoda reduce numarul cosmarurilor si scade gradul de anxietate.

Terapia prin relaxare prescrisa in mod obisnuit ajuta pacientul sa gestioneze mai bine stresul si anxietatea, ajutand la gestionarea temelor cosmarului si la ameliorarea recurentei acestuia, de obicei are rezultate bune.

Daca cosmarul are ca etiologie o tulburare mentala sau somatica vindecabila, atunci tratarea afectiunii respective va duce la amelioarea sau disparitia manifestarilor de acest tip.