Corpii straini nazali

Corpii straini nazali sunt observati ca patologie mai ales la populatia pediatrica, dar pot afecta de asemenea si adultii, mai ales cei cu retard mental sau boli psihice. Interesul copiilor de a-si explora corpul ii face predispusi la a introduce corpi straini in cavitatile nazale. De asemenea isi pot insera astfel de obiecte pentru a-si ameliora iritatia mucoasei nazale sau epistaxisul. Pe cit de neamenintator poate parea un astfel de obiect prezinta totusi o mortalitate si morbiditate semnificative daca traiectul sau progreseaza spre caile respiratorii.

Corpii straini sunt clasificati ca fiind anorganici sau organici. Cei anorganici sunt tipic din plastic sau metal. Exemplele frecvente cuprind parti mici ale jucariilor. Corpii straini organici incluzind mincare, cauciuc, lemn si burete tind sa fie mai iritante pentru mucoasa nazala si produc astfel simptome mai timpuriu.

Localizarea cea mai comuna pentru corpii straini nazali este imediat anterior fata de concha medie si cea inferioara. Copii straini unilaterali afecteaza de doua ori mai frecvent partea dreapta fata de cea stinga a nasului, datorita preferintei indivizilor dreptaci de a-si introduce obiecte in narina dreapta.

Corpul straini in sine poate cauza iritatie pacientului totusi, morbiditatea este cauzata de inflamatia rezultata, distructia mucoasei si extinderea la structurile adiacente. Complicatiile raportate cuprind sinuzita, otita medie acuta, perforatia de sept nazal, celulita periorbitala, meningita, epiglotita acuta, difteria si tetanus.

Cauze si factori de risc

Corpii straini nazali pot determina leziuni cavitatii nazale si structurilor adiacente. Pot produce inflamatie locala si necroza de presiune. Aceasta poate determina ulcerarea mucoasei si eroziunea vaselor de singe cu epistaxis (curge sange din nas). Edemul poate cauza obstructie drenajului sinusal si sinuzita secundara. Corpii straini organici tind sa se umfle si sunt de obicei mai simptomatici decit cei anorganici.

Corpii straini ferm impactati si nerecunoscuti pot in timp deveni acoperiti cu calciu, magneziu, fosfat sau carbonat si se transforma in rinoliti. Rinolitii sunt radio-opaci si sunt descoperiti de obicei pe fata inferioara a cavitatii nazale. Rinolitii pot ramine nedetectati pentru ani de zile si vor produce simptome doar la cresterea in virsta ducind la descoperirea lor. Fata de corpii straini ai urechii, cei nazali pot sa nu fie descoperiti pentru perioade mai lungi de timp pentru ca produc simptome putine si sunt mai greu de vizualizat.

Bateriile circulare, magnetii si corpii straini animati pot fi in mod particular distructivi. Toti corpii straini prezinta potentialul de edematiere sau obstructie a cailor respiratorii daca sunt localizati posterior.

 

Semne si simptome

Printre copii, cei cu virste de 2-5 ani au cea mai ridicata incidenta a corpilor straini nazali. Copiii dezvolta capacitatea de a-si introduce lucruri la virsta de 9 luni.
In cele mai multe cazuri, insertia de corpi nazali prezinta martori iar dilemma diagnosticului este eliminata. Daca diagnosticul nu poate fi pus, corpul straini poate sa nu fie detectat pentru zile, saptamini sau chiar ani.

Printre cazurile prezentate tardive la medic, scenariul clinic cel mai intilnit este drenaj nazal unilateral. Pacientul poate prezenta si iritatie nazala, epistaxis, stranut, sinuzita, stridor, wheezing sau febra. Unii medici raporteaza si descoperirea unor simptome mai neobisnuite precum halitoza, iritabilitate sau bromhidroza generalizata (miros urit al corpului). Esecul recunoasterii unui astfel de caz permite corpului straini sa ramiie restant in cavitatea nazala a pacientului pentru ani de zile. Pentru a evita complicatiile si tratamentul intirziat medicul trebuie sa mentina un grad inalt de suspiciune pentru acest diagnostic.

Examen fizic:
Examenul fizic poate pune diagnosticul singur, iar un pacient cooperativ este important. Parintii pot fi necesari pentru a relaxa pacientul mic si a-l imobiliza pentru a permite examenul otolaringoscopic. Sedarea este uneori utila la populatia pediatrica. Vizualizarea cavitatii nazale este obtinuta cu ajutorul unei lampi atasate capului medicului. Unii medici recomanda pozitionarea copilului sub 5 ani in pozitie de supinatie. Un speculum nazal poate ajuta la vizualizarea cavitatii desi ridicarea nasului cu degetul mare induce mai putina anxietate si are aceleasi rezultate.

Alaturi de inspectia adecvata a cabitatii nazale este importanta evaluarea complicatiilor. Se vor inspecta membrana timpanica pentru semne de otita medie acuta, se va cauta sinuzita, rigiditatea nucala la copilul toxic si se va asculta toracele si gitul pentru wheezing si stridor, indiciu pentru aspirarea de corp strain.

Diagnostic

Extinderea testelor de diagnostic depinde de tabloul clinic. Pentru majoritatea corpilor straini izolati nu sunt indicate alte teste. Exceptia fiind corpii metalici sau calcificati, restul sunt radiotransparenti. Cand diagnosticul suspicioneaza o tumora sau sinuzita se ia inconsiderare imagistica CT.
Daca exista suspiciuni asupra aspirarii sau ingerarii corpului strain, radiografia toracelui si abdomenului trebuie efectuate. Un corp radiotransparent aspirat poate determina pneumonii.

Bateriile metalice mici:
Acestea sunt mici, si stralucitoare si se gasesc in multe jucarii facindu-le candidate pentru corpii straini nazali. O data inserata in nas determina distructie prin curentii de voltaj mic electrici, electroliza indisa de gazul hidroxid de sodium si clor si chiar necroza de lichefactie daca continutul lor alcalin se scurge. Aceste obiecte necesita extragere rapida si insepctarea nasului pentru complicatii. Este importanta irigarea cavitatilor nazale pentru a evita extinderea continutului alcalin care s-a scurs.

Magnetii:
Magnetii mici sunt folositi drept cercei, recreational sau terapeutic pentru septoplastie. Acestia determina necroza de presiune si chiar perforare a septului nazal.

Obiectele animate:
Larvele si viermii pot fi gasiti ocazional in cavitatile nazale la persoanele care traiesc in medii neigienice. Pot conduce la distructie a mucoasei nazale si necroza secundara a cartilajului septal si choanelor. Unii medici raporteaza chiar extensia la orbita si sinusuri paranazale. Datorita naturii invazive tratamentul consta din instilarea unui agent care sa omoare larva si debridare chirurgicala alaturi de terapie antibiotica.

Tratament

Incercarile repetate de a extrage corpul strain pot fi de fapt mai dificile, iar obiectul se poate deplasa posterior. De aceea este important ca medicul sa cunoasca citeva tehnici sis a aiba linga el instrumentar adecvat. Masca de oxigen trebuie sa fie disponibila pentru ca manipularea corpului strain poate determina aspirare.
Vasoconstrictia farmacologica a mucoasei nazale poate facilita examenul si inlaturarea obiectului. Anestezia si vasoconstrictia mucoasei se pot face prin aplicarea citorva picaturi de lidocaina 1%, fara epinefrina si 0.5% fenilefrina in nara afectata.

Tehnici de extragere specifice:
Sunt disponibile citeva tehnici de extragere a corpilor straini iar alegerea unei anumite tehnici depinde de tipul de corp strain. Pentru obiectul non-sferic, usor de vizualizat, non-friabil cei mai multi medici prefer instrumentarea directa. Daca obiectul nu este vizualizat bine, este sferic sau nu poate fi scos prin instrumentarea directa se prefera extragerea balon-cateter. Pentru obiectele mari, ocluzive, tehnicile de presiune pozitiva sunt folosite. Toate incercarile de extragere pot fi complicate de singerare si distrugerea mucoasei sau impingerea posterioara a obiectului.

Tehnica balon-cateter:
Este ideala pentru obiectele mici, rotunde care nu pot fi agatate usor la instrumentarea directa. Se pot folosi sonde Foley, sonda biliara Fogarty. Indiferent de tipul de sonda tehnica este similara. Mai intii cateterul este pulverizat cu lidocaina 2%. Apoi se insera in spatele corpului strain si se umfla cu aer sau apa urmind apoi extragerea impingind obiectul la exterior.

Tehnica presiunii pozitive:
Obiectele mari si ocluzive sunt indicate pentru extragerea cu aceasta tehnica. Astfel se acopera nara neafectata si se cere copilului sa stranute puternic. Daca aceasta metoda nu merge se foloseste presiunea pozitiva prin gura parintelui - „sarutul parintelui” sau o masca cu valva. Astfel se formeaza o cavitate inchisa in jurul gurii copilului, evitind nasul. Nara neafectata este inchisa si se administreaza un puf de aer puternic. O alta metoda este de a introduce aer prin nara neafectata cu gura inchisa, pacientul este plasat lateral culcat pe partea narei afectate administrindu-se aer cu presiune in nara neafectata.
La astfel de metode s-a raportat drept complicatie emfizemul periorbital si barotrauma plaminilor sau a membralelor timpanice.

Tehnica aspirarii:
Aceasta este ideala pentru obiectele sferice, netede, usor de vizualizat. Se plaseaza un cateter pe fata obiectul si se aplica o presiune aspirativa extragind obiectul lipit afara.

Tehnica lipiciului:
Metoda este ideala pentru obiectele mici, sferice, bine vizualizate care sunt uscate si nu se rup. Pe un aplicator de lemn sau plastic se lipeste cianoacrilat adeziv, fiind preset apoi pe obiect 1 minut si extras.

Tehnica magnetului:
S-au raportat cazuri in care obiectele metalice au fost extrase prin folosirea de magneti puternici.

Tehnica irigarii:
Aceasta tehnica a fost puternic criticata purtind un risc semnificativ de aspirare si inec. Se umple o seringa cu 7 ml solutie salina si se elibereaza cu forta in nara neafectata.