Conjunctivita neonatală

Conjunctivita neonatală mai este cunoscută sub denumirea de oftalmie neonatală, tabloul clinic specific fiind caracterizat de prezența eritemului, edemului pleoapelor și al conjuctivei palpebrale, însoțite de secreții oculare muco-purulente. Manifestările clinice caracteristice sunt decelate în primele 30 de zile de viață ale copilului. (1), (2)

Cauza principală a conjuctivitei neonatale este reprezentată de transmiterea perinatală a microorganismelor incriminate, însă factori etiologici multipli pot contribui la apariția acesteia.

Oftalmia neonatală este considerată una dintre cele mai frecvente infecții apărute în primele patru săptămâni de viață ale copilului. Cu toate acestea, prevalența bolii în țările în curs de dezvoltare este semnificativ scăzută, în urma profilaxiei fiind înregistrat un procent redus de <0, 5%. (1), (2) Metodele profilactice și conduita terapeutică sunt atribuite fiecărei cauze de natură virală, bacteriană sau chimică și intenționează suprimarea procesului infecțios și evitarea apariției complicațiilor.

Cauze și factori de risc

În funcție de etiologie, conjunctivita neonatală poate fi divizată în două mari categorii:

• septică, caracterizată de prezența infecției cu germeni de natură bacteriană sau virală;
• aseptică (etiologie chimică).

Metoda profilactică bazată pe instilații cu nitrat de argint 1%, uzitată în trecut pentru profilaxia conjunctivitei neonatale infecțioase cu Neisseria gonorrhoea, este suspicionată drept factor de risc pentru apariția conjunctivitei neonatale chimice. Astfel, acest procedeu utilizat de rutină în trecut a fost suprimat datorită ineficacității asupra infecției cu Chlamydia trachomatis și riscului de apariție a conjunctivitei chimice. Incidența conjunctivitei chimice a scăzut în urma înlocuirii profilaxiei cu nitrat de argint 1% cu administrarea antibioterapiei (eritromicină). (1), (2)

Agenții patogeni cei mai frecvent responsabili de apariția conjunctivitei la nou-născut sunt Neisseria gonorrhoea și Chlamydia trachomatis:

• Chlamydia trachomatis este considerat cel mai comun microorganism întâlnit în cadrul conjuctivitei infecțioase a nou-născutului, transmis de la mamă la făt pe cale verticală, deoarece reprezintă agentul patogen cu cel mai ridicat procent (60-80%) al cazurilor materne asimptomatice.
• Neisseria gonorrhoea, deși prezintă o incidență mai scăzută a cazurilor de nou-născuți infectați, este microorganismul a cărei virulență este semnificativ crescută. Caracteristici importante ale acestuia sunt date de rezistența crescută la antibioterapie și repercusiunile grave în lipsa tratamentului adecvat. (2)

Multiple alte microorganisme bacteriene sunt responsabile de apariția acestei afecțiuni. Printre acestea se numără: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Cazurile de oftalmie neonatală datorate prezenței germenului Pseudomonas aeruginosa sunt rar întâlnite, însă manifestările clinice specifice sunt severe; ulcerații corneene sau perforații, care conduc adesea la cecitate. (1, 5)

Etiologia virală este, de asemenea, implicată, virusul Herpes simplex și adenovirusurile fiind agenții patogeni incriminați. (2), (5)

Factorii care pot supune nou-născutul la riscul apariției conjunctivitei sunt reprezentați de:

• infecțiile materne localizate la nivelul canalului vaginal;
• expunerea nou-născutului la microorganisme bacteriene potențial infecțioase;
• prematuritatea;
• traumatisme oculare la naștere;
• expunerea la soluții de nitrat de argint, în cazul conjunctivitei iritante (chimice) ;
• infecția maternă cu HIV;
• ventilația mecanică;
• greutate peste limita normală la naștere;
• absența profilaxiei conjunctivitei infecțioase la naștere. (1)

Anatomie și fiziopatogenie

Conjunctivita este termenul atribuit inflamației conjunctivei, stratul vascular ce căptușește suprafața internă a pleoapelor și suprafața anterioară a globului ocular, până la nivelul limbului sclero-corneean. În urma dispoziției sale formează fundurile de sac conjunctivale (superior și inferior), care delimitează conjunctiva tarsală (palpebrală) de cea bulbară (conjunctiva de la nivelul suprafeței anterioare a globului ocular).

Procesul inflamator de la nivelul conjunctivei este definit prin eritem și dilatația sau ruptura vaselor sanguine aferente. Lipsa imunoglobulinei A în cadrul secreției lacrimale a nou-născutului prezintă un rol major, care contribuie la înaintarea procesului inflamator în rândul acestei categorii de vârstă.

Inflamația localizată conjunctival este favorizată, în plus, de secreția redusă de lacrimi, activitatea lizozomală scăzută, prezența țesutului limfoid la nivel conjunctival în proporție foarte redusă, sistem imunitar deficitar. (1)

Semne și simptome

Manifestările clinice nespecifice ale conjunctivitei neonatale sunt reprezentate de chemozis (edem conjunctival), edem palpebral, epiforă (lacrimare excesivă) sau secreții lacrimale muco-purulente. (1)

În funcție de etiologie tabloul clinic este caracteristic:

• Conjunctivita neonatală iritantă (chimică) este adesea asociată profilaxiei cu nitrat de argint, uneori fiind cauzată de agenți profilactici precum eritromicina sau tetraciclina. (5) Semnele și simptomele specifice, reprezentate de eritem conjuctival și edem palpebral, persistă pentru o durată scurtă de timp, de aproximativ 24-36 ore. Rezoluția semnelor se realizează de la sine, nefiind necesară implementarea tratamentului. (3), (4)
• Conjunctivita neonatală infecțioasă cauzată de Chlamydia trachomatis, serotipurile D-K, prezintă în majoritatea cazurilor manifestări clinice moderate, severitatea simptomatologiei fiind conturată de apariția edemului palpebral, chemozisului, reacțiilor papilare, a pseudo-membranelor, a panusului periferic și implicit, afectarea corneeană. Un procent de aproximativ 40% nou-născuți dezvoltă conjunctivita caracterizată de secreții oculare apoase, care ulterior pot deveni dense și purulente. Perioada de incubație a Chlamydiei trachomatis este de 5 până la 14 zile, infecția nefiind manifestată imediat după naștere. (2), (7)
• Conjunctivita neonatală gonococică prezintă un grad de severitate mai crescut față de infecția clamidiană. Perioada de incubație a microorganismului bacterian Neisseria gonorrhoae este de 2-5 zile, însă în cazul în care membranele se rup, declanșarea infecției cu apariția simptomatologiei are loc precoce. Acest tip de infecție poate periclita acuitatea vizuală. Tabloul clinic este reprezentat de secreții oculare purulente, edem palpebral și chemozis. Spre deosebire de alți agenți patogeni, gonococii au capacitatea de a penetra epiteliul cornean, cauzând edem și ulcerații corneene. Progresia bolii constă în apariția perforației corneene și endoftalmită, cea mai de temut complicație oculară. (7) Inițial, implicarea corneană este recunoscută prin decelarea keratitei superficiale și aspectul lipsit de luciu al suprafeței corneene (aspect întunecat), ulterior își fac apariția infiltrate centrale și marginale, cu predispoziție spre ulcerație. (1)
• Conjunctivita virală a nou-născutului este adesea cauzată de virusul Herpes simplex și adenovirusuri. Oftalmia neonatală cauzată de adenovirusuri este caracterizată de prezența hemoragiei peteșiale, iar uneori asocierea cu hemoragii subconjuctivale de dimensiuni mai mari. Într-un procent de aproximativ 50% cazuri, poate fi întâlnită limfoadenopatia la examenul clinic obiectiv.

Keratoconjunctivita herpetică a nou-născutului este adesea asociată unei infecții herpetice sistemice. Tabloul clinic implică prezența afectării corneene și a veziculelor periorbitare specifice, care pot fi decelate pe o perioadă de 6-14 zile de la debutul infecției. Datorită tratamentului empiric administrat pentru infecțiile gonococice și clamidiene, diagnosticul conjunctivitei virale poate fi realizat tardiv. Anumite investigații suplimentare pot fi de folos în astfel de situații. (2), (5)

Diagnostic

Diagnosticul conjunctivitei neonatale poate fi realizat cu ușurință pe baza elementelor clinice, semnele și simptomele specifice, însă pentru diferențierea amplei varietăți etiologice diagnosticul paraclinic se impune.

De primă intenție în cadrul examenului de laborator pentru diagnosticul de conjunctivită neontală se realizează raclajul epiteliului conjunctival și vizualizarea microscopică a frotiurilor colorate Gram și Giemsa. Mediul de cultură specific pentru izolarea microorganismului bacterian Neisseria gonorrhoae este Thayer-Martin. Alte medii de cultură utile sunt agar-sânge și agar-ciocolată.

Investigația „gold standard” pentru detectarea microorganismelor Chlamydia trachomatis este detectarea anticorpilor monoclonali specifici prin imunofluorescență. Altă opțiune care poate contura diagnosticul de certitudine al conjunctivitei date de Chlamydia trachomatis este determinarea anticorpilor prin reacția de polimerizare în lanț (PCR). (1), (2)

Supiciunea diagnosticului de conjunctivită bacteriană sau virală a nou-născutului necesită, de asemenea, efectuarea examnului paraclinic al mamei, calea de transmitere perinatală fiind implicată în majoritatea cazurilor.

Diagnosticul diferențial al conjunctivitei neonatale se realizează cu următoarele afecțiuni:

• dacriocistita;
• keratita de etiologie infecțioasă;
• glaucomul congenital;
• obstrucția ductului nazo-lacrimal;
• celulita orbitală sau preseptală. (1)

Tratament

Oftalmia neonatală de natură chimică este caracterizată de rezoluția simptomatologiei în lipsa terapiei. Vindecarea spontană are loc într-un interval de 2-4 zile. (1), (3)

Tratamentul recomandat conjunctivitei infecțioase clamidiene implică administrarea orală de eritromicină sirop, 50 mg/kg corp, divizate în patru doze zilnice, pe o perioadă de două săptămâni. Administrarea orală a medicației se indică datorită capacității de eradicare a germenilor nazofaringieni, în situațiile în care pneumonia este asociată, și eficacității crescute în prevenția cazurilor recidivante ale bolii, față de administrarea topică a medicamentelor. Drept terapie adjuvantă este recomandată administrarea topică de tetraciclină sau eritromicină. Tratamentul recomandat părinților este reprezentat de doxiciclină în doză de 100 mg, administrată de două ori pe zi, timp de o săptămână sau o singură doză de azitromicină de 1 g. (2)

Conjunctivita neonatală gonococică are indicație pentru administrarea unei singure doze parenterale de cefotaximă sau ceftriaxonă, în cazurile în care mama este cunoscută cu acest tip de infecție. Doza recomandată este de 25-50 mg/kg corp, doza maximă fiind de 125 mg. Tratamentul local se realizează cu soluții saline pentru eliminarea secrețiilor oculare. Ambii părinți necesită urmarea tratamentului specific. (5) Terapia alternativă vizează administrarea de spectinomicină 25 mg/kg corp într-o singură doză intramuscular (doza maximă de 75 mg) sau sau kanamicină 25 mg/kg corp (doza maximă recomandată 75 mg). (2)

Cazurile netratate de conjunctivită neonatală infecțioasă cu Chlamydia trachomatis pot dezvolta pneumonia nou-născutului, tratamentul indicat fiind sistemic și topic. În situațiile în care secrețiile oculare sunt dense, purulente, infecția cu Neisseria gonorhoae poate fi asociată. Tratamentul în astfel de cazuri se realizează intramuscular ceftriaxonă și eritromicină. (7)

Conduita terapeutică a cazurilor de keratoconjunctivită herpetică implică administrarea sistemică de aciclovir pentru o perioadă de 2 săptămâni (60mg/kg corp, doză divizată în trei administrări zilnice) și administrarea topică de soluții oftalmice (trifluridină 1%, ioddeoxiuridină 0, 1% sau vidarabină 0, 3%) . (5)

Evoluție și prognostic

Cursul evolutiv al conjunctivitei infecțioase în lipsa tratamentului implică apariția complicaților oculare. Acestea sunt reprezentate de formarea pseudo-membranelor și a panusului la nivel periferic, edemul cornean, opacifierea corneană, cecitate, perforație corneană, endoftalmita. (1) Conjunctivita de natură clamidiană poate cauza apariția complicaților sistemice de tipul pneumoniei, otitei și implicit colonizarea bacteriană faringiană sau colonică. (1)

Infecția gonococică a nou-născutului poate cauza, în plus față de conjunctivita neonatală gonococică, stomatită, artrită, rinită, septicemie sau meningită (complicații sistemice). (2)

Severitatea prognosticului este diminuată în urma diagnosticului de certitudine realizat precoce și introducerea terapiei țintite. Implicarea sistemică denotă prognosticul sever al bolii. În general, prognosticul afecțiunii este favorabil. Diagnosticul timpuriu și administrarea medicației specifice stau la baza rezoluției simptomelor.

Prevenție și recomandări

Profilaxia oculară este realizată de rutină, chiar și în cazurile nașterii prin cezariană. Medicația profilactică recomandată este reprezentată de eritromicină 0, 5% unguent oftalmic, tetraciclină hidroclorică 1%. (5) Aceasta combate conjunctivita gonococică, oftalmia neonatală cauzată de Chalmydia trachomatis poate fi prezentă în cazurile în care ambii germeni bacterieni coexistă. Riscul nou-născutului de a dezvolta conjunctivită clamidiană este de 18% până la 40%.

Prevenția conjunctivitei clamidiene sau gonococice la nou-născut implică, de asemenea, screening-ul pacientelor însărcinate și tratarea infecțiilor existente încă din perioada gravidității. (6)