Coreea

Coreea este o conditie definita drept un status de miscari excesive, spontane, cu durata neregulata, non-repetitive, distribuite aleatoriu si cu debut brusc.

Aceste miscari pot varia ca severitate de la neliniste cu exagerare usoara intermitenta a gesturilor si expresiei, miscari exagerate ale miinilor, mers instabil dansant pina la miscari continue, violente, debilitante.

Pacientii cu coree prezinta impersistenta motorie-nu isi pot mentine postura. Cind incearca sa apuce un obiect string si relaxeaza alternativ. Cind incearca sa scoata limba, aceasta prezinta miscari de dute-vino - limba de arlechin.

Pacietii care sufera de coree scapa obiectele involuntar. Comune sunt incercarile de a masca corea prin augmentarea voluntara a miscarilor coreiforme cu miscari semi-intentionate.

Coreea implica muschii distali si proximali. La cei mai multi pacienti tonusul este normal dar in unele cazuri hipotonia este prezenta. Coreea determinata de administrarea de levodopanima este cea mai comuna conditie, urmata de boala Huntington.

Termenul atetozic deriva din grecescul athetos-nefixat. Este o forma lenta de coree. Datorita lentorii, miscarile au aspect de scris (invirtit, scurmat sau serpentine).

Coreoatetoza este o forma intermediara, singura diferenta fata de coree este viteza miscarilor.

Balismul este considerat o forma severa de coree in care miscarile au o calitate violenta. In greaca termenul inseamna a sari sau a dansa. Balismul este definit drept activitatea involuntara coordonata, violenta, continua care implica musculatura apendiculara proximala si axiala. Aceasta conditie implica o parte a corpului-hemibalismul.

Ocazional apar miscarile bilaterale-parabalismul. Multi pacienti cu hemibalism au miscari coreiforme si viceversa, iar hemibalismul se transforma in hemicoree. Balismul este considerat o forma severa de coree.

Cauze si factori de risc

Cea mai probabila cauza pentru coreea gravidarum este reactivarea printr-un mecanism al distrugerii subclinice a ganglionilor bazali prin encefalopatie reumatica in antecedente.
Contraceptivele orale si probabil alte mecanisme pot activa acelasi mecanism.

Cauzele altor tipuri de coree cuprind:

• ataxia - teleangiectazia, corea benigna ereditara, boala Huntington,
• erori innascute ale metabolsimului: homocistinuria, fenilcetonuria, propionic acidemia
• encefalomiopatiile mitocondriale: neuroacantocitoza, deficitul de piruvat carboxilaza
• boala Wilson
• medicamente: anticolinergicele, anticonvulsivantele, antihistaminicele, stimulantele SNC, agonistii de dopamina, litiul, contraceptivele orale
• cauze endocrine: hipertiroidism, hipoparatiroidism
• cauze imune: boala Behcet, LES, endocardita bacteriana, encefalita herpes simplex
• mononucleoza infectioasa, boala Lyme, meningoencefalita virala
• cauze vasculare: malformatii arteriovenoase, infarct al ganglionilor bazali, moyamoya, sindrom Churg-Strauss
• cauze metabolice: hipocalcemia, hipo si hiperglicemia, hipomagnezemia, hipo si hipernatermia, insuficienta renala
• cauze neoplazice: tumorile primare si metastatice ale creierului, limfomul cerebral
• nutritionale: deficitul de vitamina B12 la copii, encefalopatia Wernicke.

Coreea poate fi vazuta ca rezultatul cresterii activitatii dopaminoergice in ganglionii bazali. Cele mai multe medicamente folosite in tratamentul simptomatic pentru coree actioneaza prin atenuarea transmiterii dopaminergice sau cresterea transmiterii GABA. Anticonvulsivantele pot supresa corea, dar pot si induce conditia, mai ales la pacientii cu disfunctie a ganglionilor bazali.

Corea reumatica (Sydenham)
Cercetarile arata ca conditia poate fi rezultatul producerii de anticorp prin reactie incrucisata intre membrana streptococilor de grup A in citoplasma neuronala a nucleilor caudati si subtalamici. Anticorpii antineuronali au fost descoperiti in fluidul cerebrospinal al pacientilor cu coree reumatica acuta. Principalele simptome neuronale par a fi datorate dezechilibrului dintre sistemul dopaminergic, cel colinergic si sistemul GABA inhibitor. Dovedirea acestor dezechilibre a fost sugerata de controlul de succes al coreei prin antagonisti dopaminergici si acid valporic, un medicament care creste nivelul de GABA in creier.

Semne si simptome

Pacientii cu coree pot initial sa nu fie constienti de miscarile anormale, deoarece pot fi subtile. Pacientii isi pot suprima coreea temporar si pot camufla frecvent unele dintre miscari prin incorporarea lor in activitati semiintentionate - parakinezia. Imposibilitatea de a mentine contractia voluntara - impersistenta motorie este caracteristica si determina scaparea obiectelor si neindeminare. Reflexele musculare de intindere sunt pendulare. La pacientii sever afectati se poate observa mersul sub forma de dans. In functie de cauza care produce coreea, alte simptome motorii cuprind dizartria, disfagia, instabilitatea posturala, ataxia, distonia si mioclonia.

Boala Huntington

Este ereditara 100%. Cind boala apare timpuriu, la pacienti sub 20 de ani va avea o evolutie rapida cu debilitate grava datorita declinului cognitiv. Varianta Westphal, o conditie distonica rigida poate fi acompaniata de convulsii si chiar mioclonii. Apare la cei cu debut in copilarie. In schimb cind boala apare tardiv manifestarea principala este coreea. Tulburarile psihologice si modificarea personalitatii sunt manifestarile initiale la peste 50% dintre bolnavi. Simptomele cuprind depresie. Durata bolii pina la deces este de 15 ani pentru adult si 8-10 ani pentru varianta juvenila.

Boala Wilson

Caracteristicele clinice sunt in functie de virsta. La copii boala se manifesta initial prin distonie progresiva, rigiditate si dizartrie, disfunctie hepatica in timp ce la adulti simptomele psihiatrice, tremorul si dizartria predomina. Deoarece inelul Kayser-Fleischer este aproape intotdeauna prezent in simptomele neurologice, examenul cu lampa al corneei trebuie efectuat pentru a exclude boala la debutul in copilarie. La pacientii cu coree si examen negativ cu lampa, cuprul seric si ceruloplasmina alaturi de excretia pe 24 de ore a cuprului in urina sunt examene obligatorii.

Neuroacantocitoza

Simptomele debuteaza prin muscarea buzei si a limbii, distonie orolinguala, ticuri motorii si fonice, coree generalizata, parkinsonism si convulsii. Pacientii cu neuroacantocitoza pot raporta imposibilitatea de a se hrani singuri datorita protuziei limbii distonice de fiecare data cind incearca sa manince. Alte caracteristici cuprind modificarile cognitive si ale personalitatii, disfagia, dizartria, amiotrofia, areflexia si cresterea creatin kinazei serice fara miopatie.

Coreea senila

Aceasta entitate clinica este caracterizata de debutul gradat al coreei generalizate si simetrice cu progresie lenta si excluzind deteriorarea mentala, tulburarile emotionale sau istoricul familial.

Coreea Sydenham

Este o manifestare majora a febrei reumatice acute. Aparitia acestei manifestari unice este indeajuns pentru a pune diagnosticul de febra reumatica acuta. Conditia este considerata o boala a copilariei, totusi poate fi observata si la adulti. Coreea reumatica este caracterizata de slabiciunea musculara si prezenta coreei. Pacientii au mers impiedicat, nu pot tine obiectele si vorbit dizartric exploziv.

Corea gravidarum

Este termenul dat pentru coreea care apare in timpul sarcinii. Nu este o entitate patologica sau etiologica distincta, ci un termen generic pentru orice cauza care ii determina aparitia in perioada de sarcina. Este privita drept un sindrom mai degraba decit ca o boala specifica. Cele mai multe paciente sunt tinere, de aproximativ 22 de ani. Istoricul familial de coree nu este neobisnuit. Cauzele cuprind febra reumatica, istoricul de coree in familie. Stresul emotional agraveaza conditia. In timpul somnului miscarile dispar. Afecteaza extremitatile.

Complicatii

Severitatea miscarilor involuntare anormale poate cauza rabdomioliza sau trauma locala la unii pacienti. Dificultatile de alimentatie si distonia limbii apar la pacientii cu neuroacantocitoza si determina pneumonie de aspiratie si deces timpuriu. Prognosticul depinde de cauza care provoaca coreea. Boala Huntington are un prognostic prost, toti pacientii vor muri prin complicatiile boli.

Diagnostic

Diagnosticul conditiilor coreice primare se bazeaza pe istoric si elemente clinice, totusi citeva studii de laborator sunt utile, mai ales pentru a distinge formele secundare de coree de cea primara.

Studii de laborator

Boala Huntington: singurul test de laborator disponibil in prezent pentru a confirma boala este testarea genetica. Aceasta identifica o anomalie genetica pe bratul scurt al cromozomului 4, caracterizata de repetarea anormala a trinucleotidului CAG, lungimea caruia determina virsta de debut.

Boala Wilson: un nivel seric al ceruloplasminei scazut si valori crescute ale cuprului seric aratind excretie urinara crescuta de cupru, pune diagnosticul in cele mai multe cazuri. Aminoaciduria persistenta reflectind o anomalie renala tubulara este prezenta la majoritatea pacientilor. Testele hepatice sunt anormale. Amoniacul seric poate fi ridicat. Daca diagnosticul este inca incert biopsia hepatica ajuta la punerea diagnosticului.

Corea reumatica: aceasta poate apare dupa infectia streptococica la 1-6 luni, uneori pina la 30 de ani, astfel anticorpii antistreptococici pot sa nu mai fie in titru ridicat la prezentare. Fara documentarea unei infectii streptococice in antecedente, diagnosticul de coree reumatica trebuie pus prin excluderea altor cauze.

Neuroacantocitoza: diagnosticul este confirmat de prezenta eritrocitelor cu tepi in singele periferic.

Studii imagistice

RMN: pacientii cu boala Huntington si neuroacantocitoza prezinta semnal scazut in nucleul caudat si putamen. Nu s-au observat diferente importante intre boli. Semnalul neostriatal diminuat corespunde acumularii de fier. Atrofia generalizata si cea focala a neostriatum, predominant in nucleu caudat este evidenta. Pacientii cu coree reumatica nu prezinta anomalii. RMN cerebral al pacientilor cu coree senila arata o diminuare a intensitatii semnalului dar fara atrofie.

Tomografia cu emisie de pozitroni: captarea de fluorodopa este normala sau usor redusa la pacientii cu coree. Pacientii cu boala Huntington si neuroacatocitoza prezinta hipermetabolism bilateral in nucleul caudat si putamen. Pacientii cu coree si dementa prezinta diminuarea metabolismului glucozei in cortexul temporal, frontal si parietal. Prezenta metabolismului glucozei normal exclude boala Huntington. Hipometabolismul nucleului caudat si putamen in partea contralaterala este observat in hemicoree.

Tratament

Doar tratamentul simptomatic este disponibil pentru pacientii cu coree. Corea poate fi un simptom debilitant conducind la echimoze, fracturi si caderi, afectind capacitatea pacientilor de a se hrani. Cei mai folositi agenti in tratamentul pentru coree sunt neurolepticele. Baza mecanismului lor de actiune este considerat a fi legat de blocarea receptorilor de dopamina.

Acestea pot fi clasificate in tipice si atipice. Neurolepticele tipice cuprind haloperidol si flufenazina. Cele atipice cuprind risperidona, olanzepina, clozapina. Agentii antagonisti DOPA reprezinta o alta optiune. Medicamentele GABA ergice cum este clonazepamul, gabapentinul si valproatul pot fi folositi ca terapie adjuvanta.

Coenzima Q10 in combinatie cu minociclina a fost propusa drept terapie si este promitatoare la rozatoare. Imunoglobulina intravenoasa si plasmafereza poate scurta evolutia bolii si diminua severitatea simptomelor la pacientii cu coree reumatica.

Tratamentul pentru coreea gravidarum

Diminuarea incidentei conditiei se datoreaza astazi declinului frecventei febrei reumatice. Terapia traditionala consta in repaus la pat si alimentatie adecvata. De obicei boala este controlabila nonfarmacologic. In forma usoara pacientele nu sunt constiente de miscarile involuntare. In general acestea sunt mai stresante pentru observator decit pentru pacient. Abordurile terapeutice cuprind sedare si steroizi. Fenotiazinele s-au dovedit utile la unii pacienti.

Corea gravidarum nu este o indicatie pentru avort sau intrerupere prematura a sarcinii. Tratamentul medicamentos este indicat pacientelor cu coree severa debilitanta, cind conditia interfera cu sanatatea in general sau cind fetusul este in pericol datorita deshidratarii, malnutritiei, somnului intrerupt sau leziunilor.

Dozele mici de clorpromazepina singure sau alaturi de diazepam s-au dovedit eficiente in ameliorarea coreei. Mai recent acidul valproic poate avea un efect pozitiv supresind miscarile coreice. Tratamentul coreei induse de estrogen consta din intreruperea contraceptivelor orale. Se vor folosi antagonisti de dopamina doar daca este necesar.

Tratamentul pentru coreea reumatica

Aceasta conditie este de obicei auto-limitanta iar tratamentul trebuie limitat la pacientii cu coree indeajuns de severa pentru a interfera cu functionarea. Anticonvulsivantele (acidul valproic si carbamazepina) s-au dovedit eficiente in diminuarea miscarilor coreice la doze folosite normal pentru controlul convulsiilor. In mod particular valproatul este eficient la copiii afectati. Steroizii au fost folositi larg, dar fara studii controlate pentru a le confirma eficacitatea in coree. Blocantii dopaminergici (haloperidol si pimozide) sunt eficienti si bine tolerati in doze mici. Neurolepticele precum haloperidol ramin o optiune terapeutica importanta, mai ales la copii mari.

Tratamentul pentru coreea Huntington

In prezent nu exista nicio terapie pentru conditie. Tratamentul consta din terapia simptomatica si consiliere. Unii pacienti beneficiaza de pe urma antidepresivelor; carbamazepina poate fi utila pentru tulburarile de comportament. Agentii precum L- dopa sau agonistii dopaminei pot fi de ajutor in forma rigida a bolii dar pot exacerba corea si provoca halucinatii si psihoza.