Corpii straini esofagieni

In tractul gastro-intestinal pot ajunge diversi corpi straini. Dintre acestia cei mai multi trec spontan, dar unii dintre ei se pot fixa producand simptome de ocluzie. Uneori pot induce perforatia. Majoritatea corpilor straini se retin la nivelul esofagului (75%).

Corpii straini pot fi inghititi accidental de copii sau intentionat de adulti cu boli psihice. Purtatorii de proteze dentare, persoanele varstnice sau cele in stare de ebrietate sunt predispuse sa inghita accidental alimente mestecate inadecvat care se fixeaza in esofag. Cea mai frecventa cauza de corpi straini la adulti este reprezentata de impactarea bolusului de carne la nivelul unei stenoze esofagiene peptice sau maligne, inel esofagian distal sau stricturi in esofagita eozinofilica.

In cazul copiilor peste 75% din obstructiile cu corpi straini sunt induse prin ingestia de samburi.

Corpii straini esofagieni se localizeaza in zonele in care lumenul esofagian este ingustat fiziologic: zona cricofaringiana, zona arcului aortic, superior de jonctiunea eso-gastrica. De asemenea afectiuni esofagiene structurale sau functionale (achalazie, sclerodermie) sunt adesea responsabile de impactarea cu corpi straini in esofag.

Semne si simptome

Cei mai multi dintre adultii cu corpi straini esofagieni impactati acuza simptome, insa copiii si persoanele cu afectiuni psihice de cele mai multe ori nu pot relata simptomele.
La copii 20% pana la 30% dintre corpii straini esofagieni sunt asimptomatici. In aproape 40% din cazuri nu pot relata episodul ingestiei corpilor straini. Astfel copiii sunt adesea paucisimptomatici, refuza sa manance si stagneaza in crestere. Copiii prezinta frecvent simptome respiratorii produse de compresia corpului esofagian impactat asupta traheei precum: stridor, dispnee, astm sau tuse.

Adultii in schimb relateaza despre episodul ingestiei, alimentul ingerat, descriind simptome ca durerea retrosternala si/sau obstructie. Apare dificultatea la ingestia de lichide, inclusiv a salivei. Acestia prezinta hipersialoree. Ingestia oaselor de peste poate produce odinofagie (durere la ingestie) ori senzatie de corp strain resimtit ca jena retrosternala secundar lezarii mucoasei.

Daca pacientul se prezinta cu disfagie, odinofagie sau disfonie probabilitatea de a avea corp strain se apropie de 80%. Odinofagia sau ingestia dureroasa creste probabilitatea de leziune sau perforatie esofagiana.

Dificultatea de a inghiti saliva indica o obstructie aproape completa a esofagului si este indicatie de interventie cat mai rapida.
Pacientii nu pot indica cu acuratete intotdeauna localizarea corpului impactat, situatiile cu o localizare corect indicata fiind de doar 30%-40% din cazuri.
Cand corpul strain ajunge in stomac, intestin subtire sau colon, pacientul nu va acuza simptome decat in cazul unor complicatii precum obstructia, perforatia sau sangerarea.

Examenul fizic aduce putine informatii pentru stabilirea diagnosticului sau localizarea corpului strain. Cu toate acestea examinarea fizica este esentiala in identificarea complicatiilor asociate corpului strain.
Astfel trebuie evaluate caile aeriene, statusul ventilator si riscul de aspiratie inainte de a incepe terapia de indepartare a corpului strain.
La examenul regiunii cefalice si a toracelui crepitatiile, eritemul, tumefactia pot sugera o perforatie proximala.
La examenul abdominal se urmaresc semne de perforatie sau obstructie.

Diagnostic

Investigatii imagistice

Radiografia toracica si abdominala se realizeaza in cazul pacientilor suspectati de ingestie de corp strain in scopul determinarii tipului, numarului si localizarii acestuia. Sunt necesare atat incidenta antero-posterioara cat si cea laterala; incidenta laterala este utila pentru a stabili sediul corpului strain (la nivelul esofagului sau la nivelul traheei), iar prin incidenta antero-posterioara se pot distinge corpii straini suprapusi coloanei vertebrale. De asemenea este necesara radiografia cervicala cu dubla incidenta in cazul suspectarii unui corp strain la nivelul esofagului cervical. Totodata putem identifica pe radiografie complicatii ca emfizemul subcutanat, aspiratia pulmonara. Exista si limite ale metodei, astfel radiografia nu poate evidentia obiectele nonradioopace precum plasticul, sticla, obiecte din lemn sau poate omite oasele mici sau obiectele din metal. Astfel rezultatele fals-negative pot atinge o rata mare de 47%, iar rata rezultatelor fals-pozitive ajunge la 20%. La copii pentru a se evita expunerea la iradiere se folosesc detectore de metale care au o sensibilitate de 95%.

Radiografia cu tranzit baritat nu e de rutina folosita pentru detectarea corpilor straini esofagieni. In caz de obstructie completa esofagiana pacientul poate aspira substanta de contrast si facand pneumonie de aspiratie. In plus bariul poate impiedica, chiar ingreuna interventia endoscopica din cauza alterarii vizibilitatii.
Alte metode imagistice precum tomografia computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt rareori folosite in diagnosticul corpului strain esofagian. Totusi CT e folosita pentru detectarea corpilor straini omisi de alte investigatii si e superioara endoscopiei in detectarea complicatiilor secundare ingestiei de corp strain ca perforatia sau abcesul.

Endoscopia

Este gold standardul identificarii corpilor straini avand acuratete de 100% inclusiv pentru obiectele nonradioopace si pentru oase care nu pot fi detectate pe radiografie. Mai mult aceasta metoda poate diagnostica patologia care sta la baza impactarii corpului strain cum ar fi strictura esofagiana, alte afectiuni de mucoasa produse de corpul impactat ca leziuni, ulceratii. Insa utilitatea cea mai mare a metodei consta in indepartarea corpului strain.
Endoscopia digestiva superioara folosita in scopul terapiei corpilor straini este contraindicata cand sunt semne radiologice de perforatie.

Tratament

Metode non-endoscopice

In terapia corpilor straini esofagieni trebuie sa se aiba in vedere faptul ca 80% pana la 90% din corpii straini se mobilizeaza spontan parcurgand tractul gastro-intestinal fara complicatii. Mai multi cercetatori considera ca terapia eficienta in managementul corpilor straini este bazata pe supravegherea pacientului fara a se realiza terapia endoscopica. Desi aceasta metoda este eficienta in cele mai multe cazuri de corpi straini impactati este mai eficient sa se intervina endoscopic pentru indepartarea corpului strain.
In terapia corpilor straini esofagieni este folosit ca tratament initial glucagonul. Glucagonul este cunoscut ca relaxant al fibrei musculare netede de aceea este cel mai folosit si studiat medicament pentru terapia corpilor straini impactati. Se administreaza 0,5-2mg de glucagon care induc relaxarea sfincterului esofagian inferior permitand trecerea corpului straini. Efectele adverse ale glucagonului sunt greata, voma, distensia abdominala. Glucagonul este ineficient in obstructia fixa. Nifedipina si nitroglicerina nu sunt recomandate din cauza efectelor secundare secundare hipotensiunii.

Se mai folosesc bauturi carbogazoase sau preparate care contin bicarbonat de sodiu si acid citric. Aceste preparate elibereaza dioxid de carbon care destinde lumenul esofagian realizand presiune asupra corpului impactat pe care il propulseaza spre stomac. Totusi eficienta acestei metode este indoielnica pentru ca se poate produce perforatie in urma distensiei mari a lumenului esofagian.

Metodele radiologice se utilizeaza in situatiile in care endoscopia flexibila nu este disponibila. Astfel sub ghidaj fluoroscopic se folosesc pentru retragerea corpilor straini catetere Foley, bascheti, magneti. Cel mai folosit este cateterul Foley care este prevazut la capatul distal cu un balon care dupa ce depaseste corpul strain se umfla si ulterior se extrage corpul strain. Desi metoda este eficienta nu poate realiza un control bun asupra corpului strain mai ales la nivelul hipofaringelui. Pot aparea complicatii ca laringospasm, perforatia, aspiratia, epistaxis, chiar moartea.

Metoda endoscopica

Endoscopia flexibila este tratamentul de electie pentru indepartarea corpilor straini. Este o metoda sigura, cu putine complicatii care apar in contextul ingestiei de obiecte multiple sau intentionale.

De preferat ca interventia sa se faca in primele 24 de ore pentru a preintampina complicatiile. Odata ajunsi in stomac corpii straini vor trece spontan, reducandu-se totodata riscul complicatiilor. Exista insa exceptii date de obiectele ascutite care cresc posibilitatea perforatiei pana la 35%. Daca un obiect ascutit a ajuns in stomac si nu poate fi retras se fac radiografii repetate pentru a urmari progresia in tractul intestinal. Pacientul trebuie urmarit pentru simptome sugestive pentru obstructie sau perforatie ca febra, tahicardia, durerea abdominala si distensia abdominala.

Se sedeaza pacientul inainte de interventia endoscopica. Cel mai frecvent se face sedare constienta pentru retragerea corpilor alimentari impactati si a corpilor obisnuiti la pacientii adulti. Anestezia e indicata pentru pacientii necooperanti si pentru cei care au inghitit obiecte multiple.
Exista numeroase dispozitive pentru retragerea corpilor straini precum ansa de polipectomie, baschetul Dormia, aspirator.

Evolutie si complicatii

Corpii straini ascutiti pot produce perforatie esofagiana determinand pneumomediastin care se maifesta prin durere toracica; in general nu e nevoie de tratament, insa pneumomediastinul sub tensiune care comprima structurile mediastinale poate fi redus prin aspiratie cu ac fin.

In lipsa unei interventii precoce evolutia poate fi spre mediastinita care este o inflamatie a mediastinului prin popularea cu germeni de la nivelul esofagului. Tratamentul consta in antibioterapie parenterala selectata sa acopere spectrul oral si al tractului gastrointestinal (clindamicina plus ceftriaxona cel putin doua saptamani).
Numerosi pacienti necesita explorarea de urgenta a mediastinului cu repararea rupturii esofagiene si drenajul spatiului pleural si mediastinal.