Contuzia cerebrala

Contuzia cerebrala reprezinta un efect posttraumatic imediat si primar, avand un substrat lezional organic. Se manifesta prin pierderea starii de constienta pe durata variabila, fiind insotita de semne neurologice si tulburari vegetative. Contuzia cerebrala este cauzata prin lovitura directa sau prin contralovitura, la fel ca si comotia, numai ca in acest caz exista si leziuni organice ale creierului. Poate sa apara atat in urma unui traumatism inchis, cat si in urma unui traumatism deschis.

Din punct de vedere anatomopatologic, substratul contuziei este organic, fiind prezente tulburari vasculare ce apar precoce si leziuni parenchimatoase care apar secundar tulburarilor vasculare. Se constata leziuni ale substantei cerebrale ca hemoragii corticale, dilacerari tisulare si edem cerebral. In urma acestor leziuni se dezvolta necroza mezodermogliala. Aceste leziuni se localizeaza de regula la nivelul fetei inferioare a lobilor frontali si temporali in regiunea corticala.

Contuziile si hemoragiile profunde ale creierului apar in urma fortelor mecanice care deplaseaza emisferele cerebrale pe suprafata interna a cutiei craniene. Aceasta deplasare a emisferelor produce leziuni ale substantei nervoase atat in punctul de impact, cat si in regiunea opusa (leziuni de contraimpact). Hemoragia intracerebrala cu dilacerari ale substantei nervoase se produce in cazul traumatismelor severe. Deoarece suprafata bazala interna a cutiei craniene este neregulata, miscarea inertiala a emisferelor in cazul unei decelerari bruste (ca in accidentele auto) produce lezarea suprafetei inferioare a acestora de catre proeminentele osului sfenoid. Impactul frontal cu suprafete dure are ca rezultat contuzii ale suprafetelor orbitale ale lobilor frontali si ale portiunilor anterioare si bazale ale lobilor temporali. Leziunile pe suprafata externa a emisferelor apar in situatia unui impact din lateral.

Contuziile cerebrale se clasifica in functie de doua criterii:

• dupa gravitate exista contuzii minore, medii si grave;
• dupa intindere contuzia poate fi difuza, circumscrisa (la un emisfer, lob cerebral sau focala) sau cu predominanta in unele structuri (trunchi cerebral, diencefal, cerebel).

Contuzia cerebrala difuza apare ca urmare a unor mecanisme inertiale de acceleratie-deceleratie, leziunile rezultand in urma frecarii dintre diferite structuri cerebrale. Contuzia cerebrala circumscrisa ia nastere ca urmare a unui contact direct sau prin contralovitura. Macroscopic, creierul apare congestionat, vasele leptomeningeene si subpiale sunt turgescente. Se mai pot observa sufuziuni sangvine de culoare violacee. Pe suprafata de sectiune apar hemoragii venoase petesiale, difuze sau circumscrise, mai ales la nivelul substantei albe. Daca traumatismul a fost deosebit de violent, atunci aceste hemoragii tind sa conflueze si formeaza arii hemoragice intraparenchimatoase. La examenul microscopic se observa leziuni neuronale sub forma de cromatoliza, alterari ale aparatului reticular Golgi si neuroni multinucleari. In formele grave de contuzie alterarile neuronale sunt de tip hipoxic, cu vacuole in citoplasma, iar in stadiile avansate de comotie exista pierderi de populatii neuronale. Axonii neuronilor prezinta fragmentari ale tecii de mielina, in formele grave mielina disparand complet. La nivelul gliei se observa hipertrofia microgliei.

Contuzia cerebrala minora

In aceasta situatie leziunea determinata are o intensitate redusa. Contuzia cerebrala minora este total reversibila. Manifestarile clinice ale acestei forme se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta pe o durata de 20 pana la 30 de minute, dar care poate ajunge pana la 2-3 ore in unele cazuri. Nu exista semne sau simptome neurologice. La un numar restrans de pacienti se poate intalni o diplopie sau o asimetrie de reflexe miotatice cu caracter tranzitoriu si semne de iritatie meningeana. Modificarile vegetative sunt inconstante si tranzitorii, fiind intalnite usoare modificari ale pulsului, respiratiei si ale tensiunii arteriale. Amnezia lacunara care urmeaza dupa acest episod cupinde perioada de abolire a starii de constienta si o scurta perioada de timp de dinaintea evenimentului traumatic. Evolutia este favorabila, bolnavul isi revine complet in aproximativ 2-3 saptamani. Sindromul postcontuzional reprezinta persistenta unor simptome ca cefaleea, ametelile si astenia dincolo de acest interval de 2-3 saptamani. In acest caz trebuie suspicionat si un eventual hematom intracranian.

Contuzia cerebrala medie

In acest caz creierul sufera leziuni de amploare mai mare si care sunt partial reversibile si compensabile. Manifestarile clinice care insotesc contuzia cerebrala medie sunt reprezentate de abolirea starii de constienta pe o durata de la 2-3 ore pana la 2-3 zile. Dupa ce bolnavul isi revine din starea de inconstienta, acesta poate sa prezinte o stare de agitatie psihomotorie, anxietate, tulburari mnezice, hiperemotivitate sau dinpotriva, poate sa aiba o stare de somnolenta, apatie, obnubilare si confuzie. Amnezia este ca in cazul comotiei cerebrale minore, cuprinzand evenimentele de dinaintea momentului traumatic, perioada de pierdere o constientei si momentele imediate de dupa revenirea starii de constienta. Pacientii nu-si pot aminti ce i-a lovit, nu pot relata evenimentele care au precipitat momentul producerii accidentului. Semnele si simptomele neurologice se intalnesc mereu in comotia cerebrala medie si sunt reprezentate de modificari ale reflexelor miotatice, prezenta semnului Babinski bilateral si semne de iritatie meningeana. Modificarile functiilor vegetative sunt prezente si constau in modificari ale pulsului (tahicardie), modificari ale frecventei respiratorii (polipnee), modificari ale tensiunii arteriale. Evolutia comotiei cerebrale medii este favorabila, dar in unele cazuri pacientii pot deceda. Bolnavul se recupereaza mai greu dupa revenirea starii de constienta, recuperarea durand mai mult de 3 saptamani. Sindromul postcontuzional se intalneste mai frecvent.

Contuzia cerebrala grava

Aceasta forma de contuzie presupune leziuni cerebrale ireversibile si necompensabile sau doar partial compensabile. Manifestarile clinice ale acestei forme de contuzie sunt reprezentate de abolirea starii de constienta care poate dura de la momentul traumatismului pana la 1-2 saptamani sau mai mult. Amnezia este la fel ca in cazul celorlalte forme de comotie.

Semnele si simptomele neurologice sunt constant prezente si constau din tulburari de tonus muscular, tulburari in mentinerea posturii. Tulburarile de tonus muscular pot merge de la hipotonie generalizata pana la rigiditate prin decorticare. In rigiditatea prin decorticare membrele superioare sunt in tripla flexie, iar membrele inferioare in extensie. Se poate intalni devierea conjugata a capului si globilor oculari, crize epileptice generalizate. Modificarile functiilor vegetative sunt prezente si constau in tahicardie, polipnee, hipertermie, episoade hipotensive, varsaturi. Daca este atins si trunchiul cerebral, tabloul clinic este mai sever, iar prognosticul mai rezervat. Atingerea trunchiului cerebral determina coma profunda, rigiditate prin decerebrare cu hipertonie generalizata cu membrele superioare in extensie si rotatie externa, iar membrele inferioare in extensie si rotatie interna. Tulburarile vegetative sunt severe, iar reflexele cu inchidere in trunchiul cerebral sunt abolite.

Diagnostic de laborator

Contuziile se evidentiaza imagistic prin CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica). Pe imaginile CT zonele lezate apar ca arii hiperdense, iar la IRM aceleasi zone apar ca arii hiperintense. Aceste examene obiectiveaza, de asemenea, in majoritatea cazurilor si un anumit grad de hemoragie subarahnoidiana. Dupa mai multe ore de la evenimentul traumatic, tesutul nervos din jurul leziunii se edematiaza si apare la CT ca un inel de joasa densitate. Dupa cativa ani de la evenimentul traumatic, examenul CT va pune in evidenta depresiuni cicatriciale colorate cu hemosiderina pe suprafata corticala, care pot fi o cauza a epilepsiei posttraumatice.

Tratament

Leziunile cerebrale primare posttraumatice (contuzia cerebrală) sunt diagnosticate prin intermediul RMN-ului sau prin tomografie computerizată. Acestea pot evidenţia în cazul contuziei cerebrale prezenţa unei hemoragii subarahnoidiene.

Tratamentul contuziei cerebrale variază în funcţie de tipul şi de severitatea acesteia, presupunând:

• Intervenţie chirurgicală pentru controlul sângerării, în cazul unei sângerări masive;
• Monitorizarea şi controlarea presiunii intracraniene;
• Asigurarea unui flux sanguin adecvat la nivel cerebral;
• Tratarea altor leziuni coexistente.

Tratamentul este în principal medical pentru contuzia cerebrală minoră şi medie fiind reprezentat de:

• Antiemetice;
• Antiedematoase;
• Antitermice;
• Sedative;
• Anticonvulsivante la nevoie.

Se poate adăuga şi antibioterapie în situaţiile în care există leziuni ale scalpului sau fistule LCR traumatice.

Pentru contuzia cerebrală propriu-zisă nu este necesară antibioterapia.

 

Pentru contuziile minore sau medii se realizează o supraveghere a evoluţiei în timp pentru identificarea precoce a unei hipertensiuni intracraniene sau a unei colecţii lichidiene intracraniene traumatice.
Dacă presiunea intracraniană va creşte în mod considerabil sau daca se formează un hematom intracerebral de mari dimensiuni, este necesară o craniotomie.

 

Contuzia cerebrală gravă presupune internare la terapie intensivă cu monitorizarea funcţiilor vitale şi administrarea unui tratament medicamentos complex.
Tratamentul chirurgical este indicat în situaţiile în care apar complicaţii precum hipertensiunea intracraniană sau colecţii lichidiene intracraniene traumatice.

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia şi prognosticul contuziei cerebrale variază în funcţie de:

• gravitatea contuziei cerebrale;
• asocierea leziunilor traumatice cranio-cerebrale sau extracraniene, contuzia cerebrală putând evolua spre remisiune sau agravare.

La prognostic contribuie şi:

• vârsta pacientului;
• leziunile preexistente traumatismului la nivelul encefalulului;
• funcţia celorlalte aparate şi sisteme;
• atitudinea terapeutică iniţială;
• evaluarea completă şi corectă atât a leziunilor cerebrale cât şi a celor toraco-abdominale şi ale membrelor. [1], [2]