Constipatia

Constipatia reprezinta o evacuare intirziata a continutului intestinului gros (peste 48 de ore) insotita de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitate redusa si consistenta crescuta a materiilor fecale si digestie completa.

Dischezia sau constipatia rectala este termenul care se foloseste in situatia cind exista o intirziere in evacuarea materiilor fecale din rect, tranzitul din restul intestinului gros fiind normal.

Simptomele si semnele manifestate de pacient cuprind: senzatie de plenitudine abdominala, uneori pe topografia colonului, greturi, varsaturi alimentare, diminuarea apetitului, eructatii, pirozis, flatulenta.

Constipatia este un simptom, nu o boala in sine. Aproape toate persoanele au experimentat episoade de constipatie, datorata unei diete neadecvate. Majoritatea constipatiilor sunt temporare si nu ridica probleme serioase.

Constipatia acuta sau subacuta la persoanele in virsta necesita investigatii suplimentare pentru o eventuala leziune colonica obstruanta.

La copii constipatia este definita ca scaune dure care determina disconfort si este cel mai adesea cauzata de lipsa fibrelor dietare. Constipatia cronica poate contribui la declansarea infectiilor urinare si enurezisului (urinare in pat).

Constipatia usoara poate fi tratata prin cresterea cantitatii de fibre in dieta si asigurarea unei hidratari eficiente. Modificarea stilului de viata este important. Asezarea pe toaleta de 5-10 minute dupa masa ajuta la relaxarea tractului digestiv si formarea unei rutine de defecare cu care corpul se obisnuieste.

Daca constipatia nu se rezolva prin dieta se poate recurge la medicamente care cresc peristaltismul colonic si inmoaie scaunul. Clismele pot fi o solutie pentru constipatia severa.

Patogenie

Constipatia este clasificata in doua categorii: cea habituala si cea simptomatica.

Constipatia habituala, primitiva se datoreaza unei tulburari functionale motorii a colonului (miscari propulsive ineficiente) la care se adauga tulburari in actul defecatiei (inhibitie voita sau reflexa a defecatiei), sedentarismul, dieta saraca in fibre alimentare, conditii de igiena. Este frecventa mai ales la femei.

Conditia simptomatica se instaleaza in cursul a numeroase afectiuni.
Lipsa fibrelor vegetale in dieta este cea mai frecventa cauza a constipatiei, alaturi de alimente grase cum ar fi ouale, carnea si brinza. Fibrele insolubile si solubile sunt componenta nedigerabila a fructelor, legumelor si cerealelor. Fibrele solubile se dizolva repede in apa si dau o textura catifelata continutului intestinal. Fibrele insolubile trec prin intestin aproape neschimbate. Sunt recomandate 20-35 g de fibre pe zi. Copiii si adultii consuma mult prea multe alimente rafinate si procesate din care fibrele naturale au fost eliminate.

O hidratare insuficienta poate evita instalarea constipatiei. Lichidele cresc fluidele colonice facind miscarile intestinale mai usoare. Persoanele care sufera de constipatie ar trebui sa consume lichide in fiecare zi. Lichidele care contin cafeina si bauturile cola vor inrautati simptomele prin deshidratare. Alcoolul este o alta bautura care determina deshidratarea.

Lipsa activitatii zilnice fizice poate conduce la constipatie si este mai frecventa la batrini.

Unele medicamente determina constipatie, cum ar fi:

• analgezicele, narcoticele, antiacidele pe baza de aluminiu si calciu
• blocantele canalelor de calciu
• medicamentele antiparkinsoniene, antispasmodicele
• antidepresive, suplimentele de fier, diureticele, anticonvulsivantele.

Modificari in rutina zilnica. In timpul sarcinii femeile pot fi constipate datorita schimbarilor hormonale sau prin compresia uterina pe intestine. Persoanele in virsta pot afecta miscarile intestinale prin incetinirea metabolismului prin activitate intestinala scazuta si hipotonie musculara.

Abuzul de laxative. Exista mitul conform caruia o persoana trebuie sa defecheze minimum o data pe zi si de aceea, din proprie initiativa, unele persoane utilizeaza laxative; pe masura ce perioada de consum creste, doza necesara de laxative pentru a fi eficienta creste, iar corpul se bazeaza pe acestea iesind din normalitate.

Inhibarea voita a defecatiei. Unele persoane nu doresc sa foloseasca toaletele din afara caminelor lor iar atunci cind corpul le semnalizeaza necesitatea defecatiei acestia se abtin, obisnuind organismul cu defecarea la perioade lungi de timp.

Cauze

Constipatia simptomatica se instaleaza in cursul unor afectiuni:

• afectiuni ano-rectale: fisuri anale, stenoza anala, prolaps, abces perianal, rectocel, tumori
• afectiuni colonice: sindrom de intestin iritabil, diverticuloza, tumori, stricturi, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica, ischemie colonica, tuberculoza, hernii, volvulus, endometrioza
• cauze pelvine: sarcina, postpartum, tumori uterine, ovariene, endometrioza
• boli neuromusculare: boala Hirschprung, neuropatie autonoma, boala Chagas, pseudo-obstructia intestinala, accident vascular cerebral, tumori cerebrale, tabes, scleroza multipla, parkinson, dermatomiozita, les
• boli metabolice: diabet, uremie, hipercalcemie, hipotiroidism, feocrocitom
• boli psihice: depresie, anorexie nervoasa.

Semne si simptome

Toate formele clinice de constipatie au unele simptome comune:

• senzatie de plenitudine, greturi
• dureri pe topografie colonului, varsaturi
• anorexie, eructatii, pirozis
• meteorism, flatulenta
• cefalee, ameteli, astenie fizica
• astenie psihica, insomnie.

Examinarea abdominala clinica poate evidentia:

• distensie abdominala sau mase tumorale la palpare
• hernii abdominale
• tuseul rectal poate evidentia rectocel, fisuri, hemoroizi
• pacientii peste 50 de ani cu constipatie si scaune cu singe sau testul hemocult pozitiv necesita investigatii superioare pentru o malignitate.

Adesea parintii se ingrijoreaza de lipsa scaunelor la copii. Majoritatea nu determina consecinte serioase, dar necesita investigatii daca defecatia devine dureroasa. Frecventa scaunelor si consistenta lor este variabila in copilarie. Nou-nascutii au de obicei patru sau mai multe scaune pe zi. Hranirea la sin fata de formulele de lapte pentru nou-nascuti determina defecarea mai frecventa. Dupa o luna sau doua, unii copii hraniti la sin vor defeca mai rar, dar consistenta scaunelor va ramine moale. Dupa virsta de un an, majoritatea copiilor vor avea unul sau doua scaune pe zi moi si bine formate.

Citeodata constipatia poate conduce la complicatii care includ hemoroizii, prin fortarea defecarii, sau fisurile anale - leziuni in jurul anusului - determinate de trecerea unor scaune voluminoase prin anus. Ca rezultat pot aparea hemoragii anale si rectale, manifestindu-se prin striuri de singe la suprafata scaunelor.

Prolapsul anal reprezinta exteriorizarea unei portiuni a mucoasei rectale prin anus. Conditia poate duce la secretie anormal de mare a mucusului intestinal la exterior si evidentierea prolapsului la tuse sau efort de defecare.
Constipatia poate conduce si la impactarea scaunului astfel ca forta musculara utilizata pentru defecatie nu reuseste sa elimine scaunul voluminos si dur. Impactarea fecala apare mai ales la copii si batrini. Poate fi rezolvata prin administrarea orala de uleiuri minerale sau prin clisme.

Diagnostic

Studiile de laborator nu joaca un rol important in diagnosticarea constipatiei. Testele care pot fi utile cuprind:

• nivelul de hormoni tiroidieni pentru a evidentia un hipotiroidism
• electrolitii serici (potasiu, calciu, glucoza, creatinina)
• testul hemocult pozitiv poate sugera o cauza tumorala de obstructie intestinala
• numararea leucocitelor la pacientii cu durere abdominala sau febra poate indica un ileus.

Studii imagistice
La pacientii cu durere abdominala acuta, febra, leucocitoza sau alte simptome care sugereaza procese sistemice sau intraabdominale studiile imagistice sunt utile pentru a determina cauza sepsisului sau problemelor intraabdominale.

Clisma baritata cu contrast este utila pentru evidentierea unui volvulus, cancer colonic, strictura colonica. Este preferata studiului cu gastrografin la pacientii care nu prezinta un proces acut. Gastrografinul este preferat pentru pacientii cu abdomen acut pentru ca previne riscul extravazarii bariului in cavitatea peritoneala printrun diverticul perforat sau cancer colonic. Pregatirea colonica se face cu o noapte inainte prin administrarea unui lichid special oral care curata colonul. O solutie de bariu care este vizibila pe radiografia abdominala se administreaza prin clisma pacientului. Solutia poate determina crampe abdominale si discomfort.

Sigmoidoscopia sau colonoscopia reprezinta examinarea colonului printr-un aparat tubular numit endoscop care permite vizualizarea in timp real a leziunilor existente, precum si luarea de biopsii. Pregatirea metodei consta intr-o masa lichida cu o noapte inainte si clisma evacuatorie de curatire anterior colonoscopiei. Pacientul este sedat usor inaintea procedurii iar un tub flexibil este introdus in colon prin rect. Endoscopistul va umple colonul cu aer pentru o vizualizare mai buna. In timpul examenului pacientul este culcat pe pat. Dupa procedura acesta poate prezenta distensie abdominala si senzatie de plenitudine cu flatulenta.

Defecografia este necesara daca este suspectata o obstructie la nivelul canalului anal. Procedura presupune umplerea portiunii rectosigmoidiene cu pasta de barium si observarea fluoroscopica a defecarii. Testul poate demonstra modificari ale unghiului anorectal in timpul defecarii, prezenta unei hipotonicitati a planseului pelvin, prolaps rectal sau intususceptie.
Presiunea exercitata de sfincterul anal la defecare si timpul de defecare sunt alte investigatii utile cu ajutorul defecografiei.

Manometria anorectala investigheaza sfincterul anal extern, functia muschiului puborectal, relaxarea reflexa a sfincterului anal intern cind rectul este destins, coordonarea acestor muschi in defecatie, presiunea anorectala.

Electromiografia investigheaza sfincterul anal extern sau spasmele puborectale in timpul defecatiei.

Expulsia balonului este o procedura in care un balon umplut cu diferite cantitati de apa este inserat rectal. Pacientului ii este cerut sa elimine prin defecatie balonul. Abilitatea scazuta de a elimina balonul cu 150 ml de apa sugereaza abilitatea de a defeca scazuta.

Diagnosticul diferential se face cu herniile abdominale, afectiuni psihice - anxietatea, apendicita, cancerul colonic, obstructia colonica, ileus, sepsis abdominal, sindromul de intestin iritabil, megacolon toxic, diverticulita, hipotiroidism.

Tratament

Desi tratamentul depinde de cauza constipatiei, severitatea si durata acesteia, in cele mai multe cazuri modificarea dietei si a stilului de viata ajuta la ameliorarea simptomatologiei.

Dieta

• consumati cel putin o masa de fructe pe zi, crude incluzind pielita comestibila si semintele
• consumati o masa de legume pe zi, consumati intre mese legume crude ca aperitive
• beti cel putin opt cani de lichide pe zi
• utilizati la gatit cereale nedecorticate sau consumati piine neagra
• consumati cartofi copti in coaja, nu piure
• consumati seminte de plante, nuci, popcorn, fructe uscate
• incercati sa aveti un program fix de masa
• mincati incet
• faceti exercitii fizice in fiecare zi
• duceti-va la toaleta dupa fiecare masa
• relaxati-va, consumati o bautura calduta inainte de toaleta
• includeti prunele in dieta
• evitati sa consumati in exces mancaruri grase sau prajite.

Medicatia laxativa

• agenti de formare a bolului de materii fecale - fibre: psyllium, metilceluloza
• agenti de inmuiere a scaunului: docusate sodium, docusate calcium-permit incorporarea apei si a grasimilor in scaun
• stimulante ale defecarii: casanthranol
• laxative saline: citrat de Mg - determina retentia osmotica a fluidului, destinde colonul si creste peristaltismul intestinal
• laxative care lubrifieaza: uleiuri minerale - actioneaza in opt ore, utilizarea indelungata duce la pneumonie lipidica, hiperplazie limfoida si reactie tip corp strain
• osmoticele utile pentru tratamentul pe termen lung, refractar la dieta cu fibre: lubiprostone, lactuloza, sorbitol, solutie de polietilen glicol
• laxative stimulante cresc motiliatea colonica prin diferite mecanisme: senna, bisacodil, cascara sagrada, castor oil, casanthranol.

Prokineticele sunt agenti propusi pentru constipatia severa: Tagaserod.
Antagonistii opioizi: metilnaltrexone, alvimopan.

Interventia chirurgicala este indicata in evaluarea cauzelor constipatiei cum ar fi volvulusul, ischemia sau infectia intestinala. Poate fi utilizata si in tratarea constipatiei acute de cauza hemoroidala, in rectocel, prolaps rectal, intussusceptia intrarectala sau la pacienti cu colon hipomotil care sunt refractari la tratamentul medicamentos.
Obstructia benigna prin prolaps poate fi tratata prin rezectie intrarectala sau anopexie. Rectopexia ventrala laparoscopica este o optiune, dar este mult mai invaziva.

O tehnica relativ noua foloseste stimularea nervoasa sacrata la pacienti cu constipatie refractara.