Colon iritabil

Colonul iritabil este un sindrom clinic caracterizat prin apariția unor tulburări gastro-intestinale, fără existența vreunei afectări structurale sau funcționale de organ, cu un tablou clinic reprezentat de tulburări ale tranzitului intestinal (diaree alternând cu constipație), dureri abdominale colicative și eliminarea de mucus pe cale rectală.

În funcție de manifestările clinice apărute în cadrul acestei afecțiuni, pot fi descrise trei forme de colon iritabil:

• colonul spastic, forma cronicizată de colon iritabil, caracterizat prin dureri abdominale și constipație;
• colonul iritabil apărut pe fondul unor tulburări emoționale, caracterizat prin diaree cronică, lipsit de dureri abdominale;
• colon iritabil caracterizat prin sindrom diareic alternând cu episoade de constipație.

Cu toate că această afecțiune este lipsită de severitate deoarece nu prezintă afectare structurală organică, cu agravare progresivă și evoluție spre un deznodământ nefavorabil, din punct de vedere medico-social colonul iritabil este o afecțiune stresantă și chinuitoare, care de cele mai multe ori ocupă timpul și împiedică desfășurarea activităților profesionale.

Din punct de vedere al factorului declanșator, putem vorbi despre colon iritabil primitiv, care apare pe fond genetic, emoțional sau din cauza comportamentului alimentar, fără existența vreunei patologii intestinale declanșatoare și colon iritabil secundar unor afecțiuni intestinale precum bolile inflamatorii intestinale etc. [1], [2], [4]

Epidemiologie

Colonul iritabil este cea mai frecvent întâlnită afecțiune gastro-intestinală în clinica medicală. Este prezentă la aproximativ 10-30% dintre persoanele sănătoase și reprezintă o cauză importantă de perturbare a activității profesionale.

Incidența maximă a acestei afecțiuni este cuprinsă între vârstele de 20 și 40 de ani. După împlinirea vârstei de 50 de ani, incidența acestei afecțiuni este într-o continuă scădere astfel că, apariția unui caz clinic de colon iritabil în rândul unei persoane de 60 de ani să devină excepțională.

Colonul iritabil este mult mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților decât al femeilor, raportul de afectare dintre cele două sexe fiind de 2 la 1. [2], [3], [9]

Cauze și factori de risc

Dintre factorii etiologici care stau la baza declanșării sindromului de colon iritabil amintim:

• ereditatea;
• existența unor alergii alimentare;
• bolile inflamatorii intestinale (precum dizenteria, gastroenteritele infecțioase);
• afecțiunile anale (precum fisurile sau fistulele anale, hemoroizii);
• apariția unor deficite enzimatice (precum deficitul de lactază);
• apariția unor tulburări hormonale (precum acțiunea hormonilor secretați la nivel intestinal - colecistokinină, motilină - asupra motilității intestinului gros);
• tulburările metabolice precum malabsorbția acizilor biliari;
• alimentația dezordonată, mese neregulate, abuzul de alimente bogate în grăsimi și sărace în fibre vegetale;
• abuzul de alcool sau de tutun;
• stil de viață dezordonat: suprasolicitare fizică sau psihică, fără respectarea timpului de odihnă, sedentarismul;
• factorul psihic: stresul, stări conflictuale în familie sau la locul de muncă, suprasolicitare intelectuală, problemele profesionale, concurența existentă la locul de muncă, emoțiile
• afecțiunile psihice: depresia, anxietatea, isteria, psihoza obsesiv-compulsivă. [1], [2], [6], [9]

Patogenie

Principalul mecanism care duce la apariția colonului iritabil este apariția unei tulburări la nivelul aparatului neuro-muscular aflat în componența intestinului gros. Aceasta duce la perturbarea funcției motorii și secretorii intestinale și la apariția durerilor abdominale colicative.

În forma de colon iritabil însoțit de diaree apare scăderea motilității intestinale și accelerarea propulsiei conținutului intestinal care, în absența contracțiilor intestinale segmentare, este transportat spre eliminare.

În colonul iritabil se produce creșterea motilității intestinale care determină accentuarea mișcărilor intestinale și creșterea presiunii în regiunea intestinală cuprinsă între cele două segmente de intestin contractate. Prin creșterea presiunii la nivel intestinal se produce accentuarea haustrației și încetinirea propulsiei conținutului intestinal spre eliminare cu apariția constipației. Exagerarea destinderii peretelui intestinal determină apariția durerilor abdominale de tip colicativ. În urma creșterii presiunii intraluminale are loc la nivel intestinal hipersecreția de mucus bogat în mucopolizaharide (substanțe aflate în interiorul organismului uman, alcătuite din proteine și polizaharide, care intră în structura țesutului catilaginos). Astfel se explică eliminarea de mucus pe cale rectală. [1], [2], [9]

Semne și simptome

Cele mai importante manifestări clinice care apar în cadrul sindromului de colon iritabil sunt următoarele:

Durerile abdominale colicative

Sunt întâlnite în colonul spastic și prezintă caracter migrator și colicativ. Pot fi localizate la nivelul colonului, mai ales în regiunea sigmoidiană, la nivelul cecului, la nivelul ambelor flexuri colonice sau, mai rar, la nivelul fosei iliace drepte sau a hipogastrului. Uneori sunt percepute ca dureri abdominale difuze, fără o localizare anume. Durerea localizată la nivelul flexurilor colonice prezintă iradiere la nivelul hemitoracelui și al brațului stâng sau în spate. Durerea localizată la nivelul flexurii colonice stângi, prin iradere în regiunea precordială, a umărului și a brațului stâng, este asemănătoare durerii cardiace, apărute în cadrul anginei pectorale. Durerea poate fi descrisă de bolnavi ca o senzație de greutate, de apăsare, de presiune, de arsură sau de plenitudine. Alteori bolnavii pot acuza apariția unor dureri abdominale cu caracter colicativ. Durerea apare, în general, dimineața la trezirea din somn sau după alimentație și dispare după defecație, la eliminarea gazelor intestinale sau în timpul efectuării activităților casnice sau profesionale. Durerile nu apar noaptea sau în condiții de relaxare psiho-intelectuală (în timpul vacanțelor etc.).

Tulburările de tranzit intestinal (diareea, constipația sau alternanța constipație-diaree)
În sindromul de colon iritabil însoțit de constipație pot apărea colici abdominale, meteorism, scaune de consistență dură, subțire, asemănătoare unui creion sau unor excremente de oaie. Din cauza defecației dureroase, bolnavii utilizează deseori medicamente laxative sau clisme.
Diareea apărută în cadrul sindromului de colon iritabil prezintă consistență apoasă, apare de obicei dimineața la trezire sau după alimentație și poate fi însoțită de dureri abdominale. Bolnavul prezintă necesitate imperioasă de defecație. Scaunele prezintă caracter exploziv. Pe parcursul actului de defecație, mai întâi scaunele prezintă consistență păstoasă iar mai apoi devin lichide. În anumite cazuri poate fi prezentă mucoreea (materii fecale amestecate cu mucus).

Sindrom dispeptic:

• grețuri;
• vărsături;
• tulburări de deglutiție;
• lipsa poftei de mâncare;
• pirozis;
• flatulență;
• eructații;
• borborisme.

Manifestări clinice din partea sistemului nervos:

• iritabilitate;
• cefalee;
• migrene;
• depresie;
• insomnie;
• diferite fobii.

Manifestări neurovegetative:

• bradicardie sau tahicardie;
• palpitații;
• transpirații;
• fatigabilitate;
• disurie;
• prurit vulvar sau anal.

La examinarea clinică a bolnavului, la palpare, medicul poate decela prezența unui abdomen meteorizat, în special la nivelul flexurilor colonice, durere pe toată suprafața colonului sau doar în anumite zone și segmente de colon (în mod special la nivelul colonului sigmoid) de consistență crescută, dureroasă. [1], [5], [9], [14], [15]

Diagnostic

Diagnosticul de colon iritabil se pune în urma efectuării anamnezei complete, a examinării clinice a bolnavului și a investigațiilor paraclinice (examen radiologic, coprocultura, rectoscopia, colonoscopia etc.).

Diagnosticul diferențial al sindromului de colon iritabil trebuie realizat cu:

• carcinomul colonului;
• adenomul vilos;
• polipii colonici;
• dolicocolonul;
• diverticulita;
• diverticulii colonului;
• apendicita cronică;
• boala Crohn;
• colita ulceroasă;
• pancreatita;
• anumite hepatopatii;
• porfiria hepatică;
• ulcerul gastro-duodenal;
• afecțiunile căilor biliare;
• parazitoze digestive;
• anexita;
• prostatita cronică;
• tumorile abdominale;
• carcinoidul intestinal;
• alergiile alimentare;
• deficitul de lactază;
• carcinomul medular tiroidian;
• hipertiroidia oligo-simptomatică;
• sindromul Zollinger-Ellison;
• sindromul Verner-Morrison;
• angina pectorală;
• infarctul miocardic acut. [7], [10], [11], [16]

Investigații paraclinice

Examenul radiologic poate indica modificări intestinale diferite, în funcție de forma de colon iritabil prezentă:

• În sindromul de colon iritabil însoțit de constipație, la examinarea radiologică apare aspectul de hipertonie a musculaturii intestinale, cu scăderea în dimensiuni a calibrului intestinal, segmentar sau total, cu haustrații frecvente, accentuate. Pătrunderea substanței baritate la nivelul segmentelor intestinale hipertone poate determina apariția durerii. Aspectul colonului este asemănător unui colier cu perle sau poate prezenta mici formațiuni rotunde, asemănătoare alunelor sau nucilor. Spasmele intestinale pot împiedica pătrunderea substanței baritate în profunzime.
• În sindromul de colon iritabil însoțit de diaree apare îngustarea calibrului intestinului gros, haustrațiile sunt inegale în dimensiuni, localizate superficial la nivelul colonului ascendent. În timpul evacuării colonul prezintă aspect penat sau reticulat, asemănător colonului sănătos.
  

Irigografia cu dublu contrast poate indica prezența hipertoniei la nivelul colonului ascendent distal și a colonului descendent proximal, destinderea colonului descendent și prezența haustrațiilor frecvente și adânci.

Investigații efectuate pentru excluderea altor patologii caracterizate printr-un tablou clinic asemănător sindromului de colon iritabil:

• ecografia abdominală este utilă pentru depistarea formațiunilor tumorale abdominale, a splenomegaliei sau a hepatomegaliei;
• fibrosigmoidoscopia este o investigație necesară pentru excluderea afecțiunilor inflamatorii intestinale;
• clisma baritată și colonoscopia sunt indicate pentru excluderea formațiunilor tumorale de natură benignă sau malignă localizate la nivelul intestinului gros;
• biopsia de intestin gros este recomandată pentru excluderea suspiciunii de colită limfocitară și a colagenozelor;
• gastroscopia și endoscopia sunt două investigații utile pentru depistarea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroasă);
• testul Adler este o investigație care permite identificarea hemoragiilor digestive oculte, indicând astfel prezența afecțiunilor gastrointestinale hemoragice (precum ulcerul gastric, ulcerul duodenal, polipi intestinali, diverticuli colonici, hernia hiatală etc.);
• hemoleucograma poate indica prezența anemiei, prin scăderea numărului de globule roșii și a hemoglobinei, care apare în cazul hemoragiilor oculte;
• examinarea biochimică a sângelui poate indica prezența sindromului inflamator (prin creșterea markerilor specifici inflamației - VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) în cazul existenței unei boli inflamatorii; prezența sindromului citolitic (caracterizat prin creșterea valorilor transaminazelor -TGO, TGP) și a sindromului colestatic (caracterizat prin creșterea bilirubinei totale și directe, creșterea transaminazelor, creșterea enzimelor de colestază, prelungirea timpului de protrombină, deficit de vitamină K) în cazul prezenței unor afecțiuni hepatice, prezența sindromului de retenție azotată (creșterea valorilor ureei, creatininei și a acidului uric) în cazul apariției unor afecțiuni renale;
• determinarea hormonilor tiroidieni (T3-triiodotironina, T4-tiroxina) este utilă pentru excluderea unor afecțiuni tiroidiene;
• efectuarea testului de încărcare cu lactoză este indicată pentru excluderea intoleranței la lactoză. [1], [7], [9], [10], [16]

Tratament

În cadrul sindromului de colon iritabil nu există un tratament etiologic, de corectare a factorului declanșator, ci doar tratament simptomatic, de ameliorare a manifestărilor clinice și de îmbunătățire a calității vieții bolnavului.

Regim igieno-dietetic
Bolnavului cu sindrom de colon iritabil i se recomandă schimbarea stilului de viață: renunțarea la orele de muncă în plus față de programul stabilit, respectarea orelor de somn, renunțarea la locurile de muncă suprasolicitante sau stresante, rezolvarea stărilor conflictuale, adoptarea unui regim alimentar regulat, bogat în fibre vegetale (tărâțe de grâu, semințe de in, metilceluloză, policarbofil), este contraindicat consumul produselor lactate, a băuturilor bogate în fructoză și a medicamentelor care prezintă sorbitol în compoziție, este contraindicat consumul excesiv de leguminoase, se recomandă renunțarea la fumat și la consumul de alcool, este contraindicat abuzul de cafeină, se încurajează efectuarea exercițiilor fizice (alergat, gimnastică, înot etc. ) și evitarea laxativelor.
Este necesară explicarea bolnavului a relației strânse care există între starea sa psiho-emoțională și tulburările intestinale.

Tratament simptomatic se administrează în funcție de manifestările clinice ale bolnavului:

• Durerile abdominale colicative pot fi ameliorate prin administrarea medicamentelor anticolinergice (Scobutil, Fobena, Diciclomină, Cimetropiuml), prokinetice (Metoclopramid, Cisaprid, Domperidon).
• Meteorismul poate fi combătut prin administrarea unor medicamente gastro-intestinale care acționează prin dezintegrarea bulelor de gaz prezente la nivel intestinal (Espumisan), tinctură de Belladona sau prin administrarea unor medicamente cu acțiune de dezinfectant intestinal (Mexofarm, Saprosan).
• Ameliorarea constipației se poate realiza prin abordarea unui regim alimentar bogat în fibre alimentare (substanțe celulozice) și administrarea preparatelor care favorizează tranzitul intestinal: substanțe hidrofile (Normacol, semințe de in), substanțe mucilaginoase, Magnezia Usta, Polietilen glicol 3350, Lubiproston (Amitiza), hidroxid de magneziu, sirop de lactuloză, Metilceluloză.
• Bolnavilor cu diaree li se recomandă excluderea din alimentație a laptelui, a sucurilor de fructe și a dulciurilor concentrate. După alimentare este necesară adoptarea unei stări de repaus. Dintre medicamentele administrate în cazul sindromului de colon iritabil însoțit de diaree amintim Loperamida, Atropina asociată Difenoxilatului, Colestiramina, Alosetron, sărurile de aluminiu (fosfat, silicat) și a carbonatului de calciu. Pentru restabilirea florei intestinale este necesară administrarea unor preparate medicamentoase pe bază de bacilus subtilis (Bactisubtil) sau lactobacili (Ribolac, Omniflora). De asemenea, este utilă administrarea unor dezinfectante intestinale precum Saprosan, Talazol.
• În cazul bolnavilor depresivi se administrează medicamente antidepresive ciclice (Amitriptilina).
• Alte medicamente utilizate în cadrul sindromului de colon iritabil: blocanți ai canalelor de calciu, antagoniști ai receptorilor serotoninergici, hormoni de eliberare a gonadotrofinei, agoniști kappa opioizi, agoniști de somatostatină. [8], [9], [12], [13], [17], [18], [19], [20]

Evoluție și prognostic

Sindromul de colon iritabil prezintă o evoluție cronică, cu perioade de acalmie alternând cu episoade de boală clinic manifestă.

Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că, în urma administrării tratamentului corespunzător aproximativ 30% dintre persoanele cu colon iritabil sunt vindecate complet, cu dispariția manifestărilor clinice, aproximativ 20% dintre bolnavi prezintă o ameliorare marcantă a tabloului clinic, fără a mai fi nevoie de administrarea vreunui medicament, iar ceilalți bolnavi (aproximativ 50%) se obișnuiesc cu această afecțiune.

Prognosticul sindromului de colon iritabil este în general bun, această afecțiune nefiind amenințătoare de viață. În cazul bolnavilor cu afecțiuni psihice, prognosticul este mai rezervat, dar evoluția bolii intestinale poate fi ameliorată prin administrarea tratamentului specific afecțiunii psihice.   [1], [2], [9]