Condromalacia rotuliană (patelară) - condropatia

Condromalacia rotuliană sau condropatia este o afectare a structurii cartilajului din spatele rotulei. Această afecțiune apare mai frecvent la persoanele tinere, fiind legată de activitățile sportive. Poate fi prezentă și la persoanele în vârstă, odată cu degenerarea artritică a genunchiului (gonartroză).

Cartilajul patelar este responsabil pentru glisarea ușoară a rotulei pe o porțiune a femurului, în timpul mișcării. Deteriorarea acestui cartilaj conduce la durere în partea anterioară a genunchiului, senzație de „scrâșnire” și limitarea mișcării, însoțite uneori de tumefierea genunchiului.

Condropatia este suspicionată pe baza prezentării clincie și a istoricului și uneori acest lucru este suficient pentru a realiza un tratament. Totuși, pot fi indicate investigațiile suplimentare, ca radiografia sau rezonanța magnetică nucleară. Pentru a vizualiza în mod direct cartilajul patelar, poate fi realizată o artroscopie, tehnică video minim invazivă.

Tratamentul condromalaciei patelare este în special unul conservator, bazat pe odihnă și medicație antiinflamatoare, urmate de recuperarea funcțională a mișcărilor din articulație. Unele cazuri pot beneficia de pe urma intervenției chirurgicale, pentru a corecta defecte mecanice ce întrețin condromalacia. În funcție de situația clinică, prin tehnici minim invazive se pot: elimina cartilajul distrus, implanta o grefă de cartilaj, realinia genunchiul, relaxa un mușchi prea tensionat, etc. (1, 2)

Anatomia și fiziologia rotulei

Rotula este un os de formă ovoidală, plasat în regiunea anterioară a articulației genunchiului. Este cel mai mare os sesamoid din corpul uman și este înfășurat într-un tendon mare, cu dispoziție verticală. Acesta pornește de la nivelul mușchilor mari ai feței anterioare a coapsei (cvadriceps), se inseră pe rotulă și apoi pe porțiunea superioară a tibiei. Astfel, există de fapt două tendoane ce acționează asupra rotulei: cel al cvadricepsului (superior) și cel patelar (inferior). În plus, stabilizarea laterală a patelei se realizează extern prin inserția mușchiului vast lateral și intern, prin inserția vastului medial. Tensionarea mușchiului cvadriceps cauzează îndreptarea genunchiului, cu tragerea patelei în sus. Aceasta acționează și asupra ligamentului patelar, trăgând tibia în sus (realizând extensia genunchiului).

Porțiunea posterioară a rotulei este acoperită de cartilajul articular, un țesut cu suprafața netedă și alunecoasă, ce ajută articulațiile să gliseze ușor în timpul mișcării. Această regiune se articulează cu femurul, într-o porțiune specială, acoperită și ea de cartilaj, numită șanțul femural. (4)

Cauze și factori de risc

Condromalacia rotuliană se caracterizează prin afectarea cartilajului din spatele patelei, numit și cartilajul hialin sau articular. Acesta poate fi lezat dintr-o multitudine de cauze, fie acute, ca un traumatism major, fie cronice, lente, aditive, cum ar fi „uzarea” genunchiului în anumite sporturi. Totodată, anumite condiții fizico-mecanice în regiunea genunchiului pot favoriza apariția condromalaciei.

Cauzele condromalaciei patelare includ:

• Un traumatism direct al genunchiului - sportiv, în accidente auto, etc.
• „Uzarea” excesivă a genunchiului, la sportivi
• Alinierea defectuoasă a axului genunchiului - de cauză osoasă sau musculară
• Hiperlaxitatea ligamentelor genunchiului
• Osteoartroza genunchiului (gonartroza)
• Înaintarea în vârstă, cu degenerarea fiziologică a cartilajului

Cel mai frecvent, condromalacia patelară (condropatia) apare la o persoană tânără, care practică un sport și are o anomalie la nivelul axului genunchiului. Sporturile ce poartă riscul cel mai mare pentru această afecțiune sunt:

• Fotbal
• Ciclism
• Alergat
• Dans
• Tenis
• Snowboarding
• Canotaj

Modificările biomecanice care pot devia axul normal al genunchiului și cauza fricțiune între rotulă și femur sunt:

• Patela alta (cu poziționare înaltă) sau patela baja (cu poziționare joasă)
• Variațiile anatomice ale axului genunchiului. Acestea sunt diferențe prezențe de la naștere, care se pot exprima prin „unghiul Q”. Acesta reprezintă unghiul format de două drepte care unesc spina iliacă antero-superioară, respectiv tuberculul tibial, cu punctul median al patelei. Când acest unghi este crescut, rotula este tracționată anormal spre exterior, cauzând afectarea cartilajului în această porțiune.
• Variații anatomice ale șantului femural. Atunci când o porțiune (de obicei cea laterală) a șantului femural este mai puțin profundă decât în mod normal, rotula poate aluneca afară din articulație. Disclocația patelei poate rămâne asimptomatică, dar cu timpul cartilajul hialin poate fi distrus.
• Slăbirea unei porțiuni din mușchiul cvadriceps. Cvadricepsul se inseră pe rotulă și îi menține acesteia poziția corectă în timpul extensiei, plasând-o în șanțul femural. Atunci când anumite fibre din cvadriceps sunt slăbite, tensiunea asupra rotulei poate fi inegală, cauzând presiune mai mare pe o porțiune a cartilajului articular. Cu timpul, această presiune crescută între cartilaj și femur duce la erodarea cartilajului.
• Dezechilibru în acțiunea mușchilor ce alcătuiesc cvadricepsul. Cvadricepsul este format din 4 mușchi: dreptul femural, vastul intermediar, vastul lateral și vastul medial. Intrarea în acțiune a celor 2 mușchi situați pe laterale (intern și extern) poate fi defazată, însemnând că o latură a patelei suportă o presiune mai mare decât cealaltă.
• Slăbirea mușchilor șoldului. Articulația genunchiului este indirect afectată de sănătatea articulației șoldului. Slăbirea mușchilor care îndepărtează membrul inferior de șold (abductori), poate determina o devire a axului normal a membrului inferior, afectând genunchiul și în consecință, lezând cartilajul patelar.

În plus, factorii de risc care cresc șansa de a dezvolta condropatia sunt:

• Vârsta - adolescenții și adulții tineri sunt cei mai expuși, deoarece perioadele de creștere a sistemului musculo-scheletic pot cauza dezechilibre musculare temporare.
• Sexul feminin - unghiul Q mai mare și masa musculară mai redusă determină un risc mai mare pentru femei.
• Platfusul - unghiul scăzut al scobiturii piciorului cauzează o distribuție diferită a forțelor în ortostatism, cu creșterea presiunii la nivelul articulației genunchiului.
• Nivel crescut de activitate sportivă - în special în sporturile menționate anterior, care pun presiune mare pe articulația genunchiului.
• Leziuni anterioare la nivelul genunchiului.
• Osteoartrita genunchiului (2, 3, 4)

Semne și simptome

Manifestarea principală în condromalacia rotulei este durerea. Aceasta are drept caracteristici:

• Localizare anterioară - denumită și durere patelo-femurală, este localizată în partea anterioară a genunchiului, sub rotulă sau în porțiunea laterală ori medială a acesteia.
• Mișcarea genunchiului amplifică durerea. Mișcarea zilnică obișnuită, dar mai ales activitățile care cresc presiunea la nivelul genunchiului (alergat, genuflexiune, urcatul și coborâtul scărilor) cauzează o durere intensă.
• Perioadele lungi de menținere a genunchiului flectat (în sala de cinema, în mașină) pot precipita durerea.

Alte simptome pot include:

• Durere vagă, difuză la nivelul articulației genunchiului.
• Senzație de „scrâșnire”a articulației la mișcarea sa.
• Auzirea unor „pocnituri”, cracmente, atunci când genunchiul este flectat.
• Instabilitatea rotulei - senzația de „alunecare” a genunchiului, mai evidentă la coborârea scărilor.
• Înțepenirea parțială a genunchiului - mișcarea cu dificultate a articulației.
• Rareori, poate apărea tumefierea articulației, datorată acumulării de lichid, ca urmare a inflamației. (1, 2, 4)

Diagnostic

Clinic

Nu există constatări clinice patognomonice pentru condromalacia rotulei. Examinarea articulației genunchiului are în vedere etapele obișnuite ale examenului reumatologic - inspecție, palpare și mobilitate.

La inspecție, tumefacția prin acumularea de lichid poate fi evidentă, comparativ cu celălalt genunchi. Poate fi confirmată prin comprimarea burselor și percuția rotulei, când se constată semnul „cubului de gheață”. Durerea poate fi prezentă spontan, cât și la palpare și mobilizare.
Palparea maselor musculare (în special a cvadricepsului) și semnele de mobilizare anormală oferă date despre stabilitatea articulației. Palparea comparativă a cvadricepsului, cu și fără dorsiflexia piciorului, poate identifica o laxitate a vastului medial.
La mobilizarea rotulei, poate fi prezent semnul rindelei și la flexia genunchiului pe coapsă pot fi simțite cracmente. Mobilitatea normală a articulației genunchiului (flexie-extensie) este de 0-135 grade, extensia fiind evaluată după indicele călcâi-fesă (care trebuie să fie egal cu 0). În condromalacia rotulei, mobilitatea poate fi afectată - atât din cauza durerii, cât și mecanic. (4, 5)

Paraclinic

Radiografia
Radiografia simplă este puțin sensibilă la modificările apărute la nivelul cartilajului patelar, în special în stadiul incipient. Totuși, este indicată pentru a evalua axul membrului inferior. Radiografii seriate, cu genunchiul în diferite unghiuri pot fi realizate pentru a urmări mobilitatea rotulei în relație cu șantul femural. În plus, radiografia poate demonstra defecte anatomice, cum ar fi unghiul Q larg, poziționarea înaltă sau joasă a rotulei, dislocarea patelei, care pot constitui cauza condromalaciei.

Deși mai sensibilă în alte afecțiuni, computer-tomografia nu oferă date suplimentare privind integritatea cartilajului patelar.

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
iRMN este o investigație imagistică diferită de tehnicile radiografice, întrucât folosește un câmp magnetic pentru a oferi date structurale despre o anumită regiune. Această tehnică este sensibilă la modificările cartilajului patelar, încă din stadiile incipiente.

Cartilajul patelei se vizualizează cel mai bine în timpul de relaxare T2 sau densiunea protonilor (PD). Pe baza descoperirilor la RMN, condromalacia patelei poate fi încadrată într-unul din gradele se severitate:

• Gradul I: arii focale de hiperintesitate a semnalului, cu contur normal
• Gradul II: balonizare/ fragilizare a cartilajului articular, cu extensie spre suprafață
• Gradul III: pierderea focală din grosimea cartilajului, cu ulcerații focale
• Gradul IV: zone de pierdere a grosimii cartilajului în totalitate, cu modificări reactive ale osului subiacent

Artroscopia
Când există dubii privind diagnosticul sau se plănuiește intervenția chirurgicală, poate fi realizată o artroscopie. Aceasta este o tehnică minim invazivă, în care un tub flexibil cu o cameră video este introdus în articulația genunchiului, permițând vizualizarea directă a modificărilor cartilajului. Această investigație permite și ea încadrarea într-un stadiu de severitate, după un sistem realizat de Outerbridge și modificat pentru a fi în concordanță cu gradele identificate la RMN.

• Gradul I: reducerea densității cartilajului sau edemul acestuia
• Gradul II: fisuri și fragmentare în zonele moi ale cartilajului
• Gradul III: pierderea parțială din grosime a cartilajului, cu aspect de „carne de crab“
• Gradul IV: distrugerea cartilajului, cu expunerea osului subiacent (4, 6, 7)

Tratament

Tratamentul conservator

Tratamentul conservator este dezideratul în condromalacia rotuliană (condropatie). Țelurile sale sunt ameliorarea simptomatologiei, concomitent cu recuperarea funcționalității în articulația genunchiului.

Există o serie de măsuri conservatoare care pot fi luate pe termen scurt, pentru a reduce durerea și inflamația:

• Repausul articular. În perioada acută, intens dureroasă, repausul, pe cât posibil, al articulației genunchiului este indicat pentru a reduce inflamația. Acest lucru înseamnă de obicei oprirea activităților sportive și limitarea activităților zilnice.
• Fixarea rotulei. Această metodă fizică poate ameliora durerea de genunchi, atât în perioada de repaus, cât și ulterior, în timpul reabilitării articulare. Există dispozitive moi pentru genunchi, cu susținere latero-medială, special comercializate în acest scop. Alternativ, patela poate fi fixată de piele utilizând leucoplast, gest care este mai ușor de realizat de către un fizioterapeut sau medic, decât la domiciliu. Aceste metode realizează alinierea corectă a rotulei în axul genunchiului și limitează mobilitatea sa, îmbunătățind și tracțiunea cvadricepsului. Pacienții relatează ameliorarea durerii și îmbunătățirea mobilității din articulația genunchiului.
• Medicația antiinflamatoare, precum ibuprofen, ketoprofen, diclofenac sau etoricoxib, este indicată mai ales atunci când sindromul patelar se datorează suprasolicitării articulare într-un context sportiv. Pentru controlul durerii, când nu este indicat un antiinflamator, pot fi recomandate medicamente antalgice, precum acetaminofenul (paracetamol).
• Împachetarea articulației cu gheață, câte 15 minute odată pe oră (niciodată direct pe piele), pot îmbunătăți simptomatologia.

Odată ce durerea și inflamația se ameliorează, se urmărește recuperarea mobilității în articulație și revenirea la activitățile sportive anterioare. Programul de reabilitare a genunchiului este specific fiecărui pacient, ținând cont de cauzele ce au dus la condromalacie. Poate include:

• Exerciții fizice pentru întărirea musculaturii. Acestea se realizează în funcție de grupa musculară care contribuie la dezechilibrul în mișcarea patelei. Cel mai frecvent, se urmărește tonifierea vastului medial, pentru a tracționa rotula spre interior. Când unghiul Q este mai mare, sunt indicate exercițiile pentru îmbunătățirea musculaturii stabilizatoare a șoldului (gluteus mijlociu). În general, la început sunt realizate exerciţiile în lanţ kinetic deschis (cu mişcarea liberă a extremităţii membrului), care solicită mai puțin articulația, urmând apoi progresia la cele cu lanț kinetic închis (cum ar fi genuflexiunile).
• Exerciții de stretching. Atunci când există o tensiune crescută la nivelul unuia dintre tendoanele ce se inseră pe rotulă, un program specific de stretching poate corecta acest dezechilibru. De obicei, ținta o reprezintă grupele musculare laterale (iliotibialul, vastul lateral).
• Masajul - tehnicile de masaj profund au rol decontracturant, acționând împreună cu exercițiile de stretching pentru a egaliza tensiunea exercitată de mușchii coapsei. În plus, masajul poate ameliora durerea.
• Revenirea la activitățile sportive - se realizează gradat și doar după ce au fost corectate defectele biomecanice și de forță musculară, iar durerea este absentă. Poate fi necesară purtarea unei protecții de genunchi sau fixarea rotulei cu bandă adezivă. Se recomandă reînceperea activității prin sporturi care solicită genunchii mai puțin, cum ar fi înotul sau utilizarea bicicletei staționare. (2, 4, 8)

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală este indicată pacienților la care un defect anatomic al structurilor osoase sau o aliniere patologică a rotulei menține distrucția cartilajului. Totodată, unele tehnici pot fi folosite pentru a ameliora simptomatologia. Tipul de tratament chirurgical recomandat depinde de factorii biomecanici ce contribuie la patologia specifică fiecărui pacient. Multe proceduri pot fi realizate minim invaziv, prin artroscopie, dar cele de amploare pot implica o intervenție clasică (deschisă).

Intervențiile mai frecvent indicate în cazurile de condromalacie a rotulei includ:

• Debridarea artroscopică a zonelor de cartilaj lezate (procedeu numit și „shaving”) - curățirea suprafeței condrale și netezirea acesteia pot îmbunătăți mobilitatea și simptomatologia dureroasă.
• Miotomii de relaxare - detensionarea tendoanelor laterale ale genunchiului, prin secționarea unor fibre musculo-fibroase. Această tehnică urmărește alinierea corectă a patelei în axul genunchiului, prin alunecarea corectă în șantul femural medial.
• Tensionarea ligamentelor - când relaxarea ligamentelor externe nu este suficientă pentru a alinia rotula, ligamentele inserate în partea internă a rotulei pot fi tensionate.
• Reatașarea tendonului patelar. Modificarea punctului de inserție a ligamentului patelar pe osul tibial schimbă axul de mișcare a patelei. Această intervenție se realizează prin excizia vârfului ligamentului, împreună porțiunea de os de care este atașat și fixarea acestora, cu șuruburi, într-o nouă locație pe tibie.
• Rar, atunci când au fost epuizate opțiunile terapeutice, se poate apela la extragerea rotulei.

După intervenția chirurgicală, se instaurează programe specializate de fiziokinetoterapie, pentru a recupera mobilitatea și a reeduca articulația genunchiului. (1, 4)

Concluzii

• Chiar odată cu îmbătrânirea, persistența durerii de genunchi nu este normală și necesită prezentarea la medic.
• Condromalacia rotulei este o cauză foarte frecventă a durerii anterioare de genunchi și apare în special la tineri.
• Diagnosticul de certitudine al condromalaciei patelare se realizează prin RMN sau artroscopie.
• Există numeroase afecțiuni și anomalii structurale care pot întreține distrugerea cartilajului patelar.
• Tratamentul condromalaciei de rotulă este conservator și/sau chirurgical, în funcție de situația biomecanică și contextul clinic specific fiecărui pacient în parte. (2)