Corioretinita seroasă centrală

Corioretinita seroasă centrală este o patologie a globului ocular cauzată, după cum îi spune şi numele, de o disfuncţie a coroidei sau a retinei. Aceasta duce la acumularea de lichid seros sub stratul pigmentar al retinei care determină detaşarea sa de stratul neurosenzorial (stratul celulelor fotoreceptoare).

Lichidul se acumulează în zona maculară, dar poate interesa şi alte regiuni. Macula este regiunea retinei responsabilă de cea mai înaltă acuitate vizuală, care ne permite vizualizare detaliilor, cum ar fi cititul literelor mici. Se manifestă prin vedere înceţoşată şi flash-uri de lumină.

Corioretinita seroasă centrală este o afecţiune destul de frecventă, mai des întâlnită la bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 25 şi 40 de ani, dar poate apărea la orice vârstă şi la femei. Studiile au demonstrat că apare mai frecvent la cei cu tip de personalitate A şi la persoane supuse la un nivel înalt de stres. Persoanele cu tipul psihocomportamental A sunt cele care se lasă cel mai frecvent afectate de stres. Aceste persoane sunt ambiţioase, dependente de muncă, de dorinţa de acumulare şi au mereu sentimentul că sunt presate de timp. În general acestea sunt persoane ostile, agresive, competitive. (7)

Corioretinita seroasa centrală este dificil de diagnosticat din cauza existenţei multor afecţiuni asemănătoare şi mai des întâlnite. (1, 4)

Globul ocular este alcătuit din 3 tunici principale: scleră, coroidă şi retină. Sclera este învelişul extern, fibros, protector al globului ocular. Coroida este tunica vasculară ce alimentează ochiul cu oxigen şi substanţe nutritive. Retina este învelişul intern al ochiului, formată din celule fotoreceptoare cu conuri şi bastonaşe, celule nervoase şi celule de susţinere. Acestea sunt dispuse în 10 straturi care dinspre exterior spre interior sunt:

• stratul celulelor pigmentare;
• stratul celulelor receptoare cu conuri şi bastonaşe;
• membrană limitantă externă;
• stratul granular extern;
• stratul plexiform extern;
• stratul granular intern;
• stratul plexiform intern;
• stratul celulelor ganglionare;
• membrană limitantă internă.

În dreptul axului optic se află pe retină macula lutea sau pata galbenă, în centrul căreia se găseşte fovea centralis, o regiune ce conţine numai conuri şi este responsabilă de cea mai înaltă acuitate vizuală. Pata oarbă este locul prin care nervul optic şi vasele optice traversează retina. (6)

Cauze 

Cauzele corioretinitei seroase centrale sunt insuficient cunoscute în momentul de faţă. Sunt luate în considerare două posibile etiologii:

• concentraţii crescute de cortizol şi adrenalină în sânge care determină o hiperpermeabilitate capilară crescută ce poate duce la decompensarea circulaţiei coroidale şi ischemie cu scurgeri în spaţiul subretinian;
• leziuni în stratul celulelor pigmentare al retinei, celule care sunt responsabile de curgerea corespunzătoare a lichidului seros şi de menţinerea spaţiului subretinian uscat.
  

Altă posibilă etiologie, insuficient cercetată, o reprezintă infecţiile. Probabilitatea unei cauze genetice este scăzută. (1, 2)

Factori de risc

Printre factorii de risc se numără:

• stresul, care determină creşterea concentraţiei de cortizol;
• tipul de personalitate A;
• graviditatea;
• boli renale grave;
• transplantul de organ;
• boală Cushing – producţie crescută de cortizol;
• hipertensiune;
• purpura trombotică trombocitopenică;
• coagulare intravasculară diseminată (CID);
• consumul de cafeină.

Simptome

Dacă macula nu este afectată, boala poate fi asimptomatică. În caz contrar, simptomatologia este pe alocuri comună multor afecţiuni oculare si poate include:

• vedere înceţoşată;
• flash-uri de lumină;
• micropsie – obiectele sunt văzute mai mici decât sunt în realitate;
• cromatopie;
• metamorfopsii – deformarea imaginilor;
• percepţia unui scotom central – un punct negru în centrul câmpului vizual;
• distorsionarea liniilor drepte;
• incapacitatea de a distinge contrastul;
• migrene. (1, 2, 4)

Diagnostic

În cazul în care se suspectează corioretinita seroasă centrală, se pot face următoarele investigaţii:

• Biomicroscopia, unde detaşarea celulelor pigmentare apare ca o pată rotundă sau ovală de culoare galbenă sau gri, în jumătatea superioară a maculei. De cele mai multe ori, zona de detaşare este bine delimitată şi înconjurată de reflexe de lumină. Lichidul seros apare clar, cu eventuale depozite granulare în spaţiul subretinian. De asemenea, se observă absenţa reflexului fovlear. Uneori pot apărea dilataţii ale capilarelor retiniene sau atrofia capilarelor coroidei. În cazurile cronice poate apărea o ridicătură mare, în formă de dom a stratului pigmentar, ce poate fi înconjurată de un halou roz.
• Angiofluorografia este folosită pentru confirmarea diagnosticului. Locurile prin care se produc scurgerile apar ca o hiperfluorescenţă situată la 0.5-1.5 mm de centrul foveei. De obicei apar unul sau două puncte de scurgere. Ulterior hiperfluorescenţa se împrăştie pe toată suprafaţa detaşării, de obicei luând un aspect de „coş cu fum” sau de umbrelă. Difuzia substanţei de contrast respectă limitele detaşării. Sunt foarte rare cazurile în care scurgerile se produc în centrul foveei.
• OCT (tomografia în coerenţă optică) are avantajul că poate arăta detaşări foarte mici ce sunt descoperite cu dificultate prin celelalte două metode. Este de asemenea folosită în urmărirea evoluţiei corioretinitei seroase cronice. Zona de detaşare apare ca o zonă hiporeflectivă. (1, 2)
• Electroretinogragfia focală (ERG) este mai puţin folosită. La ERG se constată reducerea funcţiei de fotoreceptor a zonei afectate.

Complicații

Corioretinita seroasă centrală cronică implică în general ambii ochi şi este caracterizată prin modificări difuze ale stratului celulelor pigmentare cu diferite grade de scurgere seroasă. La angiofluorografie se poate observa extinderea substanţei de contrast inferior de maculă.
Recurenţele corioretinitei seroase centrale acute apar, de cele mai multe ori, la cazurile netratate, la mai puţin de un an de la primul episod. (1)

Prognostic

Corioretinita seroasă centrală acută se poate rezolva de la sine sau cu tratament şi are un prognostic vizual bun.
În corioretinita seroasă centrală cronică recăpătarea acuității vizuale este imposibilă, dar în timp pot apărea îmbunătăţiri. (1)

Tratament

Majoritatea cazurilor de corioretinită seroasă centrală se vindecă de la sine în interval de 3-4 luni. Nu există tratament medicamentos specific, dar studiile arată că există medicamente care ar putea fi administrate: anticorticosteroizi, blocanti de receptori adrenergici, aspirina sau mifepristone (medicament folosit pentru avort).

Persoanelor afectate de stres şi celor cu tipul psihocomportamental A le este recomandată psihoterapia. Psihoterapia presupune îndreptarea pacientului spre o gândire pozitivă şi relaxare. Terapeutul poate recomanda schimbarea locului de muncă, în cazul în care acesta este foarte solicitant şi stresant. De asemenea, terapia urmăreşte să scoată pacientul de sub presiunea timpului şi totodată să-l stimuleze să îşi exerseze răbdarea, toleranţa şi afectivitatea. (7)

În cazul în care corioretinita seroasa centrală nu se vindecă de la sine în acest interval de timp, reatașarea retinei se poate face prin:

• Fotocoagulare cu laser - grăbeşte reatașarea retinei şi scade probabilitatea de recidivă în următoarele 18 luni de la 34% la 0.  Se foloseşte un laser cu luminș verde, de obicei laserul cu argon direct spre punctul de scurgere. Când sunt mai multe puncte de scurgere se tratează prima dată cel mai mare, cu condiţia să nu fie foarte aproape sau sub fovee. Leziunile subfoveale nu trebuie fotocoagulate deoarece există riscul distrugerii receptorilor subfoveali.  
• Termoterapie transpupilară - ste incă studiată; s-a constat că poate doar să accelereze procesul de reatasare, dar încă nu sunt cunoscute cu exactitate eficacitatea şi siguranţa metodei.
• Terapia fotodinamică cu verteporfină - cea mai recent descoperită metodă şi se foloseşte în principal la tratarea leziunilor subfoveale, pentru care fotocoagularea este riscantă.
• Injectarea intravitreală de inhibitori ai factorului de creştere endotelial - se bazează pe faptul că factorul de creştere vascular endotelial determină hiperpermeabilitate vasculară.

Atât în cazul în care corioretinita seroasă cronică se vindecă de la sine cât şi în cazul în care se aplică tratament pot apărea recidive şi sechele. În general acuitatea vizuală nu se recapătă în totalitate. (1, 5)