Conjunctivita infectioasa

Conjunctivita este una dintre cele mai frecvente acuze nontraumatice oftalmologice. Termenul descrie orice proces inflamator care implica conjunctiva, totusi pentru majoritatea pacientilor, conjunctivita (ochiul rosu) este un diagnostic de sine statator. Similar altor mucoase, agentii infectiosi pot adera la conjunctiva depasind mecanismele de aparare si producind simptome clinice de chemozis, lacrimare, secretii purulente, iritatie si fotofobie.

Infiltratul celular si exudatul caracterizeaza conjunctivita la nivel celular. Clasificarea conjunctivitei se face in functie de cauza, incluzind virala, bacteriana, fungica, parazitara, toxica, chlamidiana, chimica si alergica. Etiologiile virale sunt mai comune decit cele bacteriene, iar incidenta conjunctivitei virale creste toamna si primavara. Conjunctivita mai este clasificata si in functie de virsta aparitiei sau evolutia bolii. Etiologia poate fi adesea determinata pe baza simptomatologiei. In keratoconjunctivita este prezenta si afectarea corneeana asociata. Cele mai multe cauze de conjunctivita sunt benigne, cu un proces inflamator auto-limitant, totusi in functie de statusul imun al pacientului si de etiologie, conjunctivita poate progresa la infectii severe care pot conduce la orbire.

Conjunctiva este un tesut moale care acopera suprafata globului ocular (conjunctiva bulbara) si se reflecta pe ea insasi pentru a forma stratul interior al pleoapei (conjunctiva palpebrala). Acest tesut adera ferm la sclera in dreptul limbusului unde intilneste corneea. Glandele lacrimale accesorii sunt continute de conjunctiva si sunt responsabile de mentinerea ochiului lubrifiat.

Tratamentul de electie pentru conjunctivita bacteriana este antibioterapia topica, desi antibioticele sistemice sunt indicate pentru infectiile gonoreice si cu chlamidia. Antibioticele sunt administrate in picaturi oculare sau unguente. Interventia chirurgicala este necesara doar cind corneea este implicata si apare opacifierea.

Prognosticul pentru recuperarea completa fara sechele este excelent in conjunctivita bacteriana, atit timp cit corneea nu este afectata. Se asteapta complicatii doar in cazurile determinate de bacterii extrem de patogene, cum este Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae. Mortalitatea in cadrul conjunctivitei bacteriene este legata de esecul recunoasterii si tratarii corecte a bolii. Sepsisul si meningita determinate de N. gonorrhoeae pot fi amenintatoare de viata. Infectia cu chlamidia la nou-nascut poate determina pneumonie si otita medie.

Mecanism patofiziologic in conjunctivita infectioasa

Tesuturile de suprafata ale ochiului si anexele oculare sunt colonizate de flora normala constituita din streptococi, stafilococi si specii de corinebacterii. Afectarea sistemului de aparare al gazdei poate duce la infectia clinica. Afectarea florei poate apare in contaminarile externe (lentile de contact, inot) sau extinderea de la localizarile infectiilor adiacente (frecarea ochilor). Principala bariera de aparare impotriva infectiei este stratul epitelial care acopera conjunctiva. Intreruperea acestei bariere poate duce la infectie. Barierele de aparare cuprind:

• mecanismele imune hematologice
• filmul lacrimal cu lizozim si imunoglobuline
• actiunea de spalare a lacrimarii si clipitului.

Cauze si factori de risc

Virusurile sunt o cauza frecventa a conjunctivitei la pacientii de toate virstele. O varietate de virusuri pot fi responsabili de infectia conjunctivei; totusi adenovirusul este de departe cea mai comuna cauza, iar herpes simplex virus cea mai problematica. Mai rar sunt intilnite etiologii virale precum varicela-zoster virus, picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie A24), poxivurus (molluscum contagiosum, vaccinia) si HIV. Rar, conjunctivita poate fi observata in cadrul infectiilor sistemice cu virusul gripal, Epstein-Barr, paramixovirusuri (variola, varsat de vint) sau rubeola.

Conjunctivita virala, desi de obicei benigna si auto-limitanta, tinde sa urmeze un curs mai lung decit conjunctivita bacteriana, cu o durata de 2-4 saptamini. Infectia virala este caracterizata de reactie conjunctivala foliculara acuta si adenopatie preauriculara.

Conjunctivita bacteriana apare cel mai adesea la indivizii sanatosi. Factorii de risc cuprind expunerile frecvente la indivizi infectati, purtarea lentilelor de contact, sinuzitele, imunodeficitul si exunerea la agentii bolilor cu transmitere sexuala la nastere.

Semne si simptome in conjunctivita infectioasa

In tablourile clinice clasice, pacientii acuza lipirea pleoapelor la trezire. Pot descrie prurit si senzatie de arsura sau de corp strain in ochi. Secretiile purulente pot distorsiona vederea, desi acuitatea vizuala este normala. Fotofobia este minima. Membrii familiei cu simptome similare se prezinta cu conjunctivita de cauza infectioasa. O infectie respiratorie recenta este asociata cu o etiologie virala.
Pacientului cu acuze oculare i se va efectua un examen fizic complet oftalmologic, incluzind acuitatea vizuala, testul la fluoresceina, examenul cu lampa cu fanta si tonometria.

Boala bilaterala versus unilaterala

Conjunctivita infectioasa bilaterala este de obicei infectioasa sau alergica. Boala unilaterala sugereaza etiologie toxica, chimica, mecanica sau lacrimala. Presiunea intraoculara, dimensiunea pupilara si raspunsul la lumina sunt toate normale in boala unilaterala, iar fluxul ciliar, testul la fluoresceina si reactia camerei anterioare sunt absente daca nu se asociaza keratita semnificativa.

Conjunctivita bacteriana

Cele mai multe cazuri de conjunctivita bacteriana apar la indivizi de altfel sanatosi. In aceste cazuri este important istoricul medical. La pacientii batrini, virsta poate indica o imunodeficienta si susceptibilitate crescuta la alte tipuri de infectii, concomitente sau recente cum ar fi infectiile respiratorii sau urinare, reprezentind chiar sursa bacteriana. Pacientii activi sexual trebuie consultati de un medic venerolog.
Istoricul medical trebuie sa ia in considerare urmatoarele:

• daca se asociaza purulenta copioasa, injectarea severa si chemozisul este posibila o expunere la gonoree; culturile bacteriene si coloratia Gram trebuie efectuate
• partenerii sexuali trebuie de asemenea tratati
• bolile cu transmitere sexuala sunt probabile cind durata simptomelor este prelungita iar tratamentul esueaza.

Expunerea profesionala poate reprezenta un factor de risc. Medicamentele pot duce la iritatia oculara. Chemozisul poate fi determinat de solutia picaturilor oculare. Agentii chimioterapici sistemici pot determina conjunctivita iritativa.

Pacientii cu conjunctivita bacteriana clasica nu acuza fotofobie. Sensibilitatea la lumina este un simptom al inflamatiei intraoculare, cum se intimpla in irita sau leziunile corneene din keratita virala.
Purtarea lentilelor de contact creste riscul de infectii oculare, incluzind pe cele cu bacterii. Cind este implicata corneea, infectiile tratate incorect pot determina cicatrici corneene si orbirea permanenta.
Este caracterizata de debut acut, durere minima, ocazonal prurit si uneori istoric de expunere. Bolile oculare preexistente (keratita sicca, trichiazis, blefarita cronica) predispun pacientul la conjunctivita bacteriana. Speciile stafilococice si streptococice sunt cei mai frecventi patogeni. Uneori poate apare si adenopatia preauriculara; chemozisul este intilnit frecvent. Secretiile oculare sunt copioase, groase si purulente iar injectarea conjunctivei este moderata sau marcata.
Edemul pleoapelor este prezent, dar este usor in majoritatea cazurilor de conjunctivita bacteriana. Edemul sever in prezenta unor secretii purulente abundente ridica suspiciunea unei infectii cu N. gonorrhoeae.
Acuitatea vizuala este pastrata in conjunctivita bacteriana cind corneea ramine intacta, cu exceptia vederii usor incetosate secundare secretiilor si a filmului lacrimal tulbure.
Pupilele reactioneaza normal in conjunctivita bacteriana. O pupila fixa si un ochi rosu ridica suspiciunea unui glaucom in unghi inchis sau a unei irite cu sinechii posterioare.
Dilatarea si tortuozitatea vaselor principale de singe sugereaza mai degraba o fistula sinus cavernos - artera carotida decit conjunctivita.
In conjunctivita bacteriana necomplicata, examenul cu lampa cu fanta arata o camera anterioara normala, fara afectarea vitrosului.

Conjunctivita bacteriana nu determina complicatii daca nu este afectata corneea. Principalele probleme constituie formarea de membrane si cicatrici, ulcerul corneean cind epiteliul nu este intact si simblefaronul in inflamatia severa. La ochii care au mai suferit interventii chirurgicale poate apare endoftalmita.

Conjunctivita cu Chlamydia

Este caracterizata de debut cronic, durere minima, prurit ocazional si istoric de boala cu transmitere sexuala. Aceasta conditie tinde sa fie cronica cu perioade de exacerbare si remisiune. Adenopatia preauriculara este prezenta uneori, dar chemozisul este rar. Secretiile conjunctivale sunt minime de calitate seropurulenta. Injectarea conjunctivei este moderata.

Conjunctivita virala

Simptomatologia are debut acut sau subacut, durerea este minima. Pruritul este comun, iar o secretie apoasa, clara este tipica etiologiei virale. Ocazional, fotofobia si senzatia de corp strain pot apare, cauzate de obicei de un adenovirus. Se va verifica prezenta adenopatiei preauriculare si a modificarilor foliculare conjunctivale, mai ales pe conjunctiva palpebrala. Daca sunt prezente diagnosticul probabil este keratoconjunctivita epidemica. Herpesul simplex si Chlamydia pot de asemenea determina conjunctivita foliculara cu adenopatie preauriculara. Chemozisul este variabil. Secretiile conjunctivale sunt moderate de calitate seropurulenta. Injectarea conjunctivala este moderata sau marcata.

Pacientii cu conjunctivita adenovirala pot relata un istoric de expunere recenta la un individ cu ochi rosu la domiciliu, scoala sau serviciu sau pot avea istoric recent de infectie respiratorie superioara. Infectia oculara poate fi unilaterala sau bilaterala. Pacientii pot raporta prurit ocular, senzatie de corp strain, lacrimare, roseata, secretii, lipirea pleoapelor dimineata si fotofobie. Manifestarile sistemice sunt rare, cu exceptia cazurilor de febra faringoconjunctivala.
Infectia oculara primara cu herpes virus afecteaza mai ales copiii, dar poate apare si la adultii de toate virstele. Pacientii prezenta de obicei un ochi rosu, care lacrimeaza puternic, iritat. Este prezenta si afectarea pielii pleoapei cu leziuni veziculare multiple.
Infectia cu virusul varicelo-zosterian este caracterizata de o eruptie veziculara generalizata, febra si simptome constitutionale. Infectia oculara este unilaterala si se prezinta cu leziuni mici, papulare care erup de-a lungul marginii pleoapei, acompaniate de conjunctivita foliculara usoara.
Herpes zoster oftalmicus reprezinta reactivarea unei infectii variceloase latente a ganglionului trigeminal. Este caracterizata de un prodrom cu febra, stare de rau, greata, varsaturi si durere severa, cu leziuni cutanate de-a lungul ramului oftalmic al trigemenului. Afectarea conjunctivala cuprinde hiperemia, conjunctivita papilara sau foliculara si secretiile seroase sau mucopurulente.
Conjunctivita hemoragica acuta a fost raportata in epidemii asociate cu doua picornavirusuri majore: enterovirus 70 si Coxsackievirus A24. Afecteaza mai ales copiii si adultii tineri din clasele socioeconomice inferioare. Pacientii acuza debut rapid a secretiilor apoase, senzatie de corp strain, arsura si fotofobie la 24 de ore de la expunere.
Molluscum contagiosum poate produce o conjunctivita foliculara cronica in asociere cu o leziune iritativa a pleoapei. Leziunea este de obicei un nodul mic, ombilicat, stralucitor, situat linga marginea ploeapei. Pot fi prezente leziuni multiple, mai ales la pacientii HIV pozitivi.

Diagnostic

Diagnosticul conjunctivitei bacteriene

Periajul conjunctival si culturile sunt obtinute in cazurile cind antibioterapia nu este eficienta. Studiile imagistice nu joaca un rol semnificativ in diagnosticul conjunctivitei bacteriene, daca nu se suspecteaza o anumita conditie. De exemplu studiile RMN, CT sau Doppler-ul color orbital pot juca un rol intr-o fistula cavernoasa suspectata. CT-ul orbital poate fi indicat pentru a exclude un abces al orbitei sau o pansinuzita, cind conjunctivita este parte a unei celulite orbitale.
Unele proceduri pot rezolva o cauza locala a conjunctivitei sau o conditie pe care o mimeaza. Rezectia genelor prin epilare sau electroliza poate fi indicata in trichiazis. Irigarea ductului nazolacrimal poate fi incercata pentru a vedea daca exista o obstructie care predispune la infectie. Obstructia trebuie suspectata in conjunctivita cronica si intermitenta purulenta. Eversia pleoapei la lampa cu fanta este indicata cind se suspecteaza un corp strain.
Periajul conjunctival:
Poate fi efectuat cu un anestezic topic si folosirea unei spatule din platina. Coloratia Gram este utila pentru a identifica caracteristicele bacteriene. Coloratia Giemsa ajuta la evidentierea corpilor de incluziune intracelulari ai Chlamydia.
Culturile:
Pot fi efectuate pentru agentii virali, chlamidieni si bacterieni. Daca se testeaza gonoreea, trebuie efectuate proceduri specifice pentru a optimiza cimpul. Cultura fungilor este neobisnuita, cu exceptia unui ulcer corneean.

Diagnosticul conjunctivitei virale

In general, diagnosticul conjunctivitei virale se pune doar pe caracteristicele clinice. Semnele de conjunctivita virala acuta cuprind foliculita conjunctivala palpebrala inferioara, noduli limfatici durerosi, palpabili preauricular, secretii apoase, pleoape rosii si edematoase, hemoragiile subconjunctivale punctiforme, keratopatia punctata si formarea de pseudomembrane. Microchisturile intraepiteliale pot fi evidentiate primele, ajutind in diagnostic. Infiltratele corneene subepiteliale se pot dezvolta la 1-2 saptamini dupa debutul conjunctivitei. Infectia cu herpes simplex poate demonstra dendritele corneene clasice.

Identificarea de laborator poate fi scumpa si lua mult timp dar ajuta in unele circumstante.
Cultura si coloratia:
Specimenele trebuie obtinute pentru cultura si coloratie daca inflamatia este severa in infectiile cronice sau recurente, cu reactii conjunctivale atipice si esecul raspunsului la tratament.
Coloratia Giemsa a periajului conjunctival poate ajuta in caracterizarea raspunsului inflamator. Celulele polimorfonucleare sunt prevalente in infectiile bacteriene, in timp ce mononuclearele si limfocitele predomina in viroze.
Izolarea virusului:
Metodele de izolare virala pot ajuta in diagnosticul conjunctivitei foliculare acute, dar nu sunt indicate in conjunctivita cronica. Imunofluorescenta directa prin coloratia anticorpilor monoclonali si testul ELISA sunt rapide si disponibile. Metodele alternative cuprind folosirea imunoperoxidazei, microscopia electronica si reactia de polimerizare in lant. Testele serologice sunt disponibile dar necesita doua seruri la cel putin doua saptamini diferenta, cu aminarea tratamentului.

Tratament

Tratamentul conjunctivitei virale

Terapia simptomatica:
Pacientii trebuie sfatuiti sa foloseasca comprese umede reci si lubrifiantii, cum sunt lacrimile artificiale, pentru confort. Vasoconstrictoarele topice si antihistaminicele trebuie folosite in pruritul sever, dar in general nu sunt indicate deoarece pot determina reaparitia simptomelor, alaturi de toxicitatea locala si hipersensibilitatea.

Antibioterapia topica si steroizii:
Pentru pacientii susceptibili, un astringent topic sau antibiotic poate fi folosit in prevenirea suprainfectiei bacteriene. Steroizii topici pot fi utili in prezenta pseudomembranelor sau cind infiltratele subepiteliale afecteaza vederea, desi infiltratele pot reapare la oprirea steroizilor. Corticosteroizii trebuie folositi cu mare atentie deoarece pot agrava o infectie HIV.
Corticosteroizii pot fi folositi in cazul pseudomembranelor si a diminuari vederii. Acestia au proprietati antiinflamatorii si determina efecte metabolice variate. Pot modifica raspunsul imun al corpului la diversi stimuli. Prednisolonul oftalmic scade inflamatia prin suprimarea migrarii leucocitelor si diminuarea permeabilitatii capilare. Corticosteroizii mai putin potenti (prednisolonul 0,125%, fluorometholonul 0,1%) sunt suficienti pentru a trata infiltratele subepiteliale. Steroizii trebuie intrerupti lent, in decursul a citorva luni de tratament.

Terapiile specifice virale:
Infectia adenovirala:
S-a demonstrat ca betadina la o concentratie de 1:10 este inalt eficienta impotriva adenovirusurilor libere, mai putin eficienta impotriva particulelor intracelulare adenovirale din celulele deja infectate, fara o toxicitate semnificativa pentru celulele sanatoase. De aceea, betadina 0,8% poate reprezenta o optiune in reducerea infectiilor adenovirale la contacti.
Infectia HIV:
Pacientii cu conjunctivita determinata de HIV sunt tratati cu agenti antivirali topici, incluzind solutia si unguentul cu idoxuridina, vidarabina si trifluridina.
Infectia cu virusul varicelei:
Tratamentul bolii oculare variceloase cuprinde aciclovirul oral 600-800 mg, de cinci ori pe zi pentru 10 zile pentru a opri replicarea virala. Corticosteroizii topici nu sunt indicati.
Molluscum contagiosum:
Pentru conjunctivita asociata cu acest virus, boala va persista pina la tratarea leziunii cutanate. Inlaturarea miezului leziunii este suficienta pentru a vindeca infectia. Ocazional, se recomanda excizia chirurgicala.
Conjunctivita acuta hemoragica:
Tratamentul este de sustinere si cuprinde repausul la pat, aplicarea de comprese reci si analgezicele. Antibioticele nu sunt utile daca nu este prezenta suprainfectia bacteriana.

Tratamentul conjunctivitelor bacteriene

Tratamentul de electie este antibioterapia topica. Antibioticele sistemice sunt indicate in infectiile gonoreice si chlamidiene. Interventia chirurgicala este necesara doar in cazul obstructiei ductului nasolacrimal sau a sinuzitei. Solutia oftalmica de betadina 1,25% este o alternativa sigura si viabila la antibioticele topice.

Terapia antibiotica:
Cei mai multi medici prescriu agenti cu spectru larg empiric fara cultura de rutina, in cazurile de conjucntivita moderata.
Cei mai folositi agenti topici de prima linie sunt urmatorii:

• trimetoprim cu polimixina B, gentamicina, tobramicina
• neomicina, ciprofloxacin, ofloxacin, gatifloxacin, eritromicina.

Antibioticele topice pot fi administrate sub forma picaturilor sau a ungventelor. Picaturile au avantajul de a nu interfera cu vederea. Ungventele au avantajul de a prelungi contactul cu suprafata oculara si un efect de netezire.

Infectia chlamidiana si gonococica neonatala:
Infectia cu Chlamydia a nou-nascutilor necesita tratament sistemic al copilului, mamei si contactilor la risc. Nou-nascutul poate fi tratat cu eritromicina orala in forma lichida 50 mg/kg/zi in 4 doze pentru doua saptamini. Adultii trebuie tratati cu doxiciclina 100 mg orala pentru 7 zile.
Infectia gonoreica a nou-nascutului necesita de asemenea tratament sistemic al copilului, mamei si contactilor la risc. Nou-nascutul poate fi tratat cu penicilina G intravenos 100 UI/kg/zi in 4 doze pentru o saptamina. Adultii pot fi tratati cu o singura doza de ceftriaxona intramuscular 125 mg urmata de doxiciclina oral 100 mg zilnic pentru 7 zile.

Profilaxia impotriva oftalmiei neonatorum

Pentru a preveni orbirea regimurile folosite cuprind instilarea solutiei de nitrat de argint 1%, a unguentului cu tetraciclina 1% sau a unguentului cu eritromicina 0,5%.

Preventia conjunctivitei infectioase

Igiena si evitarea contactului apropiat cu persoanele bolnave reprezinta cea mai buna profilaxie. Se va evita folosirea in comun a prosoapelor, picaturilor oculare. Pacientul cu conjunctivita trebuie sa-si spele miinile frecvent si sa evite contaminarea bazinelor publice de inot.